Arteriopatías periféricas

Clip_82Clip_83En general, la expresión arteriopatía periférica (AP) alude a la aterosclerosis que obstruye el riesgo sanguíneo dirigido a las extremidades superiores o inferiores. El término vasculopatía periférica es menos específico debido a que abarca un grupo de enfermedades que afectan a los vasos sanguíneos, no sólo la AP, sino también vasculitis, vasoespasmos, trombosis venosa, insuficiencia venosa y procesos linfáticos.
La correlación entre la AP y el riesgo de sufrir episodios cardiovasculares graves es elevado, ya que suele asociarse a aterosclerosis coronaria y cerebral. Además, sus síntomas, entre ellos la claudicación intermitente, ponen en cuestión la calidad de vida y la independencia de muchos pacientes. A diferencia de las dolencias que afectan a las arterias coronarias, normalmente se subestima el diagnóstico y tratamiento de las AP.

Epidemiología

La prevalencia de AP oscila entre el 4,6% y el 29%. Se detecta en más del 20% a partir de los 75 años y un 27% más entre los varones que entre las mujeres. Tan sólo un tercio o la mitad de las AP presentan síntomas de claudicación. La prevalencia y la incidencia de la claudicación crecen con la edad y son superiores en los varones que en las mujeres.
En cuanto a la isquemia crítica de las extremidades, se calcula en 400 a 450 por millón de habitantes al año. En el caso de la amputación varía de 112 a 250 por millón y año.

Contribución de los factores de riesgo

Los factores de riesgo modificables asociados a la aterosclerosis coronaria también contribuyen a la aterosclerosis de la circulación periférica. El tabaquismo, la diabetes mellitus, la dislipemia, la HTA y la hiperhomocisteinemia acentúan el riesgo de AP. El riesgo de contraer una AP es del doble al quíntuple entre los fumadores (del 84% al 90% de los pacientes con claudicación son fumadores en activo o exfumadores). La progresión de la enfermedad a la isquemia crítica de las extremidades y la pérdida del miembro es más probable en los pacientes que siguen fumando que en los que lo dejan. El tabaco incrementa el riesgo de sufrir una AP incluso más que el de una enfermedad coronaria. Los pacientes con diabetes mellitus suelen tener una AP extensa y grave y una mayor propensión a la calcificación vascular. La afectación de las arterias femoral y poplítea es parecida a la del resto de las personas, pero la enfermedad distal en las arterias tibial y peronea se da con mayor frecuencia. El riesgo de contraer una AP aumenta del doble al cuádruple en la diabetes mellitus. Entre las personas con una AP, los dibéticos tienen más probabilidades de sufrir una amputación que el resto.
Las alteraciones del metabolismo lipídico también están asociadas a una mayor prevalencia de AP. Las elevaciones del colesterol total o LDL incrementan el riesgo de AP y claudicación intermitente. Las concentraciones elevadas de triglicéridos confieren un riesgo doble de sufrir una AP, con una asociación entre los valores más altos y el peligro más acusado de isquemia crítica de la extremidad.
El riesgo de AP y claudicación intermitente se agrava progresivamente con el número de circunstancias participantes. La probabilidad de claudicación en un varón de 70 años cuyo único factor de riesgo es el tabaco en comparación con los no fumadores es del 2,5% frente al 0,8% en un plazo de 4 años. En un varón fumador de la misma edad que también sea hipertenso, hipercolesterolémico y diabético, el riesgo asciende hasta el 24% a los 4 años. Unas observaciones semejantes pueden aplicarse a las mujeres.

Biopatología (editar)

Fisiopatología de la isquemia de las extremidades (editar)

Cuadro clínico

Síntomas

Los síntomas cardinales de la AP son la claudicación intermitente y el dolor en reposo. La claudicación intermitente se caracteriza por dolor, sensación de cansancio u otras molestias en el grupo muscular afectado con el ejercicio, especialmente al caminar y se resuelven con el reposo.
Ante una posible claudicación intermitente hay que descartar otras causas de dolor de esfuerzo no vascular. La radiculopatía lumbosacra (consecuencia de una artropatía degenerativa), las estenosis vertebrales y las hernias de disco pueden originar dolor en las nalgas, la cadera, el muslo, la pantorrilla o el pie al andar, muchas veces después de recorrer distancias muy cortas, o incluso en bepedestación. Las alteraciones de la columna lumbosacra y las AP afectan de forma predominante a los ancianos, de ahí que puedan coexistir en la misma persona.
El dolor en reposo surge en la isquemia crítica de las extremidades cuyo riesgo sanguíneo no satisfaga suficientemente las necesidades metabólicas del tejido en reposo. Lo típico es que los pacientes señalen una sensación de dolor o parestesias en el pie o los dedos de la extremidad afectada. Este malestar empeora con la elevación de la pierna y mejora al bajarla, como cabría esperar por los efectos respectivos de la gravedad sobre la presión de perfusión. Para aliviar estas molestias, los pacientes pueden sentarse en el borde de la cama y balancear las piernas. Los que tienen una neuropatía isquémica o diabética experimentan un dolor escaso o nulo pese a la presencia de una isquemia grave.
La isquemia crítica de las extremidades y los dedos puede derivar de una oclusión arterial diferente a las de la aterosclerosis (vasculitis, como la tromboangeitis obliterante, trastornos del tejido conjuntivo como el LES y la esclerodermia, vasoespasmo, embolia ateromatosa y oclusión arterial aguda originada por una trombosis o embolia). La artritis gotosa aguda, los traumatismos y las neuropatías sensitivas como las ocasionadas por la diabetes mellitus, las radiculopatías lumbosacras y la distrofia simpática refleja pueden generar dolor en el pie. Las úlceras de la pierna también se dan en los pacientes con una insuficiencia venosa y neuropatías sensitivas, sobre todo las relacionadas con la diabetes. Estas úlceras se distinguen con facilidad de las arteriales. La úlcera venosa suele situarse cerca del maléolo medial y posee un borde irregular y una base de color rosa con tejido de granulación. Además, suscita un dolor más leve que las arteriales. Las úlceras neurotróficas surgen en los lugares de presión o con traumatismos, normalmente en la planta del pie. Se trata de úlceras profundas, con frecuencia infectadas y en general indoloras debido a la falta de sensibilidad.

