Abordaje del paciente con dolor

Clip_67El dolor torácico agudo es un reto difícil para los médicos y el porcentaje de pacientes que acuden a urgencias con dolor torácico e ingresan posteriormente en el hospital está aumentando. La mortalidad a corto plazo es el doble en los pacientes con un infarto agudo de miocardio (IAM) que reciben de forma equivocada el alta del servicio de urgencias en comparación con la tasa previsible si hubieran sido hospitalizados.

Causas de dolor torácico agudo

Isquemia o infarto de miocardio

Causa grave más frecuente de dolor torácico agudo —> isquemia o el infarto de miocardio.
La isquemia miocárdica aparece por lo general en el contexto de aterosclerosis coronaria, pero también puede reflejar componentes dinámicos de resistencia vascular coronaria. Puede existir un espasmo coronario en arterias coronarias normales o, en pacientes con coronariopatía, cerca de placas atersocleróticas y en arteriolas coronarias de menor calibre. Otras causas menos frecuentes de deterioro del flujo sanguíneo coronario son los síndromes que alteran los orificios de las arterias coronarias o las propias arterias, como la aortitis sifilítica, enfermedades del colágeno vascular, disección aórtica, puentes miocárdicos o anomalías congénitas de las arterias coronarias. info26
El dolor torácico isquémico también puede estar provocado por cualquier enfermedad que produzca oclusión de una arteria coronaria, como la trombosis originada en la zona de rotura de un aplaca aterosclerótica. Otras causas posibles son los émbolos en las arterias coronarias como en los pacientes con endocarditis infecciosa o no infecciosa o un coágulo en la aurícula izquierda o el ventrículo izquierdo.
La isquemia miocárdica puede deberse a problemas que producen un desequilibrio entre la presión de perfusión en el interior de las arterias coronarias y la demanda miocárdica de oxígeno, como estenosis aórtica, insuficiencia aórtica o miocardiopatía hipertrófica. El aumento de la frecuencia cardíaca puede empeorar la isquemia en estos pacientes porque, aunque aumenta la demanda de oxígeno, la perfusión miocárdica disminuye debido a una reducción de la proporción de tiempo que el corazón está en diástole, lo que reduce el tiempo disponible para la perfusión coronaria. Otras circunstancias clínicas pueden empeorar el suministro de oxígeno o aumentar la demanda de oxígeno, aunque por lo general producen isquemia miocárdica y dolor torácico sólo cuando se acompañan de aterosclerosis coronaria. Estas circunstancias comprenden anemia, septicemia y tirotoxicosis.
La manifestación clásica de la isquemia es la angina, que por lo general se describe como presión u opresión torácica intensa, sensación de “quemazón” o dificultad para respirar. A menudo se asocia a irradiación hacia el hombro izquierdo, cuello o brazo. De forma característica, aumenta de intensidad en pocos minutos. El dolor puede comenzar al hacer ejercicio o por estrés psicológico, pero los síndromes coronarios agudos surgen con más frecuencia sin factores precipitantes obvios.
Las descripciones “atípicas” del dolor torácico reducen la probabilidad de que los síntomas estén causados por isquemia o lesión miocárdica.

Dolores no característicos de isquemia miocárdica:
Dolor pleurítico (es decir, dolor agudo o lancinante provocado por los movimientos respiratorios o la tos).
Localización principal o única en la zona media o región abdominal inferior.
Dolor localizado a punta de dedo, especialmente sobre la punta ventricular izquierda (VI).
Dolor que se reproduce mediante movimiento o palpación de la pared torácica o los brazos.
Dolor constante que persiste durante muchas horas.
Episodios muy breves de dolor que duran varios segundos o menos.
Dolor que se irradia a las extremidades inferiores.
No obstante, los resultados en poblaciones amplias de pacientes con dolor torácico agudo indican que aquellos con síntomas atípicos presentan síndromes coronarios agudos con la frecuencia suficiente para que no exista ningún factor único que permita descartar el diagnósticos de cardiopatía isquémica aguda.

Enfermedad pericárdica
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La superficie visceral del pericardio y la mayor parte de la superficie parietal son insensibles al dolor. Por tanto, las causas no infecciosas de pericarditis (como la uremia) no producen por lo general dolor o si existe es leve. Por otro lado, la pericarditis infecciosa afecta casi siempre a la pleura pulmonar adyacente, por lo que se presenta de forma característica un dolor pleurítico con la respiración, tos y cambios posturales. La deglución produce dolor por la proximidad del esófago a la región posterior del corazón. El dolor por pericarditis infecciosa se localiza con frecuencia en los hombros y el cuello porque la zona central del diafragma recibe su inervación sensitiva del nervio frénico. La afectación de una zona más lateral del diafragma puede ocasionar síntomas en la zona superior del abdomen y la espalda, lo que genera confusión con una pancreatitis o colecistitis. La pericarditis produce en ocasiones un dolor subesternal continuo e intenso similar al del infarto agudo de miocardio.

