dibujo5En la ablación cardíaca, se usa una forma de energía para inactivar una sección pequeña de tejido dañado. Esto acaba con las arritmias originadas en el lugar problemático.

RESUMEN

Se describe un nuevo método para el tratamiento curativo de arritmias cardíacas (ablación por radiofrecuencia), que emplea técnicas invasivas no quirúrgicas mediante catéteres intracardíacos que permiten aplicar descargas de corriente de radiofrecuencia. Este método presenta mayor efectividad y menor riesgo que el uso crónico de fármacos antiarrítmicos.

INDICACIONES ABSOLUTAS

  1. taquicardias supraventriculares por reentrada nodal o por vía accesoria con repercusión hemodinámica, reiteradas e invalidantes;
  2. algunos tipos de taquicardias auriculares y ventriculares. Puede ser opcional cuando las crisis son poco frecuentes y bien toleradas pero por razones médicas o por decisión personal el paciente decide no tomar medicación. También se incluye en este grupo el síndrome de Wolff-Parkinson-White en pacientes con profesiones de alto riesgo como deportistas y conductores de vehículos públicos. La ablación por radiofrecuencia no está indicada en el síndrome de Wolff-Parkinson-White asintomático. El procedimiento es útil en casos de fibrilación auricular o flutter auricular con frecuencia ventricular elevada no controlable farmacológicamente.

INTRODUCCIÓN

El tratamiento de las arritmias cardíacas incluye diversas opciones terapéuticas: fármacos antiarrítmicos, marcapasos/cardiodesfibriladores, cirugía y últimamente ablación por radiofrecuencia. Los fármacos antiarrítmicos son costosos, muchas veces poco eficaces, suelen tener efectos colaterales y riesgo de proarritmia. Los pacientes pueden presentar ansiedad, miedo y angustia ante la posibilidad de recidivas. Los episodios de taquicardia requieren consulta urgente y el tratamiento farmacológico intravenoso, no siempre acertado, puede significar otro riesgo agregado. Los cardiodefíbriladores y los marcapasos antitaquicardia, si bien pueden salvar la vida, requieren en general el uso concomitante de fármacos antiarrítmicos porque no impiden la aparición de arritmias reiteradas. La cirugía es muy eficaz para el tratamiento de varias arritmias, pero exige un procedimiento quirúrgico a corazón abierto, la recuperación posoperatoria es lenta y el costo es elevado. Se tiende a reservarlo por tanto para los casos en que la ablación por radiofrecuencia fracasa. El espectro terapéutico del tratamiento de las arritmias cardíacas ha revolucionado en la última década por la introducción de las técnicas de ablación por radiofrecuencia de la estructura arritmogénica, utilizando primero descargas de corriente continua y luego energía de radiofrecuencia. Desde los primeros procedimientos de ablación mediante radiofrecuencia realizados en 1985 la técnica se ha desarrollado vertiginosamente hasta convertirse en el procedimiento de elección para el tratamiento de varias taquicardias supraventriculares sintomáticas y de las taquicardias ventriculares idiopáticas. A diferencia de los fármacos y los marcapasos antitaquicardia se trata de un tratamiento curativo definitivo.

Método (cuadro 1)
Para realizar los procedimientos de ablación por catéter (sea por corriente continua o por radiofrecuencia), se colocan catéteres por vía percutánea y por el método de Seldinger, con abordajes venosos para los catéteres que se
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sitúan en cavidades derechas, y arteriales para los catéteres que se colocan en ventrículo izquierdo. La aurícula izquierda en general se aborda indirectamente por el ca- teterismo del seno coronario. El número de catéteres a utilizar varía según la finalidad del procedimiento. Los catéteres están provistos de electrodos que permiten registrar la actividad eléctrica intracavitaria de pequeñas áreas miocárdicas, estimular las cavidades cardíacas, y liberar por el catéter destinado a la ablación, las diferen- tes formas de energía que se están usando. Las posibilidades de terminar con éxito una ablación por catéter se relacionan con la identificación del mecanismo de producción de la arritmia y poder topografíarlo con la mayor exactitud. La metodología que se usa para esto es la de rutina en procedimientos electrofisiológicos. Las dos formas de ablación de uso más frecuente en la clínica son: la que utiliza corriente continua (similar a la liberada por un cardiodesfibrilador) y la que utiliza energía de radiofrecuencia. La ablación se realiza en el momento actual con corriente de radiofrecuencia aplicada como una onda sinusoidal continua no modulada de alrededor de 3.50 KHz
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entre el electrodo distal de un catéter de ablación y un electrodo grande colocado en la piel del tórax. El flujo de corriente radial entre el electrodo de ablación y el tejido cardíaco sobre el que este apoya genera calor y desecación tisular con formación de una éscara blanda bien circunscrita de alrededor de 1 cm de diámetro. La lesión miocárdica generada tiene como fin destruir el sustrato anatómico de la arritmia o frenar la respuesta ventricular en caso en que aquello no fuese posible. La utilización de la radiofrecuencia como fuente de energía para la ablación por catéter presenta claras ventajas con respecto al uso de corriente continua empleado anteriormente: produce lesiones más localizadas, no genera barotrauma (a diferencia de la ablación con corriente continua) lo que conlleva un menor riesgo de rotura cardíaca y no requiere anestesia general.

