Colon

Colitis ulcerosa

Se trata de otra enfermedad inflamatoria intestinal crónica que afecta únicamente al intestino grueso siendo la localización más frecuente el recto; la afectación es sólo de la mucosa y continua. La clínica de presentación más típica es la de diarrea con presencia de sangre roja. Puede ser asintomática en las fases de inactividad de la enfermedad o variable, desde diarrea hasta afectación grave por hemorragia masiva o existencia de megacolon tóxico.
En las fases activas de la enfermedad puede existir leucocitosis con desviación izquierda. En los casos más graves de dilatación tóxica del colon se puede objetivar leucopenica en el contexto de sepsis. El recuento de plaquetas se encuentra elevado, así como la velocidad de sedimentación globular. Aparece anemia microcítica por déficit de hierro o macrocítica por pérdida de folatos.
Los reactantes de fase aguda o inflamatorios se encuentran elevados. La proteína C reactiva, el fibrinógeno y las fracciones alfa-1 y alfa-2 del proteinograma son los más utilizados en la práctica clínica diaria.
Frecuentemente se encuentra hipoalbuminemia, ferropenia, hipopotasemia, acidosis metabólica, hipocalcemia e hipomagnesemia. En el caso de la asociación de colangitis esclerosante la elevación de las enzimas de colostasis, sobre todo fosfatasa alcalina y GGT, pueden ser su primera manifestación.
En muchos casos existe positividad en la determinación de anticuerpos p-ANCA aunque este dato es más importante en aquellos pacientes cuyo diagnóstico diferencial con la enfermedad de Crohn resulta difícil.
Las heces suelen presentar sangre, moco y leucocitos. Deben realizarse siempre cultivos microbiológicos para descartar sobreinfección, sobre todo en el momento del diagnóstico y en aquellos casos que no responden adecuadamente al tratamiento oportuno.
La colonoscopia permite observar directamente la mucosa del colon y obtener muestras para estudio histológico cuyo patrón más típico es el de abscesos crípticos.
El estudio radiológico de abdomen simple, sobre todo en enfermos graves, permite descartar la presencia de megacolon o perforación. El enema opaco se utiliza en pacientes no graves y hoy día se emplea para complementar exploraciones endoscópicas que no han sido completas por zonas de estenosis.
La gammagrafía con leucocitos marcados es una técnica que se utiliza para determinar la extensión de la enfermedad en fase activa.

Colitis pseudomembranosa

Se define como un proceso inflamatorio agudo asociado al empleo de antibióticos y causado por la toxina de Clostridium difficile en la mayoría de los casos. Puede dar origen a diarrea durante el curso de la antibioterapia o hasta 10-15 días después de finalizado el tratamiento.
Las alteraciones analíticas dependerán de la gravedad del cuadro. Puede existir leucocitosis con neutrofilia. Las heces suelen ser diarreicas y acompañadas de sangre. En los casos más graves existe deshidratación, signos de toxicidad (fiebre, hipotensión) e incluso perforación del colon.
Se debe realizar un cultivo de heces y una determinación de toxina de Clostridium difficile mediante test rápido de ELISA y confirmación posterior en cultivo celular.
La imagen endosópica es la de úlceras recubiertas de membranas fibrinopurulentas. El estudio anatomopatológico permite su visualización microscópica.

Diverticulitis aguda

Se debe a la inflamación de divertículos colónicos y más frecuentemente en el sigma. Puede originar un cuadro obstructivo, un absceso o incluso una perforación. Los síntomas más frecuentes son dolor en la fosa ilíaca izquierda acompañado de fiebre.
Al tratarse de un fenómeno inflamatorio puede existir leucocitosis con desviación izquierda, así como elevación de la VSG y del resto de reactantes de fase aguda.
En ocasiones hay alteraciones en el sedimento de la orina (leucocituria) por afectación inflamatoria vesical por contigüidad.
El diagnóstico es radiológico, observándose en la TC la afectación inflamatoria de la pared intestinal.

