Aspergilosis

Micosis causadas por hongos filamentosos del género Aspergillus. Pueden presentar localización superficial (aspergilosis cutánea), frecuente en ciertos casos de enfermedad sistémica grave y en quemados. Otras formas superficiales son las que afectan a las uñas y el CAE (otomicosis aspergilar). La localización más importante, por frecuencia y gravedad, corresponde a la aspergilosis sistémica, profunda o invasiva, en la que el pulmón es el órgano afectado con mayor frecuencia. Existen unos 200 taxones reconocidos para el género Aspergillus, de los que unas 20 especies son potencialmente patógenas humanas. Las principales son A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. terreus, A. glaucus, A. versicolor y A. nidulans.

Diagnóstico microbiológico

El diagnóstico microbiológico de las aspergilosis presenta ciertas dificultades de interpretación, pues aunque está basado, fundamentalmente, en la observación del agente en las muestras clínicas y en el aislamiento en diferentes medios de cultivo, cuenta con el inconveniente de que Aspergillus spp. puede ser un contaminante ambiental o estar presente en las vías respiratorias sin producir patología. Recientemente la incorporación de técnicas que detectan ciertos marcadores (antígenos de la pared) y especialmente la correlación del conjunto de resultados microbilógicos obtenidos junto con las características de los pacientes implicados (neutropénicos, inmunodeprimidos «oncológicos», etc.) permite realizar una excelente aproximación diagnóstica, especialmente en los casos más graves, de aspergilosis invasiva.
EXAMEN DIRECTO
La observación de filamentos fúngicos y ausencia de blastosporas en muestras respiratorias de calidad, aunque no resulta específica de Aspergillus spp., puede orientar hacia un diagnóstico de aspergilosis, especialmente en pacientes neutropénicos. En cuanto a las muestras, resultan muy indicadas el lavado bronquial, lavado broncoalveolar y cepillado bronquial y en menor medida, el esputo. La demostración de filamentos puede realizarse por observación en fresco, eventualmente añadiendo KOH o blanco de calcoflúor (microscopía de fluorescencia) o bien sobre extensiones teñidas (Gram o Grocott). Por lo tanto, el examen directo con KOH, blanco de calcoflúor o Gram permite un diagnóstico presuntivo rápido.
Conviene recordar que la presencia de hifas en estas muestras no es criterio suficiente para establecer el diagnóstico de la enfermedad.
DETECCIÓN DE ANTÍGENO
La posibilidad de detectar algunos componentes de la pared del hongo en el suero del enfermo mediante técnicas sensibles ha cambiado notablemente el panorama actual en relación con el diagnóstico de la aspergilosis invasiva en determinados grupos de pacientes, especialmente los hematológicos sometidos a trasplante de médula ósea (altamente neutropénicos) y otros pacientes inmunodeprimidos. Los dos marcadores más importantes disponibles son el galactomanano (antígeno galactmanano), un componente de la pared celular de Aspergillus fumigatus que puede determinarse mediante una prueba inmunoenzimática muy sensible que es capaz de detectar valores de hasta 0,5 microg/ml (anteriormente existía la posibilidad de detectar este maracdor mediante unn método de aglutinación de látex, que nunca ofreció una sensibilidad adecuada (15 microg/ml).
Por otra parte, también resulta posible determinar otro componente de la pared fúngiva, el (1-3)-beta-D-glucano, que a diferencia del anterior no resulta específico de Aspergillus, ya que aunque es un componente de la pared celular de éste puede aparecer también en infecciones graves por Candida (candidiasis invasiva) y por Pneumocystis carinii. Esta falta de especificidad, no obstante, debe interpretarse sin duda como una importante ventaja pues permita realizar un cribado de las micosis más frecuentes y graves en pacientes inmunodeprimidos.
En cualquier caso, para interpretar adecuadamente los resultados de estos marcadores, y en especial del galactomanano, es importante tener presentes las siguientes consideraciones:

