Control del trastorno psiquiátrico principal. Efecto de la comorbilidad del trastorno de personalidad

Trastorno de depresión mayor

Se encontró una tasa más baja de trastorno de personalidad en depresivos mayores de 64 años al compararlos con pacientes más jóvenes; la prevalencia hallada fue del 11,2 frente al 17,2%. Si embargo, en el grupo de mayores se encontró un exceso de trastorno compulsivo de la personalidad, que afectó al 45% de los ancianos depresivos.
Surge la pregunta de en que medida se encuentran los trastornos de personalidad en el curso de una enfermedad depresiva, ya sea como parte del estado depresivo o como rasgos de personalidad preexistente. Estudiando a pacientes depresivos recuperados, se encontró una disfunción más importante de la personalidad durante la vida. Un estudio posterior comparó la depresión de inicio temprano con la de inicio tardío, encontrando después del tratamiento una reducción sobre los rasgos “esquizotímicos”, “dependiente”, “obsesivo-compulsivo”, y “pasivo-agresivo”, en tanto los otros rasgos no mostraron cambios. Las puntuaciones sobre el rasgo dimensional promedio de personalidad fueron superiores en la depresión de inicio temprano.
¿Cuál es el efecto de la edad avanzada del trastorno de personalidad en el curso de una depresión? En la depresión tratada se encontraron rasgos alterados de personalidad antes y después del tratamiento en un 33 y 36%. Se puede concluir que la presencia de trastorno de personalidad, especialmente rasgos histriónicos, límites, narcisistas y antisociales afectan a la evolución de manera adversa. Se ha observado una respuesta pobre a la intervención en crisis, así como al tratamiento con desimipramina, en los trastornos de personalidad de ancianos depresivos.
Los psiquiatras han creído durante mucho tiempo que la presencia de un trastorno de personalidad afecta adversamente al tratamiento de la enfermedad depresiva: en conclusión, los ancianos deprimidos con trastorno de personalidad, responden peor a los tratamientos que los pacientes con depresión pero sin alteraciones de la personalidad.

Trastorno de ansiedad

El trastorno de ansiedad es un problema neurótico duradero y persistente. Es interesante evaluar en qué medida se encuentra asociado con los diversos tipos de trastorno de personalidad y comparar el grado de afectación de los ancianos y los jóvenes.
La ansiedad generalizada no se presenta con mayor frecuencia en ancianos que en jóvenes, y los tipos de trastorno de personalidad hallados con mayor frecuencia en ancianos ansiosos son los trastornos de personalidad obsesivo-compulsiva, esquizoide y evitativa. Asimisimo, las estrategias de afrontamiento en los ancianos con ansiedad son diferentes a las de los ancianos sin este trastorno. Las estrategias de afrontamiento en los ancianos ansiosos suelen basarse en mecanismos dsfuncionales del tipo de sseparación mental y conductual. En conclusión, los jóvenes con ansiedad tienen trastornos de personalidad con cuadros mucho más floridos que los observados con ancianos.
El trastorno de personalidad afecta de manera adversa a muchas enfermedades psiquiátricas. El efecto se produce en la recuperación de la enfermedad y también en los mecanismos de afrontamiento necesarios para encarar las circunstancias que muchos ancianos presentan durante el curso de la vejez.

Trastorno distímico

El trastorno de personalidad afecta al pronóstico de la depresión y su respuesta al tratamiento. Las personalidades distímicas llegan a la vejez, y cuando sucumben a la depreión, requieren tratamiento urgente. Después del tratamiento muestran poco más que una recuperació de sus funciones “vitales”, pero continúan quejándose incansablemente y manifiestan unaa visión sombría de la vida.
Por el contrario, con demasiada facilidad, los psiquiatras ante los pacientes que no responden al tratamiento, responsabilizan del efecto a la personalidad, en lugar de tener en cuenta la ineficacia de la atención médica blindada.
Hay una prevalencia de disforia y síntomas depresivos sin enfermedad depresiva en un 4,5%, pero al menos algunos de los pacientes presentan un trastorno distímico de larga duración. Al preguntar a los familiares o a un informador, que conocen al paciente desde hace mucho tiempo, por un lado revelan períodos de buen funcionamiento y una actitud positiva en la juventud, o por otro lado exponen un eterno abatimiento, actitud negativa y un cuadro de anhedonia.
El trastorno distímico es una enfermedad persistente y crónica. No se trata necesariamente de una enfermedad de la vejez, pero con frecuencia persiste hasta la senectud. Los rasgos de perosnalidad más frecuentemente observados fueron del tipo obsesivo-compulsivo (17,1%), al igual que los rasgos evitativos (11,8%). No obstante, el trastorno de personalidad se observó con menor frecuencia en ancianos dsistímicos que en jóvenes distímicos. Los trastornos de personalidad asociados con trastorno distímico en ancianos se asemejan a lo observado en el trastorno depresivo mayor. Este hallazgo sugiere que, en la vejez, el trastorno distímico se haalla más próximo a los trastornos depresivos mayores.
En los adultos jóvenes se asocia un modelo diferente de trastorno de personalidad: aparecen más frecuentemente los trastornmos de personalidad del tipo antisocial, límite, histriónico y narcisista.