Exploración física

Las exploraciones vasculares minuciosas abarcan la palapación de pulsos y la auscultación de soplos en las arterias accesibles.

Exploración (editar)

Medición segmentaria de la rpesión e índices tobillo-braquiales
Índice tobillo-braquial
Prueba de esfuerzo en cinta sin fin
Ecografía dúplex
Angiografía por resonancia magnética
Angiografía por tomografía computarizada
Angiografía de contraste

Pronóstico (editar)

Tratamiento

OBJETIVOS:
Reducción de la morbilidad y la mortalidad cardiovasculares, mejora de la calidad de vida al disminuir los síntomas de claudicación , eliminar el dolor en reposo y conservar la viabilidad del miembro. Por tanto, las consideraciones terapéuticas abarcan la modificación de los factores de riesgo a través de medidas encaminadas a cambiar el estilo de vida, así como los tratamientos farmacológicos para atenuar el peligro de sufrir episodios cardiovasculares adversos, como el infarto de miocardio, el ACV y la muerte. Los síntomas de claudicación pueden mejorar con la farmacoterapia o la rehabilitación con ejercicio, mientras que el tratamiento óptimo de la isquemia crítica de las extremidades suele incluir intervenciones endovasculares o la reconstrucción quirúrgica para mejorar el riesgo sanguíneo y mantener la viabilidad del miembro.

Modificación de los factores de riesgo

Los tratamientos hipolipemiantes disminuyen el riesgo de episodios cardiovasculares adversos en los pacientes con una enferemedad arterial coronaria (descenso del 24% al 34% en el riesgo de infarto de miocardio sin consecuencias letales o de muerte por una enfermedad arterial coronaria. Se debe conseguir un colesterol LDL de 100 mg/dl como máximo.

Abandono del tabaco

El tabaquismo incrementa el riesgo de aterosclerosis y sus secuelas clínicas. La interrupción del tabaco también atenúa el riesgo de una isquemia crítica de las extremidades.

Tratamiento de la diabetes
materi8materi9
El tratamiento radical de la diabetes reduce el riesgo de fenómenos microangiopáticos como la nefropatía y la retinopatía. El tratamiento intensivo con insulina, en comparación con el empleo de los cuidados acostumbrados, se traduce en un descenso del 42% de los episodios cardiovasculares, favoreciendo la detención de la aterosclerosis.

Control de la presión arterial

El tratamiento antiHTA reduce el riesgo de ACV, enfermedad arterial coronaria y muerte vascular. El control de la presión arterial hasta unos niveles próximos a 128/75 mm Hg reduce considerablemente los episodios cardiovasculares en los pacientes con AP en comparación con una intervención de control moderada. Pero los betabloqueantes tienen efectos adversos sobre el flujo sanguíneo periférico y los síntomas de claudicación o la isquemia crítica de las extremidades. Los betabloqueantes agravan la claudicación en algunos estudios pero no en otros; sin embargo, reducen el riesgo de infarto de miocardio y de muerte ante la presencia de una enfermedad arterial coronaria, un problema que afecta a muchas personas con AP. Por tanto, si están indicados desde el punto de vista clínico para otros procesos, estos fármacos no se deberían suspender en la AP.
Los IECAs disminuyen los episodios cardiovascuilares en los pacientes con aterosclerosis.

Tratamiento antiagregante

Reducen los episodios cardiovasculares adversos en los pacientes con aterosclerosis. Comparando el clopidogrel con AAS, hay un 8,7% del riesgo relativo de sufrir un infarto de miocardio, un ACV isquémico o una muerte por causas vasculares en el grupo tratado con clopidogrel.
El tratamiento antiagregante también impide la oclusión de la circulación periférica después de llevar a cabo procedimientos de revascularización. Ticlopidina mejora la permeabilidad a largo plazo de los injertos de derivación periféricos de la vena safena; mejora la claudicación o reduce la necesidad de recurrir a una operación vascular reconstructiva.

Farmacoterapia (editar)

Los vasodilatadores no son eficaces en la claudicación intermitente.

Rehabilitación con ejercicio

Los programas de rehabilitación con ejercicio mejoran los síntomas de claudicación en los pacientes con AP. El mayor beneficio se obtiene cuando las sesiones duran un mínimo de 30 minutos, se siguen al menos tres veces por semana durante 6 meses y la actividad consiste en caminar.

Angioplastia transluminal percutáena y endoprótesis vasculares (editar)

Vasculitis (editar)

Tromboangeitis obliterante

Arteritis de Takayasu y arteritis de células gigantes (editar)

Isquemia aguda de las extremidades

Ateroembolia

Referencias

Creager MA, Libby P. Arteriopatías periféricas. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO y Braunwald E, coordinadores. Tratado de Cardiología. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 1437-61.

2009

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *

*