Delirium: la perspectiva del psiquiatra

Introducción

El delirium es una de las patologías médicas má antiguas que se conocen, y también una de las que peor se comprenden. Para el médico es “uno de los fenómenos mórbidos más oscuros a los que tiene enfrentarse”, y con mucha frecuencia ha sido ignorado en vez de valorarse como un signo importante de un trastorno fisiológico. Por otro lado, para los psiquiatras el delirium es un intruso procedente del mundo de la “medicina real” con sus causas demostrables y no algo que puede analizarse y comprenderse según suele hacerse habitualmente. El aumento de la sofisticación tecnológica en la práctica médica moderna ha hecho menos tolerantes a médicos y cirujanos con el delirium de sus pacientes, y a los psiquiatras menos seguros de su capacidad para tratar las afecciones subyacentes. Esto es un problema no sólo porque el delirium es estresante para el paciente, sino porque si no se trata representa un coste para los servicios sanitarios en términos de ingresos hospitalarios más prolongados y una peor evolución. El delirium es especialmente frecuente y problemático en ancianos, y sus necesidades estarán mejor cubiertas si hay una buena colaboración entre médicos y psiquiatras que pueda resolver los diversos y complejos problemas médicos. En este capítulo se examina el delirium en la población geriátrica como se presenta en servicios psiquiátricos, y se comentan aspectos como el diagnóstico y el tratamiento, en los que la perspectiva del psiquiatra resulta de utilidad.

Epidemiología

La ausencia de acuerdo respecto a la definición de delirium es un obstáculo importante en la investigación de esta enfermedad.
Estos problemas de definición significan que es difícil conocer la frecuencia de delirium en la población geriátrica, pues la mayoría de estudios epidemiológicos del delirium en ancianos se han llevado a cabo en pacientes médicos y quirúrgicos hospitalizados. La prevalencia varía entre el 10 y el 30%, y la incidencia entre el 4 y el 53%; esto se debe a que utilizan diferentes definiciones de delirium, distintas formas de selección , y a las diferencias entre las poblaciones estudiadas y entre los criterios de selección utilizados. Los estudios con definiciones más estandarizadas y comparables del delirium no muestran tantas diferencias entre ellos: cerca del 10-16% de los pacientes médicos hospitalizados están confusos en el momento del ingreso. Algunas poblaciones como los ancianos con fracturas tienen de forma consistente tasas más elevadas de delirium. Los estudios que examinan el nivel de detección del delirium por miembros del equipo médico y quirúrgico en sus pacientes han observado que con frecuencia no se detecta, no se registra o no se diagnostica.
Otro grupo que tiene un mayor riesgo de presentar delirium es el de ancianos residentes en centros sociosanitarios u otros centros de larga estancia. Estos pacientes son físicamente frágiles, tienen una prevalencia elevada de trastornos psiquiátricos como la demencia y la depresión, y es probable que estén a tratamiento con múltiples fármacos, muchos de ellos psicotropos. Únicamente en una minoría de los estudios psiquiátricos en centros sociosanitarios se incluye el delirium. En un estudio de una muestra al azar en una unidad de “media estancia”, el 6% presentaban un delirium inducido por fármacos; un 24% tenían demencia con alucinaciones y delirios, y es probable que algunos de ellos estuviesen confusos po otras razones. Otro estudio detectó que el 25% de los deterioros cognitivos ingresados en una residencia tenían alguna afección potencialmente reversible. En un tercer estudio, el 58% de una muestra de pacientes de una residencia tenían delirium; de ellos, sólo el 24% tenía el diagnóstico documentado.
Parece que la prevalencia del delirium en la población geriátrica es menos frecuente que en los grupos de alto riesgo del hospital, pero aumenta de forma importante con la edad. En un estudio, la prevalencia de delirium según los criterios del DSM-III es del 0,4% a partir de los 18 años, del 1,1% a partir de los 55 años, y del 13,6% a partir de los 85 años. En este estudio los factores asociados con el delirium fueron la polifarmacia, el déficit visual, la diabetes y la patología cerebral estructural. Es probable que la práctica actual de dar de alta rápidamente a los pacientes después de intervenciones médicas y quirúrgicas aumente la incidencia de delirium en la comunidad. Se desconoce la incidencia del delirium en pacientes dados de alta recientemente y la capacidad de los médicos de familia y de los profesionales de enfemería para identificarlo.

