Delirium: la perspectiva del médico

Introducción

El síndrome confusional agudo como síntoma de presentación es uno de los más importantes en medicina geriátrica. De hecho, la confusión aguda en el anciano precede a una enfermedad médica subyacente con mayor frecuencia que la fiebre, el dolor o la taquicardiaa. El delirium, un problema frecuente pero infradiagnosticado, puede ser el precursor de una enfermedad subyacente grave, o puede verse desencadenado por una causa relativamente simple y fácilmente tratable. La enfermedad puede ser de corta evolución y tener un buen pronóstico, en especial si se trata de forma correcta y se evitan las complicaciones. Sin embargo, el delirium puede tener un peor pronóstico de lo que se había creído hasta ahora en relación con el deterioro cognitivo y con la dependencia física. Expondremos en primer lugar las nociones generales acerca del diagnóstico, valoración, características clínicas y tratamiento del delirium. La segunda parte del capitulo se ocupará de la fisiopatología, epidemiología y etiología del delirium.

Definición

El delirium se caracteriza por una alteración global transitoria y fluctuante de la función cognitiva y de la atención, una disminución del nivel de conciencia, aumento o disminución de la actividad psicomotora y una alteración del ritmo sueño-vigilia. Este síndrome suele instaurarse de forma brusca (en pocas horas) y suele tener una duración breve (pocos días). La alteración global de la fuinción cerebral se muestra por:

  1. Una alteración de los niveles de alerta y conciencia: con disminución de la capacidad de concentración y atención, alteración del ritmos sueño-vigilia, o diversos grados de coma
  2. Alteración de la percepción y del pensamiento: en general, con temor y delirios de persecución
  3. Síntomas motores, como temblor y disartria
  4. Síntomas neurovegetativos, como sudoración, taquicardia, erección peneana, anomalías pupilares

Por tanto, algunas características del delirium son las siguientes:

  1. La naturaleza global: el delirium puede ser considerado como una alteración tóxica o metabólica que afecta a casi todo el SNC (se cree que de forma no uniforme). Esta alteración global lo diferencia de estados desencadenados por una alteración de la función cerebral focal (y localizada), o por una aalteración de una función específica de la cognición como, por ejemplo, ocurre en la amnesia global transitoria.
  2. Fluctuación: una cierta fluctuación es tan característica que el diagnóstico debe ponerse en duda si no se observa esta variabillidad.
  3. Las circunstancias del inicio: el delirium casi siempre aparece de froma aguda y en el contexto de una enfermedad precipitante.

Criterios diagnósticos DSM-IV para el delirium

  • A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de atención al entorno) con diminución de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la atención.
  • B. Cambio en las funciones cognitivas (como déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración perceptiva que no se explica por la existencia de una demnecia previa o en desarrollo
  • C. La allteración se presenta en un corto período de tiempo (habitualmente en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día
  • D. Demostración a través de laa anamnesis, de la exploración física y de las pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico directoo de una enfermedad médica

Los criterios más recientes del DSM-IV (1994) han evolucionado a partir de los del DSM-III y del DSM-III-R. La obnubilación de la conciencia era el síntoma principal del delirio en la definición inicial, pero como era dfícil de definir y aplicar con exactitud en un contexto clínico, se sustituyó por la disminución de la capacidad para mantener la atención a los estímulos externos (p. ej., las preguntas denen repetirse pues la atención es errática) y una disminución de la capacidad para dirigir la atención hacia estímulos externos nuevos (p. ej., perseverancia de la respuesta a un pregunta previa). Por tanto, los instrumentos diagnósticos desarrollados para realizar la valoración del delirium se centran en el déficit de atención como síntoma principal (v. el último apartado).

Valoración y diagnóstico

Características clínicas

Características psicológicas específicas

Tratamiento y manejo

Mecanismos del delirium

EEG

Epidemología

Pronóstico

Causas de delirium

Conclusiones

Referencias

Stewart N, Fairweather S. Delirium: la perspectiva del médico. En: Jacoby R y Oppenheimer C coordinadores. Psiquiatría en el anciano. 1ª ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 531-51.
Sánchez I. Tratamiento del Delirium. Rev Psiquiatría Fac Med Barna 2000; 27 (5): 279-284.

2009

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