Colitis isquémica

Se debe a la oclusión o hipoperfusión de las arterias que irrigan el colon por bajo gasto cardíaco o arteriosclerosis. La zona más susceptible de sufrir isquemia es el ángulo esplénico del colon debido a las características de su irrigación. La presentación clínica suele consistir en dolor abdominal y diarrea con sangre. Si no se resuelve el proceso puede evolucionar a gangrena y perforación.
Al inicio del cuadro, el hemograma puede mostrar leucocitosis leve, así como elevación de LDH, y amilasa si existe sufrimiento intestinal. En caso de progresión aparecen las alteraciones clínicas y analíticas propias de la sepsis.
En el estudio endoscópico el recto se suele encontrar preservado ya que tiene una doble vascularización, iniciándose las lesiones a partir del sigma. La mucosa se encuentra edematosa y friable en sus inicios apareciendo posteriormente las úlceras.
La arteriografía aporta información limitada debiendo realizarse una TC para diferenciarlo de otros cuadros de dolor abdominal.

Colitis microscópicas

Se trata de entidades como la colitis colágena y la colitis linfocítica que dan lugar a un cuadro de diarrea crónica.
Pueden existir alteraciones hidroelectrolíticas aunque la analítica puede ser rigurosamente normal.
El diagnóstico se basa en la obtención de muestras seriadas del colon por endoscopia. El aspecto endoscópico macroscópico suele ser normal. La biopsia pone de manifiesto la presencia de una gruesa capa de colágeno en la submucosa que impide la correcta absorción de agua en el colon en la colitis colágena. Cuando la capa de colágeno no es tan gruesa pero existe un infiltrado crónico linfocitario se denomina colitis linfocítica.

Colitis neutropénica

Se define como la inflamación del colon en el contexto de una neutropenia producida por el tratamiento por quimioterapia o por otra causa. Se caracteriza por dolor abdominal, generalmente en la fosa ilíaca derecha ya que se localiza más frecuentemente en el ciego.
En la analítica se demuestra una franca neutropenia, así como elevación de los marcadores inflamatorios (VSG, proteína C reactiva, etc.) y de aquellos que reflejan afectación grave intestinal (LDH, amilasa, etc.).
El diagnóstico se confirma con la realización de una TC abdominal.

Poliposis intestinales

Se definen como protusiones pediculadas o sésiles y pueden ser benignas o precancerosas. Los pólipos adenomatosos tubulares o vellosos pueden ser precursores de adenocarcinoma. Los pólipos hamartomatosos, inflamatorios e hiperplásicos nunca se malignizan.
Generalmente los sujetos afectados se encuentran asintomáticos. En otras ocasiones se objetiva una ligera anemia por pérdidas hemáticas en las heces. El test de sangre oculta en heces puede resultar positivo. Los pólipos vellosos de gran tamaño y de localización en recto-sigma pueden causar diarrea secretora de gran volumen con deshidratación, hipocloremia, hipopotasemia, hiponatremia y acidosis metabólica.
El diagnóstico es endoscópico debiendo resecarse todos aquellos pólipos accesibles con esta técnica para estudio histológico ya que éste marcará la pauta de vigilancia futura.

Cáncer colorrectal

El adenocarcinoma de colon y recto es muy frecuente en nuestro medio. El riesgo se eleva en la edad avanzada, cuando hay antecedentes de adenoma, en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal de larga evolución y en cuadros hereditarios como la poliposis adenomatosa familiar y el cáncer de colon hereditario no polipósico.
Puede aparecer anemia microcítica ferropénica como única alteración en el tumor de colon derecho (ciego). Puede existir rectorragia en lor tumores del lado izquierdo y de recto lo que puede motivar anemia microcítica. El test de sangre oculta en heces puede resultar positivo.
En el caso de producirse una obstrucción intestinal es posible objetivar las alteraciones analíticas señaladas en dicho apartado.
Hay alteración analítica hepática, sobre todo colostasis disociada (elevación de fosfatasa alcalina y GGT), en presencia de afectación hepática por metástasis.
El CEA (antígeno carcinoembrionario) puede encontrarse elevado aunque este dato es más útil sobre todo en el seguimiento evolutivo.
El estudio genético se realizará en aquellos pacientes en los que la incidencia familiar y las características de la neoplasia primaria hagan pensar en un probable cuadro de susceptibilidad genética.
El diagnóstico es endoscópico debiéndose obtener material para estudio histológico y citológico.
El estudio de extensión se realiza con estudios radiológicos (TC, RM), endoscópicos (ecoendoscopia baja en el tumor de recto) o mediante la tomografía por emisión de positrones (PET).

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