Presentación del delirium en los servicios psiquiátricos

El delirium puede tener muy diversas formas en los servicios de psiquiatría geriátrica. Debido a que muchas patologías psiquiátricas y sus tratamientos pueden desencadenar delirium (v. más adelante), esto debería tenerse siempre en cuenta cuando hay un deterioro conductual o mental de inicio brusco en cualquier paciente ingresado. El delirium también es una causa importante de ingreso, no sólo desde los servicios con elevada incidencia de delirium, como son los hospitales y centros sociosanitarios, sino también desde la comunidad. En individuos con demencia, el deterioro funcional brusco debido a la presencia de un delirium puede desencadear una crisis o colapso del cuidado del paciente en el domicilio, y la necesidad de una valoración y apoyo especializados. De forma similar, los pacientes con una depresión o manía graves con frecuencia solicitan ayuuda de los servicios sanitarios cuando el autoabandono es tan extremo como para desencadenar un delirium. A veces éste por sí solo es causa de ingreso, sobre todo el subtipo “hiperactivo” y asociado con trastornos conductuales y síntomas psicóticos. Ésta suele ser una causa frecuente de ingreso de pacientes confusos desde servicios médicos y quirúrgicos y centros sociosanitarios; individuos “locos” y trastornados son mal tolerados en estos servicios y el equipo médico suele estar muy interesado en resolver o eliminar el problema.

Delirium y otros trastornos psiquiátricos

Debido a la gran variedad de trastornos cognitivos, afectivos, perceptivos y conductuales que puede provocar delirium en ancianos, el diagnóstico diferencial incluye la mayoría de los trastornos psiquiátricos que pueden presentarse en este grupo de edad. Sin embargo, debido a que la mayoría de estos trastornos y sus tratamientos son, por sí mismos, factores de riesgo portenciales para el delirium, debe tenerse simepre en cuenta la posibilidad de un doble diagnóstico, sobre todo si hay datos de enfermedad física , toxicidad farmacológica o la reciente supresión de un fármaco. Cuando se plantean dudas acerca del diagnóstico, lo más seguro es estudiar y tratar al paciente como si tuviese un delirium mientras se resuelven las dudas.