Influencia de los rasgos de personalidad en los trastornos mentales orgánicos

Es evidente que en el estado psiquiátrico de cualquier demencia influyen sustancialmente los factores de la personalidad. Al comparar a 2 pacientes únicamente con demencia moderada, presentarán pronósticos diferentes con respecto a la supervivencia en la comunidad debido a los diferentes rasgos de sus personalidades. Un paciente puede ser hostil, colérico, negar la necesidad de ayuda y rechazar todas las formas de asistencia. Otro paciente, no menos demenciado, puede ser afable, reconocer con gratitud la ayuda brindada, y mantener relaciones amistosas y agradables con las personas responsables tanto de los cuidados formales como de los informales. Una institucionalización prematura enfrenta los estadios iniciales, y el mantenimiento de un lugar en la comunidad se ve finalmente recompensado por el éxito.
El estudio científico del trastorno de personalidad durante el curso de una demencia suscita dificultades metodológicas. En primera instancia, es importante tener en cuenta si puede evaluarse el trastorno de personalidad ante la presencia de demencia. Además de los déficit cognitivos, en la demencia se presentan alteraciones conductuales, desviaciones sexuales, y síntomas psicóticos y afectivos. La interacción de los rasgos más sutiles de personalidad se ve inmediatamente oscurecida por las características floridas de la enfermedad. Los cambios de personalidad que surgen con el progreso de la demencia incluyen aumento del neuroticismo, disminución de la extroversión y menor conciencia.
¿Empeoran los trastornos de personalidad a medida que avanza la demencia y aceleran la progresión de ésta? Los pacientes con demencia leve y problemas conductuales no se deterioran de forma más rápida que los que presentan demencia leve sin trastornos conductuales. Estos datos evidencian la necesidad de realizar mediciones de personaliidad más fiables y válidas.
La progresión de los cambios conductuales es un problema complejo. En el seguimiento del Alzheimer durante 3 años aparece una heterogeneidad considerable en los patrones de respuesta:

  • Cambio inicial con un pequeño cambio posterior en la progresión.
  • Cambio continuo con la progresión.
  • Regresión a características psicopatológicas previas.

Otros autores, con un nuevo abordaje para el estudio de los cambios de la personalidad en la demencia, midieron las secuelas psicológicas de las graves lesiones craneanas directas. Aparecieron cambios importantes, desde las características positivas de personalidad a sus contrapartidas negativas. Por ejemplo, la característica de ser “enérgico” tiene el opuesto de la característica de ser “desesperanzado”. Hay gran cantidad de cambios negativos en la personalidad tras el comienzo de la demencia: el 70% presentó cambios negativos en todas las dimensiones de la personalidad. También se examinaron las diferencias en el cambio de personalidad entre la demencia vascular y el Alzehimer. La suma toral del cambio de los rasgos de personalidad resultante de la demencia fue más grave para la demencia vascular que para la de tipo Alzheimer. Si se tienen en cuenta los factores físicos, la presencia de signos extrapiramidales fue el factor predictivo de mayor contundencia para el cambio de la personalidad.
Este estudio combina diagnósticos psiquiátricos fiables de demencia y evaluaciones médicas y neuropsiquiátricas con las clasificaciones de personalidad. Esta combinación sería útil para comprender mejor la interacción de los cambios en la personalidad y la demencia. No ha sido deemasiado fiable la concordancia entre los diagnósticos categóricos y las entrevistas recogidas a través de los familiares informadores de los pacientes con demencia. Sin embargo, las clasificaciones dimensionales de personalidad han llegado a un gran nivel de concordancia.

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