Angina inestable e infarto de miocardio sin elevación del ST

Cada año son hospitalizados 1,7 millones de pacientes en USA debido a síndrome coronario agudo. De ellos, sólo la cuarta parte muestra infarto de miocardio (IM) asociado a elevación electrocardiográfica del segmento ST; las otras tres cuartas partes sufren angina inestable o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (AI/IMSEST). El IM con elevación del segmento ST se debe con mayor frecuencia a la oclusión trombótica total y aguda de una arteria coronaria, (la clave de su tratamiento es la reperfusión urgente); sin embargo, el complejo AI/IMEST se suele asociar a obstrucción coronaria importante pero sin oclusión total de la arteria responsable del cuadro. Entre los pacientes con AI/IMSEST, el 40%-60% muestra evidencia de necrosis miocárdica con elevación de la concentración de troponina.

Definición y clasificación (editar)

Fisiopatología (editar)

Cuadro clínico

El cuadro clínico de los pacientes que sufren AI/IMSEST es distinto del de los pacientes con IMCEST. Las mujeres muestran más a menudo angina inestable y constituyen el 30%-45% de los pacientes con angina inestable, en comparación con el 25%-30% de los pacientes con IMSEST y en comparación también con el 20% de los pacientes con IMCEST. En comparación con estos últimos, los pacientes con angina inestable también muestran tasas mayores de antecedentes de IM, angina, revascularización coronaria y enfermedad vascular extracardíaca. Así, aproximadamente el 80% de los pacientes con AI/IMSEST tiene antecedentes de enfermedad cardiovascular y la mayor parte muestra factores de riesgo coronario.

Estratificación del riesgo (editar)

Tratamiento médio

Objetivos del tratamiento

Los objetivos del tratamiento del AI/IMSEST son estabilizar y “pasivizar” la lesión coronaria aguda, tratar la isquemia residual y prevenir a largo plazo. El tratamiento antitrombótico (p. ej., AAS, clopidogrel, HNF o HBPM, e inhibidores de GP IIb/IIIa) previene una nueva trombosis y facilita la fibrinólisis endógena al disolver el trombo y disminuir el grado de estenosis coronaria. El tratamiento antitrombótico a largo plazo reduce complicaciones futuras y previene la progresión hacia una oclusión completa de la arteria coronaria. Los tratamientos antiisquémicos (p ej., bloqueantes beta, nitratos y antagonistas del calcio) se usan principalmente para reducir la demanda miocárdica de oxígeno, aunque, junto con los IECAs, también previenen la rotura de la placa. La revascularización coronaria en el tratamiento de estenosis arteriales importantes, impide la progresión del trombo y la isquemia recurrente. Tras la estabilización del episodio agudo es necesaria la reversión de los numerosos factores lo originaron (hipercolesteremia, HTA y consumo de cigarrillos), todo lo cual contribuye a la estabilización de la placa cargada de colesterol y a la curación del endotelio.

Medidas generales

Los pacientes con AI/IMSEST deben ser hospitalizados en una cama de monitorización. La monitorización ECG continua (es decir, la telemetría) permite detectar las arritmias cardíacas.

Nitratos (editar)

Betabloqueantes (editar)

Antagonistas del calcio (editar)

Inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (editar)

Tratamiento hipolipemiante (editar)

TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO (editar)

AAS
CLOPIDOGREL Y TICLOPIDINA
HEPARINA
INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA
ANTICOAGULACIÓN ORAL
INHIBIDORES DE LA GLUCOPROTEÍNA IIb/IIa

Estrategias terapéuticas invasoras frente a estrategias terapéuticas conservadoras (editar)

Resumen: indicaciones de estrategias terapéuticas invasora y conservadora

Se recomienda claramente una estrategia invasora temprana en el riesgo alto con AI/IMSEST asociado a modificaciones del segmento ST, positividad de la troponina (ya en la hospitalización o a lo largo de las 24 horas siguientes) o ambas. Además, otros indicadores de riesgo alto como la isquemia recurrente y los signos de IC congestiva son a su vez factores indicativos de la idoneidad de la estrategia invasora temprana. El abordaje terapéutico invasor temprano parece estar justificado en el shock cardiógeno, según los resultados obtenidos en los estudios sobre pacientes con IM agudo. Además, la estrategia invasor atemprana tamnbién está indicada en el AI/IMSEST durante los 6 primeros meses desde una ICP, así como en los antecedentes de IDAC.
CRITERIOS ACTUALES
Los criterios actuales respecto a los métodos intervencionistas cardíacos varían en las distintas regiones del mundo, aunque el tratamiento del AI/IMSEST está cambiando hacia un abordaje de carácter más invasor en todo el mundo. El 62% de los AI/IMSEST es intervenido mediante cateterismo cardíaco durante la hospitalización, el 37% es intervenido mediante ICP y el 11% mediante cirugía de derivación coronaria. Los métodos cardíacos se aplican con mayor frecuencia en los pacientes de riesgo bajo, no en los de riesgo alto tal y como recomiendan los protocolos.

Resumen: tratamiento agudo de la angina inestable y del infarto de miocardio sin elevacción del ST

La evaluación de los pacientes con AI/IMSEST comienza con la anamnesis, el ECG y las determinaciones de los biomarcadores cardíacos para determinar 1) la probabilidad de enfermedad arterial coronaria y 2) el riesgo de fallecimiento o de complicaciones cardíacas recurrentes que presenta el paciente. Los pacientes con una probabilidad baja de haber sufrido AI/IMSEST deben evaluarse mediante una “vía diagnóstica” con determinaciones seriadas del ECG y los biomarcadores cardíacos, así como con una prueba de esfuerzo temprana para evaluar la enfermedad arterial coronaria. Esta evaluación se puede llevar a cabo a menudo en la unidad de observación de pacientes con dolor torácico en el servicio de urgencia. En la anamnesis fuertemente indicativa de AI/IMSEST, cuando el riesgo es bajo debe tratarse (antitrombóticos) con AAS, clopidogrel, heparina o HBPM, bloqueantes beta y nitratos. En los pacientes de riesgo bajo es adecuada una estrategia temprana de carácter conservador, aunque es igualmente útil desde el punto de vista clínico una estrategia invasora. En el riesgo alto (P. ej., los que presentan troponina positiva, modificaciones del segmento ST y puntuación de riesgo TIMI >3) se debe añadir la inhibición GP IIb/IIIa a los medicamentos ya señalados y, en estos casos, es preferible una estrategia invasora temprana.

Angina de Prinzmetal (angina variante)

Referencias

Cannon CP, Braunwald E. Angina inestble e infato de miocardio sin elevación del ST. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO y Braunwald E, coordinadores. Tratado de Cardiología. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 1243-73.

2009

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