Demencia

Todos los médicos deberían ser capaces de diferenciar entre un delirium y una demencia sea cual sea su especialidad. El delirium en un anciano es un signo importante de enfermedad física y/o toxicidad yatrogénica y su diagnóstico debería seguirse de la revisión del caso y de todas las exploraciones y tratamientos necesarios para identificar y tratar la causa. Diagnosticar un delirium potencialmente reversible como demencia puede tener graves consecuencias para el paciente: por ejemplo, considerar que es incapaz de volver a casa e ingresarlo en una institución, antes de que se resuelva el delirium y se haga evidente que el paciente no está en el lugar adecuado.
Sin embargo, hay diversas dificultades conceptuales y prácticas para diferenciar de forma fidedigna entre delirium y demencia. Lo más problemático es que ninguna de las cuatro características principales del delirium (alteración de la conciencia, trastornos cognitivos, inicio brusco/curso fluctuante, y evidencia de una causa desencadenante) son exclusivas de este trastorno. En la demencia por cuerpos de Lewy se han descrito alteraciones de la conciencia , que se caracterizan por períodos de deterioro similares al delirium, con alteración cognitiva fluctuante, alucinaciones e ideas delirantes. Éstas forman parte de la clínica de esta demencia y no se trata simplemente de una mayor susceptibilidad a las causas externas del delirium. El deterioro cognitivo no distingue entre el delirium y cualquier forma de demencia. El inicio brusco puede tener lugar en la demencia vascular, y el curso fluctuante puede verse tanto en la demencia vasculares como en la demencia por cuerpos de Lewy. La función cognitiva de los pacientes con demencia puede fluctuar a lo largo del día (sundowning). La causa del delirium puede pasar desapercibida, sobre todo en pacientes con demencia previa significativa. La caracaterística más distintiva del delirium es la reversibilidad del deterioro cognitivo, pero resulta problemático como criterio diagnóstico porque la evolución se desconoce en el momento del inicio del episodio.
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En la mayoría de los casos, el principal indicador para un diagnóstico correcto es la información fidedigna acerca del inicio y curso del trastorno. Típicamente, el inicio del delirium es brusco, con una breve historia de deterior cognitivo que se ha instaurado a lo largo de unos pocos días o semanas. En cambio, la demencia suele tener un inicio insidioso con un deterioro cognitivo evidente a lo largo de meses o años. Los cuadros mixtos no son infrecuentes porque los individuos con demencia tienen un mayor riesgo de prsentar delirium: con un episodio reciente de deterioro rápido superpuesto a un proceso de larga evolución de deterioro progresivo. Como norma, cualquier historia de deterioro rápido de la función cognitiva y de la conducta en un anciano debería considerarse como indicativa de delirium. El estado mental del paciente también proporciona algunos datos diagnósticos útiles; fundamentalmente, debería sospecharse un delirium si predominan los déficit de atención, si el habla es incoherente, el pensamiento es vago y está enlentecido, y si hay notables fluctuaciones diurnas del deterioro cognitivo y del nivel de alerta. La presencia de alucinaciones e ideas delirantes es menos específica para el diagnóstico, ya que pueden estar presentes tanto en la demencia como en el delirium. Siin embargo, no deberían atribuirse a la demencia hasta que se haya descartado la presencia de delirium, sobre todo si son muy importantes y de inicio reciente. En la mayoría de los casos el diagnóstico no es problemático, siempre que en primer lugar se considere la posibilidad de un delirium. Sin embargo, en algunos pacientes puede haber dificultades diagnósticas: cuando no hay información acerca del inicio y el curso, es posible que el estado mental por sí solo no distinga suficientemente; si el delirium se prolonga puede ser difícil realizar el diagnóstico diferencial con una demencia, y en demencias previas graves el delirium puede pasar desapercibido. En casos difíciles puede ser de ayuda el EEG (v. cap. Neuroimágenes en ancianos). Sin embargo, el valor diagnóstico es inferior en el anciano que en poblaciones más jóvenes debido al enlentecimiento generalizado del ritmo alfa que tiene lugar en el envejecimiento y en las demencias. Un EEG normal en un paciente sin causa aparente de delirium debería sugerir un trastorno funcional.
El mayor riesgo de delirium en ancianos con demencia se debe a diversas causas. Hay un aumento inespecífico de la vulnerrabilidad a la agresión física asociado con la mayoría de formas de lesión cerebral, pero además también la patología subyacente de la demencia predispone de forma específica al delirium. Por ejemplo, los individuos con demencia vascular pueden presentar delirium después de un accidente cerebrovascular. La enfermedad de Alzheimer se asocia con pérdida de función de los sistemas colinérgicos cerebrales, y la afectación aguda de estos sistemas podrí ser una causa importante de delirium. Los pacientes con Alzheimer son especialmente sensibles a los efectos secundarioos confusionales de los anticolinérgicos. Los pacientes con demencia que viven solos sin una adecuada supervisión y cuidado suelen abandonarse y hallarse en situaciones de riesgo, como por ejemplo el vagabundo nocturno o el mal cumplimiento del tratamieno farmacológico. Como consecuencia de esto, pueden estar enfermos y confusos, situación que pondrá en evidencia por primera vez la demencia.