Vasculopatías

La disección aórtica aguda se acompaña por lo general del inicio súbito de un dolor lancinante e insoportable, cuya localización refleja la localización y la progresión de la disección. Las disecciones de la aorta ascendente tienden a producir dolor en la línea media anterior del tórax y la disección de la aorta descendente posterior causa dolor en la zona posterior del tórax. Las disecciones aórticas tienen lugar por lo general en presencia de factores de riesgo como hipertensión, embarazo, aterosclerosis y otros problemas que provocan una degeneración de la capa media de la aorta, como el síndrome de Marfan y el de Ehlers-Danlos.
La embolia pulmonar puede ser asintomática, pero produce con frecuencia el comienzo súbito de disnea y dolor torácico pleurítico. La embolia pulmonar masiva suele causar dolor subesternal intenso y persistente, que se cree debido a distensión de la arteria pulmonar. Los émbolos de menor tamaño que producen infarto pulmonar pueden provocar dolor torácico pleurítico lateral. La embolia pulmonar con repercusión hemodinámica puede causar hipotensión, síncope y signos de insuficiencia cardíaca derecha.
La hipertensión pulmonar puede causar dolor torácico similar a la angina, presumiblemente por hipertrofia e isquemia del corazón derecho.

Pulmonares

Los trastornos pulmonares que causan dolor torácico producen por lo general disnea y síntomas pleuríticos, cuya localización refleja la ubicación del problema pulmonar. La traqueobronquitis suele asociarse a sensación de ardor o quemazón en la línea media, mientras que la neumonía puede causar dolor sobre el pulmón afectado. El dolor de un neumotórax es de inicio repentino y suele acompañarse de disnea. Clip_68Trastornos pulmonares causantes de dolor torácico de tipo pleural: a) Neumotórax. b) Derrame pleural. c) Neumonía.

DigestivosClip_69Clip_70

La irritación del esófago por reflujo ácido puede producir una sensación de ardor que empeora con el consumo de alcohol, AAS y ciertos alimentos. Los síntomas empeoran con frecuencia en decúbito y mejoran al sentarse erguido y con tratamiento antiácido. El espasmo esofágico puede producir una molestia torácica opresiva similar a la angina. En pacientes con vómitos prolonagados son probables los desgarros esofágicos de tipo Mallory-Weiss.
El dolor torácico debido a enfermedad ulcerosa péptica aparece por lo general 60 a 90 minutos después de las comidas y mejora de forma característica con antiácidos. Este dolor tiene habitualmente una localización epigástrica, pero puede irradiarse al tórax y los hombros.
La colecistitis produce un abanico amplio de síndromes dolorosos, aunque por lo general produce dolor abdominal en el hipocondrio derecho. No obstante, también es frecuente el dolor torácico y en la espalda debido a colecistitis. El dolor se describe a menudo como cólico. La pancreatitis ocasiona característicamente un dolor epigástrico, fijo, continuo e intenso que puede irradiarse a la espalda. Este dolor mejora poco con el tratamiento antiácido.

Osteomusculares y otras causasClip_71
El dolor torácico puede estar causado por trastornos osteomusculares de la pared torácica, como costocondritis , o por alteraciones que afectan a los nervios de la pared torácica, como enfermedad discal cervical o herpes zóster. Los síndromes osteomusculares que producen dolor torácico se desencadenan a menudo mediante la presión directa sobre la zona afectada o al mover el cuello del paciente. El dolor puede ser fugaz o un dolor sordo que dura horas.
El síndrome de angustia es una causa principal de dolor torácico en los pacientes que acuden al servicio de urgencias. Los síntomas consisten habitualmente en presión torácica, acompañada a menudo de dificultad para respirar y ansiedad y duran por lo general 30 minutos o más.

Evaluación clínica

Al evaluar a pacientes con dolor torácico agudo, se deben tener en cuenta una serie de aspectos relacionados con el pronóstico y el tratamiento inmediato. Existen cuestiones de alta prioridad, incluso antes de conseguir un diagnóstico definitivo, como:

  • Estabilidad clínica: ¿necesita el paciente un tratamiento inmediato por colapso circulatorio o insuficiencia respiratoria?
  • Pronóstico inmediato: ¿se encuentra el paciente clínicamente estable en este momento?, ¿cúal es el riesgo de que el paciente presente un problema potencialmente mortal, como un síndrome coronario agudo, embolia pulmonar o disección aórtica?
  • Seguridad de las opciones de clasificación: Si el riesgo de enfermedad potencialmente mortal es bajo, ¿es seguro darle el alta para control ambulatorio o deberían hacerse otras pruebas o someterse a observación para ajustar el tratamiento?

Estratificación del riesgo inicial (editar)

Anamnesis

Exploración física


Electrocardiograma

Ayudas de decisión

Tratamiento inmediato

Asignaremos a los pacientes a cuatro categorías: diagnóstico extracardíaco, angina estable crónica, SCA probable y SCA definitivo. En este algoritmo, los pacientes con elevación del ST son tratados de inmediato con terapia de reperfusión. En los pacientes con SCA y cambios en el segmento ST o la onda T, dolor continuo, marcadores cardíacos positivos o trastornos hemodinámicos se recomienda el ingreso hospitalario para tratamiento de la isquemia aguda. En el SCA probable o definitivo que no presente electrocardiogramas diagnósticos y cuyos marcadores cardíacos séricos iniciales son normales se recomienda la observación en una unidad de dolor torácico o similar de cuidados no intensivos.

Referencias

Lee TH, Cannon CP. Abordaje del paciente con dolor torácico. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO y Braunwald E, coordinadores. Tratado de Cardiología. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 1129-39.

2009

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