Indicaciones

  1. Tratamiento curativo de las arritmias supraventriculares W) (figura 1) Tratamiento de la taquicardia nodal aurícula ventricular (AV) reentrante (TNAVR) La TNAVR depende de un circuito de reentrada intra/perinodal cuya anatomía exacta aún está en discusión. El hecho crítico es la disociación funcional y probablemente también anatómica del sistema de conducción AV. Se describe una vía rápida o beta de localización mk anterosuperior, y una vía lenta o alfa de topografía posteroinferior. Durante la variedad común de la TNAVR la conducción anterógrada (A-V) se realiza por la vía lenta y la conducción retrógrada (ventrículo-auricular) (V-A) ocurre por la vía rápida. Se han descrito técnicas para la ablación tanto de la vía rápida como de la vía lenta. Actualmente se prefiere la ablación de la vía lenta siempre que sea posible dado el menor riesgo de bloqueo AV completo. Para la realización de la ablación se usa como referencia el triángulo de Koch (figura 2) limitado por el tendón de Todaro, el orificio del seno coronario y la posición de registro del potencial del His. La vía lenta se topografía en general en la parte posteroinferior de este triángulo. La realización de la ablación va precedida de un estudio electrofisiológico destinado a confirmar el mecanismo de la arritmia desencadenándola por aplicación de extraestímulos auriculares, lo que se puede facilitar con la administración de isoproterenol. La ablación se efectúa en general en ritmo sinusal. El criterio de éxito es la no inducibilidad de la taquicardia previamente inducible. Los resultados son excelentes, alcanzándose éxito terapéutico en más del 90 por ciento de los casos.
    Tratamiento de las vías accesorias.
    Las taquicardias supraventriculares asociadas a vías accesorias son muy frecuentes. El tratamiento de las vías accesorias con arritmias sintomáticas es una de las indicaciones principales de la ablación con radiofrecuencia por catéter. De acuerdo a su capacidad de conducción se han clasificado las vías accesorias en: 1) manifiestas, 2) intermitentes, 3) inaparentes, y 4) ocultas. Las vías accesorias pueden tener distintas topografías, como se ilustra en las figuras adjuntas (figuras 3 y 4). Las arritmias vinculadas a la existencia de una vía accesoria, en orden descendente de frecuencia, son: 1) taquicardia ortodrómica, 2) fibrilación auricular con conducción anterógrada por la vía accesoria, y 3) en forma mucho menos frecuente la taquicardia antidrómica y la que involucra más de una vía accesoria. La ablación con catéter por radiofrecuencia va precedida de un estudio electrofisiológico que evalúa la responsabilidad de la vía accesoria como productora de taquicardia y su localización. Se define el mecanismo de la taquicardia y se obtiene una orientación inicial de la localización de la vía. Esta localización regional de la vía accesoria está basada en el examen del patrón de onda delta en el electrocardiograma en pacientes con preexcitación manifiesta, y en el mapeo del seno coronario y del anillo tricuspídeo para identificar el sitio de activación ventricular más precoz durante el ritmo sinusal o marcapaso auricular, así como el sitio de activación auricular más precoz durante la taquicardia ortodrómica o el marcapaso ventricular. Con este método se puede establecer si la vía se loca- liza en la pared libre del ventrículo izquierdo, en la región posteroseptal, en la pared libre del ventrículo derecho, en la región anteroseptal, o en la región septal intermedia (figura 3). Después de la localización preliminar de la vía se realiza un mapeo preciso de la zona utilizando el caté- ter de ablación colocándolo contra el anillo mitral o tricuspídeo. Las vías izquierdas se abordan desde el lado ventricu- lar del anillo mitral pasando el catéter de ablación en forma retrógrada desde un acceso arterial femoral. En algunos centros se realiza un abordaje auricular transeptal opcional.
    Las vías derechas se abordan colocando el catéter de ablación contra el anillo tricuspídeo vía vena cava inferior.
    Por último, la ablación de las vías posteroseptales requiere la colocación del catéter en la vecindad del ostium del seno coronario.
    Las vías accesorias capaces de conducción anterógrada son localizadas primariamente en ritmo sinusal o bajo marcapaseo auricular. Los sitios blanco para la ablación se identifican por la existencia de actividad eléctrica continua AV, actividad ventricular precoz con relación al comienzo de la onda delta, o cuando es posible mediante el registro del potencial de vía accesoria.
    Las vías accesorias ocultas se mapean durante la taqui- cardia ortodrómica inducida o bajo marcapaseo ventricu- lar. Los sitios adecuados para la ablación se identifican por la existencia de actividad eléctrica VA continua, actividad auricular precoz en relación a la actividad auricular registrada en el seno coronario (vías izquierdas o posteroseptales) o durante el mapeo preliminar del anillo tricuspídeo (vías derechas o septales intermedias), y me-