Depresión

A veces el delirium puede ser difícil de diferenciar de la depresión grave en ancianos. El delirium se acompaña de cambios afectivos significativos, y aunque se cree que el temor es la emoción principal, se ha descrito depresión en alrededor del 60% de los ancianos ingresados con un síndrome confusional. Otras características como la agitación, el enlentecimiento psicomotor, el llanto, la incapacidad para concentrarse, las alucinaciones, los delirios, las fluctuaciones diurnas de la gravedad, y los trastornos del sueño y de la conducta también tienen lugar en ambas condiciones, y para determinar la causa se necesita realizar una exploración cuidadosa del estado mental. En general, la afectación cognitiva en la depresión es relativamente leve comparada con la alteración del humor y la conducta, mientras que en el delirium suele ocurrir lo contrario. El patrón de fluctuación diurna también es diferente. Por ejemplo, mientras que los pacientes depresivos tienden a mejorar hacia el final del día, los pacientes confusos tienden a empeorar. Sin embargo, el “delirium matutino” que presentan algunos pacientes puede ocasionar problemas diagnósticos. Igual que con la demencia, la historia puede ser de ayuda; la depresión suele tener un inicio más paulatino que el delirium, y con frecuencia el cuadro clínico actual se ha instaurado a partir de un episodio depresivo leve.
Muchos ancianos depresivos también sufren enfermedades físicas y negligencia personal y, por tanto, no es sorprendente que la depresión se asocie con el delirium en pacientes ingresados. Otro factor importante que contribuye a esta asociación es el tratamiento antidepresivo, sobre todo con tricíclicos anticolinérgicos y terapia electroconvulsiva; el aumento del riesgo con tricíclicos se asocia con datos neurorradiológicos de enfermedad subcortical. Es probable que la depresión por si sola sea un factor de riesgo para el delirium, sobre todo en individuos vulnerables. El duelo también puede precipitar un delirium, y se ha sugerido que la depresión y la ansiedad preocupatorias son predictoras de un delirium posquirúrgico, aunque no todos los estudios lo cofirman.

Manía

La manía es mucho menos frecuente que la depresión en el anciano, y con frecuencia se confunde con el delirium. Los pacientes están hiperactivos, agitados, irritables, con frecuencia desorientados, y pueden presentar alucinaciones y delirios. Puede haber antecedeentes de enfermedad maníaco-depresiva, pero en muchos casos se trata de un primer episodio asociado a enfermedad cerebral orgánica, como la demencia, el accidente cerebrovascular o un traumatismo craneal. Con frecuencia, el cuadro clínico es un cuadro mixto de “delirium maníaco”; los ancianos maníacos son especialmente vulnerables a desarrollar delirium secundario en el contexto de un cuadro de abandoono personal, deshidratación y agotamiento.

Ansiedad

Es poco probable que los tratornos de ansiedad que suelen presentar los ancianos se confundan con delirium, aunque el pánico de un anciano que tiene fobia a la sangre o a las agujas y que ha sido ingresado urgentemente en el hospital en contra de su voluntad puede causar problemas diagnósticos. Se ha sugerido que el delirium secudario a un trastorno de ansiedad puede estar precipitado por la liberación de catecolaminas durante la activación neurovegetativa, tanto de forma directa como por la alteración del flujo sanguíneo cerebral. En el delirium también puede estar alterada la regulación del eje hipotálamo-hipofisario-adrenal.

Estados paranoides y esquizofrenia

Estos trastornos raramente presentan dificultades para establecer el diagnóstico diferencial. La atención y orientación suelen estar intactas, las ideas delirantes están más sistematizadas que las ideas psicóticas fragmentadas típicas del delirium, las alucinaciones auditivas son frecuentes y las alucinaciones visuales, infrecuentes, mientras que en el delirium suele suceder lo contrario. Sin embargo, si entre las ideas delirantes del paciente se incluyeen las de ser envenenado, es posible que rechace comer o beber y pueda presentar un delirium secundario. Los anticolinérgicos utilizados en el tratamiento de los efectos secundarios de los neurolépticos son una de las causas principales de delirium yatrogénico en esquizofrénicos ancianos. Ocasionalmente, los ancianos con esquizofrenia u otros trastornos como encefalitis y epilepsia pueden presentar estados catatónicos. Con los trastornos psicomotores son frecuentes la hiperactividad neurovegetativa, las alucinaciones y las ideas delirantes, cuadros clínicos que pueden ser difíciles de diferenciar del delirium. El EEG puede ayudar a establecer el diagnóstico.

