Artralgias y artritis

El dolor y la pérdida de función, son la principales causas de consulta reumatológica. El diagnóstico correcto depende del estudio de las características del dolor y de un examen físico acabado.
El dolor es un síntoma complejo, difícil de definir, poco objetivable y cuyas características e intensidad están influidas por aspectos culturales y emocionales. Las principales variables a analizar son su localización, tiempo de evolución, forma de comienzo, intensidad, variación diurna y nocturna, relación con eventual traumatismo o actividad específica, aparición en reposo, la presencia de signos inflamatorios y la repercusión fucional que ha tenido en la vida diaria del paciente.
El término algia implica la presencia de dolor y el sufijo itis se utiliza cuando existe inflamación agregada. Artralgia es el dolor articular sin evidencias inflamatorias y, artritis, se refiere al dolor articular acompañado de inflamación, ya sea relatada por el paciente o comprobada en el examen físico. Si la zona comprometida por el dolor no corresponde a uuna articulación, se la describe de acuerdo al área afectada. Por ejemplo, mialgia se refiere al dolor muscular, miositis es dolor más inflamción, polialgias son dolores difusos o no bien definidos en su localización.
El dolor puede ser:

  • agudo, si tiene menos de seis semanas de evolución o, crónico, si lleva más de ese lapso.
  • Leve, moderado o severo, de acuerdo a la intensidad con que el paciente lo percibe.
  • En cuanto a su forma de inicio, puede aparecer súbitamente, sin causa aparente, o bien, ser desencadenado por un esfuerzo, ejercicio o traumatismo. Otras veces, el inicio es paulatino, lentamente progresivo, sin factores agravantes reconocibles.
  • Es esencial conocer la influencia de determinadas posturas o actividades en la intensidad del dolor, con hincapié en su relación con el reposo, y si éste la alivia o emperoa. El dolor nocturno o de reposo es característico de enfermedades inflamatorias o neoplásicas, por lo que es de especial importancia.
  • La irradiación del dolor debe ser claramente caracterizada, ya que la irradiación dermatómica, que correpsonde al trayecto de un nervio, es sugerente de compresión o daño radicular y se acompaña de otros trastornos neurológicos como, hipostesias, disestesias, hiporreflexia y eventualmente pérdida de fuerzas o paresias. En cambio, el tipo de irradiación esclerotómica, es más difusa, no sigue el recorrido de una raíz nerviosa determinada, no tiene elementos radiculares asociados y su origen es inespecífico, pudiendo ser visceral o de zonas del aparato locomotor que no comprometen un nervio específico.
  • La repercusión que tienen los movimientos sobre el dolor es relevante, ya que si la movilidad de la zona afectada es normal y no se encuentran puntos dolorosos locales, el origen puede provenir de una zona o estructura ajena al aparato locomotor y ser referido a él. Ejemplos de esta situación lo representan el infarto de miocardio que, a veces, se manifiesta con dolor en el hombro y brazo izquierdo, o un cólico biliar que provoca dolor en el hombro derecho.

En el dolor provocado por una artritis aguda, tanto los movimientos activos (que el paciente realiza) como los pasivos (ejecutados con ayuda del examinador), se limitan. En cambio, en el dolor que proviene de bursas y tendones adyacentes a la articulación, la movilidad activa suele estar limitada, pero la movilidad pasiva se mantiene relativamente indemne y, a la palpación, se encuentran puntos dolorosos (“gatillo”), que corresponden a la ubicación anatómica de estas estructuras.
La presencia de inflamación (caracterizada pro dolor, eritema, aumento de volumen, calor local e impotencia funcional) es otro elemento esencial de objetivar con la mayor exactitud poosible, ya que acompaña a diversos cuadros agudos y crónicos. Entre los cuadros agudos, se destacan infecciones que requieren diagnóstico y tratamiento precoces, artropatías por cristales, enfermedades autoinmunes y otras. En cambio, los procesos degenerativos crónicos se caracterizan por un dolor en general de menor intensidad, con signos inflamatorios más bien discretos y poco destacados.
Precisado el origen del dolor, intensidad, irradiación, relación diurna/nocturna, la presencia de inflamación y su relación con la movilidad, se analiza su curso evolutico en cuanto al número de articulaciones doloridas.
Las artropatías, a su vez, pueden afectar a una sola articulacion (monoartritis), más de una y menos de cinco (oligoartritis), más de cinco (poliartritis). Éstas, a su vez, pueden ser agudas si tienen menos de seis semanas de evolución, o crónicas. En estos enlaces se muestran las causas principales de monoartritis y de poliartritis.
La poliartritis puede ser de comienzo brusco, afectando varias articulaciones simultáneamente, adquirir un carácter aditivo, en el que una articulación afectada se suma a otra, o ser migratoria, en que la inflamación pasa de una articulación a otra, dejando indemne a la que se había inflamado inicialmente. También, se deben describir los grupos articulares más comprometidos: si son articulaciones grandes o pequeñas, proximales (hombros, caderas) o distales (pies y manos), si el compromiso es simétrico o asimétrico (por ejemplo, si la artritis afecta las mismas articulaciones de ambas manos o si es preferiblemente unilateral) y, finalmente, debe ser investigada la asociación del cuadro a dolor y/o limitación de la columan (cervical, dorsal o lumbar) y su repercusión en la movilidad del esqueleto axial. Clásicamente, la artritis reumatoidea se describe como una poliartritis simétrica que compromete grandes y pequeñas articulaciones en forma aditiva. La enfermedad reumática es un ejemplo de poliartritis migratoria, que afecta grandes articulaciones. En la espondilitis anquilosante (y en general todas las pelviespondilopatías), lo más destacado es el dolor y rigidez progresiva de columna, habitulamente dorso-lumbar con irradiación atípica, comprometiendo también la cara anterior del tórax y las articulaciones periféricas particularmente de las extremidades inferiores, como los tendones y fascias de los pies.

Referencias:
Guzmán L. Artralgias y artritis. En: Goic A, Chamorro G y Reyes H. Semiología médica. 3ª ed. Santiago de Chile: Mediterráneo; 2010. p. 135-40.

I Certamen de Fotografía sobre Enfermedades Reumáticas
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