    diante el registro eventual del potencial de vía accesoria.
    Una vez que la vía fue localizada se aplica una corriente de radiofrecuencia de 30 a 40 W durante 20 a 60 segundos con lo que en general se logra la eliminación de la vía. Esto se corrobora mediante estudio electrofisiológico al cabo de 20 a 30 minutos para verificar la no inducibilidad de la taquicardia. Los resultados son excelentes, eliminándose la vía accesoria en más de 90 por ciento de los casos. Hay 3 a 9 por ciento de recurrencias que requieren una segunda ablación.
    Tratamiento de las taquicardias auriculares Estas arritmias incluyen la reentrada sinoauricular y las taquicardias auriculares propiamente dichas cuyo mecanismo puede ser variado (reentrada, automatismo anormal o actividad gatillada). La forma clínica puede corresponder a una taquicardia paroxística o a una taquicardia incesante (que son las que se asocian con taquimiopatía). El sustrato arritmogénico involucra una zona anatómica extensa. En todos los casos el éxito del procedimiento implica topografiar con exactitud la zona productora de la arritmia, lo que no siempre es posible. Por tanto, los resultados de la ablación por radiofiecuencia no son tan buenos por el momento como los obtenidos con otras arritmias. En caso de fracasos terapéuticos se puede re currir a la ablación del nodo AV para controlar la frecuencia ventricular como se describe más adelante. Existen centros en los que se realiza la ablación de sectores de la aurícula derecha baja como procedimiento curativo del flutter auricular.
    . Tratamiento de taquicardias ventriculares La ablación por radiofrecuencia ha sido empleada con éxito en el tratamiento de ciertos tipos de taquicardias ventriculares. Es de gran importancia localizar el sitio de origen de la taquicardia, lo que en general implica: 1) análisis del electrocardiograma de superficie (morfología del QRS, eje eléctrico, progresión de onda R en precordiales), 2) mapeo de activación durante la taquicardia ventricular, y 3) “pacemapping”: reproducción de la morfología de la taquicardia durante la estimulación intracardíaca en sitios determinados. Los candidatos ideales para este tipo de tratamiento son los pacientes que padecen taquicardias del tracto de salida del ventrículo derecho, taquicardia idiopática de ventrículo izquierdo y taquicardia ventricular por reentrada de rama. Los sitios blancos para la ablación en estos casos son el tracto de salida del ventrículo derecho, el septum medio e inferior del ventrículo izquierdo, y la rama derecha del haz de His, respectivamente. El porcen- taje de éxitos en estos casos supera 80 por ciento. Está descrito también el uso de la ablación por radiofrecuencia para el tratamiento de la taquicardia ventricular asociada a cardiopatía isquémica con resultados exitosos en más de 50 por ciento.
  2. Tratamiento paliativo de control de la frecuencia ventricular Consiste en la ablación del nodo AV con producción de un bloqueo AV completo e implante de un marcapaso definitivo. Ciertas taquiarritmias supraventriculares tales como la fibrilación auricular, el flutter auricular y las ta- quicardias auriculares pueden condicionar frecuencias ventriculares rápidas e incontrolables con fármacos. Más allá de los síntomas molestos, se ha descrito el deterioro de la función sistólica ventricular con aparición de una verdadera miocardiopatía dilatada secundaria a la taquicardia (taquimiopatía) que puede regresar si se logra descender la frecuencia ventricular. En estos casos, así como en la fibrilación auricular recurrente, hay acuerdo en la necesidad de la ablación del nodo AV mediante radiofrecuencia. El electrodo de ablación se coloca con este fin en la topografía que presenta el registro hisiano de mayor amplitud. Se administra aquí la descarga de radiofrecuencia.

Complicaciones
Se acepta en general que la ablación con catéter utilizando energía de radiofrecuencia es un procedimiento seguro. El estudio MERFS (Estudio Multicéntrico Europeo sobre Complicaciones de la Radiofrecuencia) presentado ante el XIV Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología incluyó 2.211 pacientes. La mortalidad reportada fue de 0,l por ciento y la morbilidad de 5 por ciento. Las complicaciones graves ocurrieron en 3.3 por ciento de los casos. Entre las complicaciones cabe mencionar: espasmo coronario, infarto de miocardio, taponamiento cardíaco, bloqueo AV completo, daño al aparato valvular, lesión a las arterias ilíacas y femorales, hematoma inguinal, embolia pulmonar o sistémica, neumotórax o dolor torácico. Es de destacar que estas complicaciones se vinculan sobre todo con la técnica del cateterismo más que con la aplicación de corriente de radiofrecuencia.

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