Otros trastornos

El delirium puede confundirse con trastornos de deterioro de la función cognitiva, alteraciones de la percepción, del humor y del pensamiento, como en los síndromes amnésicos, epilepsia del lóbulo temporal, epilepsia parcial continua, síndrome de Charles Bonnett (alucinaciones visuales en el contexto de enfermedad de las vías visuales), y síndrome neuroléptico maligno (SNM). Aunque el SNM ocurre con mayor frecuencia en adultos jóvenes, también se ha descrito en ancianos. Una historia clínica detallada y la exploración del estado mental suelen ser suficientes para establecer el diagnóstico, aunque en caso de duda pueden utilizarse exploraciones complementarias como el EEG.

Tratamiento


Diagnóstico del delirium

Antes de tratar las causas subyacentes del delirium, ante todo es necesario hacer el diagnóstico. El paciente muy alterado e hiperactivo no suele ser un problema; pero aquel individuo confuso, silencioso y perplejo, que permanece en cama, suele pasar desapercibido en los servicios médicos o quirúrgicos. Para mejorar el diagnóstico del delirium en estos servicios es necesario formar al personal sanitario (tanto médico como de enfermería) acerca de la importancia clínica de esta afección, e incluir algunas técnicas de detección sistemáticas. La formación del personal sanitario tiene un efecto positivo en los índices de diagnóstico de deliriuum ; esto puede proporcionarse mediante un curso de formación, pero también si los psiquiatras o el personal de enfermería psiquiátrica participan de forma regular en el pase de visita. La ventaja de esto último es que la formación se hace de forma bidireccional, de forma que los profesionales del servicio de psiquiatría también aprenden algo acerca del tratamiento médico de estos y otros casos. Las técnicas de detección sistemática para el diagnóstico de delirium deben ser sencillas y breves; si no es así, no sobrevirán en el contexto del ritmo acelerado que hay en las unidades médicas y quirúrgicas de agudos. Son importantes una adecuada exploración del estado mental y una historia clínica realizada en el momento del ingreso; tal como se ha señalado, la información acerca del inicio y curso de cualquier trastorno cognitivo tiene un gran valor diagnóstico. Una adecuada valoración inicial del estado mental también identificará a aquellos individuos con demencia y depresión con riesgo de presentar delirium como pacientes ingresados, y proporcionará una información muy importante para poder comparar con futurras valoraciones. La valoración de la atención es importante, y se realiza mediante la prueba de dígitos, deletrear palabras del revés, o mediante la valoración global de la accesibilidad del paciente durante la entrevista clínica. Se han desarrollado varios instrumentos de valoración para identificar el delirium en pacientes ingresados. Algunos, como el MMSE de Folstein-Lobo y el Abbreviated Mental Test Score (AMT) son instrumentos de valoración del deterioro cognitivo, y los cambios en las puntuaciones en un breve período de tiempo son muy indicativos de delirium. Sin embargo, estos instrumentos no son diagnósticos, y los resultados se ven afectados por la demencia, la depresión, la afectación sensorial, la edad, el nivel educacional y la etnia. Tampoco son sensibles al deterioro cognitivo leve que tiene lugar cuando el delirium está en una fase inicial, cuando es leve o bien cuando está en fase de resolución. Una alternativa para monitorizar estos casos es el High Sensivity Cognitive Screen. También se ha utilizado el test del reloj para valorar el deterioro cognitivo y monitorizar los cambios en el paciente confuso. Entre los instrumentos más específicos para el diagnóstico de delirium están el Delirium Rating Scale, el Confusion Assessment Method, el Delirium Symptom Interview, y el Confusional State Evaluation. Parecen funcionar razonablemente bien en pacientes médicos ingresados, pero el Delirium rating Scale es menos eficaz en una población psicogeriátrica específica. La buena comunicación entre los equipos médicos y de enferemería es esencial tanto si la prueba de detección se realiza mediante instrumentos estructurales como menos formalmente mediante exploración clínica. Debido a que el personal de enfermería está en contecto con el paciente durante más tiempo que los médicos, puede observar mejor las fluctuaciones del estado mental y de la conducta a lo largo del día. La comunicación entre los diferentes turnos también es importante; debido a que los problemas nocturnos que tienen lugar como consecuencia de la interrupción del ciclo sueño-vigilia son frecuentes en el delirium, es necesario que esta información sea proporcionada por el turno de noche.
Otra forma de valorar el delirium en ancianos es focalizar la atención a los de mayor riesgo. Un grupo importante de riesgo son las demencias u otras enfermedades cerebrales crónicas, como la enfermedad de Parkinson. Algunas característica físicas pueden ser predictivas del delirium; hay cuatro factores predictivos independientes: infección del tracto urinario e hipoalbuminemia, aumento del recuento de leucocitos y proteinuria en el momento de ingreso. La hipoalbuminemia puede ser indicador de otras afecciones como enfermedad hepática, o aumentar las concentraciones séricas de fármacos tóxicos. Se han desarrollado varios modelos predictores del delirium en diferentes poblaciones de ancianos ingresados, identificándoose importantes factores de predisposición y precipitantes.