  • El empleo más racional de estas determinaciones se enmarca en el seguimiento sistemático del paciente durante el período más crítico de su inmunodepresión. Se recomienda por ello la determinación bisemanal de galactomanano, durante la fase más crítica de su enfermedad.
  • Un valor aislado positivo no debe ser interpretado como sinónimo de aspergilosis invasiva. En este caso, conviene repetir la determinación.
  • La sospecha de aspergilosis invasiva guarda relación con la elevación progresiva y mantenida de los valores de antígeno galactomanano, que incluso tiene un cierto carácter anticipatorio a la clínica y a las pruebas de imagen.
  • Aunque puede observarse una cierta tasa de resultados falsos-positivos, en relación a diferentes situaciones, la prueba se caracteriza por presentar un valor predictivo negativo (VPN) extraordinariamente elevado (95-98%) en pacientes neutropénicos, lo cual le confiere una gran utilidad, pues un resultado negativo permite descartar casi con absoluta seguridad una aspergilosis invasiva.
  • La determinación sistemática de antígeno galactomanano en estos pacientes permite evaluar la respuesta a los tratamientos antifúngicos y, eventualmente, modificarlos.

CULTIVO
El cultivo de diferentes muestras clínicas sobre todo respiratorias, resulta especialmente útil para el diagnóstico de las aspergilosis, pues permite identificar la especie implicada, realizar un recuento o cuantificación, realizar estudios de sensibilidad frente a los antifúngicos e incluso estudiar los requerimientos de temperatura (termofilia), entre otras determinaciones. En cualquier caso, como se indicó en el apartado de examen microscópico, el aislamiento de Aspergillus spp. no es criterio de enfermedad. En relación con el cultivo, cabe destacar la importancia de emplear varios medios y diferentes condiciones de incubación, especialmente a distintas temperaturas (26, 37 y 45 ºC). Las especies que se desarrollan únicamente a 25 ºC no se consideran patógenas. La incubación a 45 ºC resulta especialmente útil, pues permite, por una parte, informar de un resultado precoz a las 24 horas de cultivo y además, seleccionar las especies termófilas, más relacionadas con un comportamiento patógeno.
DIAGNÓSTICO SEROINMUNOLÓGICO
La demostración de anticuerpos específicos anti-Aspergillus no resulta especialmente útil para el diagnóstico de la aspergilosis invasiva. Se ha empleado desde hace décadas, sin embargo, para el diagnóstico de aspergiloma pulmonar (paciente inmunocompetente) y para etiquetar diferentes cuadros de aspergilosis alérgica (precipitinas). En la actualidad es importante cuando se emplea simultáneamente con la determinación de antígeno galactomanano, pues permite valorar el resultado en ciertas situaciones de casos antígeno negativo y presencia de anticuerpos (complejos inmunitarios). Las pruebas más empleadas son una técnica de doble difusión en gel (Ouchterlony) en la que se detectann anticuerpos frente a diferentes antígenos aspergilares, como antígeno somático y metabólico (por separado) de A. fumigatus, y antígenos metabólicos de A. flavus, A. nidulans, A. niger y A. terreus. Más recientemente se ha introducido una técnica de enzimoinmunoensayo que presenta una elevada sensibilidad, y que podría resultar útil en el diagnóstico de la aspergilosis invasiva, pues aproximadamente un 30% de estos pacientes presenta niveles considerables de anticuerpos.

Recomendaciones

Es importante diferenciar entre aspergilosis invasiva, aspergiloma y aspergilosis broncopulmonar alérgica. El hallazgo de Aspergillus en esputo o secrecciones puede ser normal, al ser un hongo saprófito. En la aspergilosis broncopulmonar alérgica eosinófila existe elevación intensa de IgE y precipitinas positivas. La aspergilosis invasiva aparece en el 90% de los casos en relación con pacientes neutropénicos y/o inmunodeprimidos.

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