Cáncer de próstata

Inmunología

PSA. Glucoproteína sintetizada por las células prostáticas malignas o no. Tiene una sensibilidad de 67,6-80%, es decir, aproximadamente un 20-30% de los tumores no son diagnosticados con sólo la determinación de PSA. Su especificidad es del 60-70% cuando el PSA es mayor de 4 ng/ml. Es la prueba más sensible para la detección precoz del cáncer de próstata y debe complementarse con la palpación de próstata transrectal. Se recomienda la determinación anual en mayores de 50 años. Es un marcador que estima la carga tumoral en pacientes no tratados y sirve para estratificarlos y monitorizarlos postratamiento, y detectar las recidivas y metástasis (tiene una vida emdia de 2-3 días, por lo que tras la prostatectomía radical no debe analizarse el tumor hasta pasadas 1-2 semanas). Es más sensible para el adenocarcinoma de próstata que la fosfatasa ácida, aunque ambas pueden positivizarse en la hiperplasia benigna de próstata. También presenta valores elevados en prostatitis e infarto prostático, manipulaciones prostáticas (masaje, cistoscopia, biopsia, tacto rectal, ejercicio enérgico en bicicleta, etc.), otros cánceres (mama, colon, pulmón, ovario, glándulas salivales), insuficiencia renal aguda e infarto agudo de miocardio. Es útil el cociente fosfatasa ácida prostática/PSA para distinguirlos. La relación entre el antígeno prostático selectivo (PSA) libre y el PSA unido a proteínas permite precisar aún más el diagnóstico de tumores de próstata, porque la cantidad de PSA libre en plasma es inferior en pacientes con cáncer que en los que padecen patologías prostáticas benignas. El PSA normal es menor o igual a 4 ng/ml. El PSA superior a 10 indica la existencia de carcinoma extraprostático en el 50% de los casos. Los fármacos que interfieren en la determinación de PSA son el tratamiento antiandrogénico, los agonistas de LHRH y finasteride (disminuyen los niveles de PSA).

Datos de malignidad

  • Tacto rectal sospechoso
  • Velocidad de elevación del PSA mayor de 0,75 ng/ml/año
  • Densidad de PSA mayor de 0,15 (escaso volumen prostático): cociente entre la concentración sérica de PSA y el volumen prostático estimado mediante ecografía transrectal. Es más útil la relación entre la concentración de pSA y el volumen de la zona transicional: biopsia si mayor de 0,35
  • El porcentaje de PSA libre descendido (según punto de corte): 20-25%; el cociente PSA libre/PSA total es más alto en la hiperplasia benigna de próstata que en el cáncer
  • Ausencia de procesos inflamatorios o artefactos
  • PSA más rangos según edad. Normal: 40-49 años menos de 2,4 ng/ml, 50-59 años menos de 3,5 ng/ml, 60-69 años menos de 4,5 ng/ml, y 70-79 años menos de 6,5 ng/ml
  • PSA acomplejado (unido a ACT: alfa1-antiquimotripsina)

Algoritmo diagnóstico

  1. Tacto rectal positivo: biopsia
  2. Tacto rectal negativo:
    • PSA menor de 4: control anual
    • PSA 4-10:
      • %PSA libre mayor de 25: control semestral
      • %PSA libre menor de 25: biopsia
    • PSA mayor de 10: biopsia

Laboratorio

ANTÍGENO CARCINOEMBRIONARIO (CEA) y ALFAFETOPROTEÍNA: suelen positivizarse.
BIOQUÍMICA HEMÁTICA
FOSAFATASAS EN SANGRE. Pueden encontrarse dentro de los valores normales mientras exista sólo el nódulo carcinomatosos inicial en la próstata.

  • Fosfatasa ácida sérica. En el 60-75% de los pacientes con metástasis óseas se eleva inmediatamente su concentración en sangre. El aumento de la fosfatasa ácida en estos casos es a costa de la «fracción prostática». También puede elevarse en el 20% de pacientes sin metástasis óseas, pero con extensión en el tejido blando prostático, y en el 5% de los carcinomas confinados a la glándula.
  • Fosfatasa alcalina sérica. Suele elevarse simultáneamente con la fosfatasa ácida debido a la reacción osteoblástica en torno a las metástasis óseas (elevación isoenzima ósea). Si existen metástasis hepáticas aumentarán también las isoenzimas hepáticas y, en ambos casos, la fosfatasa alcalina total

Al practicar una orquiectomía bilateral terapéutica, quirúrgica u hormonal, junto con la remisión de los síntomas clínicos puede observarse un comportamiento típico de la curva de la fosfatasemia que tiene valor pronóstico: descenso inmediato de la ácida a cifras normales o cercanas y aumento todavía mayor de la alcalina por reparación osteoblástica de las lesiones metastásicas. Naturalmente, esta mejoría es pasajera y poco a poco la nueva elevación de la fosfatasa ácida señala una recidiva de las metástasis óseas. Con estrogenoterapia se puede reducir temporalmente la fosfatasa ácida, indicando la regresión de las lesiones.
Cualquiera que sea la terapéutica paliativa empleada, como las lesiones metastásica no desaparecen, acaban por evolucionar fatalmente, observándose en este período terminal un progresivo reascenso de la fosfatasa ácida y un declive cada vez mayor de la tasa de fosfatasa alcalina por falta de reacción osteoblástica.

CITOGENÉTICA
Otros marcadores diagnósticos y pronósticos del cáncer de próstata, no utilizados en la clínica habitual, la mayoría de ellos en estudio, son los siguientes: citometría de ADN, análisis inmunohistoquímico con p53 y Ki-67/Mib 1, pRb2/p130, p107, p27(kip1) o la oncoproteína supresora de apoptosis bc12, moléculas de adhesión (cadherina-E, integrinas), productos de degradación de la matriz ósea; la determinación de la densidad de los capilares sanguíneos o indicadores de angiogénesis como el factor VIII pueden ser una ayuda adicional a los factores pronósticos, pero únicamente junto con un estudio anatomopatológico.
OTROS MARCADORES
Beta-timosina 15. Niveles elevados en el cáncer de próstata.
Factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1). Su medición es util. La combinación de los marcadores de IGF-1 y PSA puede ser un mejor método de predicción del cáncer de próstata que la utilización únicamente del PSA.
ORINA
Hematuria tardíamente. LDH positivo a menudo. Hematíes en la parte final del chorro miccional. Leucocitosis después del examen.
HEMOSTASIA
Fibrinolisinas aumentadas en las metástasis avanzadas.
METÁSTASIS ÓSEAS
Desciende la calcemia y aumentan la hidroxiprolina urinaria de 24 horas (criterio más específico), el cociente hidroxiprolina/creatinina (criterio más sensible) y las fosfatasas ácida y alcalina séricas. Las metástasis óseas pueden detectarse precozmente mediante marcadores bioquímicos de remodelado óseo, concretamente los propéptidos carboxiterminal y aminoterminal del procolágeno.

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