Papel de los sevicios de psiquiatría en el tratamiento agudo

Siempre que la causa o causas subyacentes sean identificables y tratadas con rapidez, y que cualquier problema o trastorno conductual asociado se controle cuidadosamente con la utilización a corto plazo de un fármaco seguro y potente (haloperidol o uno de los nuevos neurolépticos atípicos como risperidona), la mayoría de los pacientes deberían recuperarse sin necesidad de la intervención del psiquiatra. Sin embargo, hay algunos casos en los que la colaboración del psiquiatra es deseable o necesaria.

Si hay dudas acerca del diagnóstico
Es necesaria la consulta al psiquiatra cuando hay dudas de si la alteración del estado mental se debe a un delirium o a cualquier otro trastorno psiquiátrico. Puede hacerse mediante un servicio de interconsulta o bien a partir de la colaboración entre el médico responsable del caso y un equipo de psicogeriatría.

Si están presentes otros trastornos psiquiátricos
Los pacientes con síntomas depresivos o maníacos graves con delirium ingresados en unidades médicas necesitan que su trastorno sea tratado con la misma urgencia que el problema físico, y esto debería hacerlo el equipo de psiquiatras que se ocupará del tratamiento del paciente hasta que éste haya mejorado lo suficiente y pueda ser dado de alta.


Si hay trastornos conductuales graves

A veces los trastornos conductuales del paciente confuso en unidades médicas son tan graves que ponen en peligro la seguridad del propio paciente y de los demás, y únicamente puede realizarse una adecuada contención mediante sedación o restricción física. En estos casos, lo más adecuado sería el traslado a una unidad de psiquiatría, donde pueda proporcionarse la atención médica necesaria. Una alternativa sería que una enfermera especialista en psiquiatría proporcionara una supervisión continuada del equipo médico hasta la resolución del problema.

Aspectos médico-legales

El equipo médico suele tener problemas legales y éticos complicados con los pacientes confusos. ¿Qué hacer cuando un individuo físicamente enfermo y confuso rechaza de forma drástica el ingreso hospitalario, las exploracuiones complementarias y el tratamiento?. El delirium es un trastorno mental, y cada país dispone de una legislación acerca de la práctica más adecuada en salud mental. Es importante tener en cuenta que los médicos actúan a partir de unos derechos que tienen los pacientes, y cualquier acto necesario realizado teniendo en consideración los intereses del paciente es muy improbable que se juzgue como ilegal o no ético, teniendo en cuenta que sería lo que harían la mayoría de los médicos en una situación similar.
Volviendo al principio, ¿cuando está indicado el ingreso hospitalario de un paciente confuso en contra de su voluntad?. Si se conoce la causa del delirium y puede tratarse en el domicilio, o si el paciente se encuentra en fase terminal de su enfermedad, debería respetarse el deseo del paciente de permanecer en su domicilio, siempre que no sea una carga insoportable para la familia y amigos. Sin embargo, si el delirium requiere la realización de exploraciones complementarias o tratamiento hospitalario, será necesario el ingreso en contra de la voluntad del paciente siguiendo los protocolos existentes.
Otro problema al que médicos y enfermeras de unidades médicas y quirúrgicas deben hacer frente es el paciente confuso que solicita de repente el alta, o huye prcipitadamente hacia la salida. En una emergencia, están justifiucadas la contención y la sedación, pero una vez la situación está controlada es aconsejable retener al paciente de forma oficial; la Mental Health Act (MHA) estipula la retención del paciente hasta 72 horas por un médico registrado, y asimismo el personal de enfermería podrá retener a un paciente durante 6 horas mientras se plantean otras alternativas.

Pronóstico

El delirium en pacientes geriátricos se asocia a corto plazo a aumento de la mortalidad . Esto se debe a la gravedad de la enfermedad física subyacente; si ésta está controlada, entonces el delirium tiene únicamente un efecto marginal en la mortalidad. El aumento de la morbilidad a corto plazo de los pacientes confusos ancianos también se refleja en el mayor número de ingresos en centros sociosanitarios; el delirium interfiere de forma significativa con los procesos de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. El aumento del número de días de hospitalización y mortalidad se asocia fundamentalmente al delirium hipoactivo. En general, los pacientes con delirium hiperactivo parecen tener una enfermedad menos grave; esto puede deberse a diferencias en la causa del delirium o al hecho de que el delirium hiperactivo se diagnostica con mayor facilidad y, por tanto, las causas reciben tratamiento. El delirium hiperactivo se asocia con caídas durante el ingreso hospitalario, mientras que el delirium hipoactivo se asocia con el esarrollo de úlceras por presión; estos problemas deberían anticiparse y evitarse siempre que sea posible.
La evolución del delirium a largo plazo no está tan clara. Suele ser relativamente transitorio, y finaliza, en la mayoría de los casos, o bien con una mejoría cognitiva o con la muerte. Sin embargo, cerca de una tercera parte de los pacientes tieen episoidos prolongados o recurrentes. En pacientes que presentan un deterioro cognitivo progresivo después de recuperarse de un episodio de delirium, se debe probablemente a la evolución de una condición preexistente, como una enfermedad de Alzheimer o una demencia cerebrovascular. Un episodio de delirium durante la hospitalización también es un predictor de deterioro funcional a largo plazo después del alta hospitalaria. Estas evoluciones adversas no deben aplicarse al delirium leve que no cumple criterios diagnóstico como para ser incluido en estos estudios.

Prevención

El objetivo debería ser minimizar la exposición a varios factores predisponentes al delirium, relacionados con el paciente y el hospital. En el hospital debería evitarse el déficit sensorial innecesario y la deprivación del sueño, y facilitar el ciclo normal sueño-vigilia. Deberían utilizarse estrategias no farmacológicas para facilitar el sueño antes de utilizar fármacos hipnóticos. Es importante asegurar una ingestión adecuada de alimentos y líquidos, así como estimular la movilidad de los pacientes siempre que sea posible. Es importante una prescripción cuidadosa, sobre todo en individuos de riesgo, evitando siempre que sea posible los fármacos que puedan causar delirium como son los anticolinérgicos (antidepresivos tricíclicos, trihexifenidil y prociclidina), tranquilizantes e hipnóticos de vida media prolongada y analgésicos narcóticos. El tratamiento farmacológico debería ser revisado regularmente, con el objetivo de mantener las dosis lo más bajas posible. En pacientes quirúrgicos es importante una adecuada atención pre, peri y posquirúrgica (sobre todo respecto a la presión arterial, oxigenación, tratamiento del dolor y control de las infecciones) para disminuir el riesgo de delirium posquirúrgico. Una revisión sistemática de las intervenciones basadas en datos científicos para prevenir el delirium sugiere que puede haber algún beneficio.

Referencias

Lindesay, J. Delirium: la perspectiva del psiquiatra. En: Jacoby R y Oppenheimer C coordinadores. Psiquiatría en el anciano. 1ª ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 553-61.
Biopsicología.net. Diagnóstico diferencial delirium-demencia

2009

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