Demencia en la enfermedad de Parkinson y Demencia por cuerpos de Lewy

Introducción

James Parkinson, en su descripción de la enfermedad de su nombre, afirmaba que los sentidos y el intelecto permanecen intactos. Esta idea se mantuvo pese a que se encontraba demencia en la mitad de los casos descritos por Lewy en 1923 en su monografía sobre la neuropatología en la enfermedad de Parkinson.
La confirmación de que los cuerpos de Lewy corticales podrían estar asociados con la demencia y un síndrome clínico carcterístico ha despertado gran interés por parte de los médicos. El consenso sobre los criterios clínicos para determinar la demencia con cuerpos de Lewy (DCL) se logró en 1995. Se ha reconocido hace poco tiempo que el procesamiento anormal y la agregación de alfasinucleina (ASN) en filamentos es un punto clave en la patogenia de la enfermedad de Parkinson autosómica dominante y en la esporádica. Se difunden agregaciones similares en neuritos y axones, en casos con demencia.

Los cuerpos de Lewy

Los cuerpos de Lewy son cuerpos de inclusión neuronal, y cuando se acompañan por el síndrome clínico característico de temblor, rigidez y bradicinesia, definen la enfermedad idiopática de Parkinson. También suelen encontrarse en las neuronas pigmentadas de la sustancia negra y el locus coeruleus, y en las neuronas del núcleo basal colinérgico de Meynert. En la enfermedad de Parkinson suelen verse afectados otros núcleos como el bulbo olfativo, las amígdalas y el núcleo dorsal del vago. Suelen presentarse inclusiones similares en la atrofia multisistémica y la esclerosis lateral amiotrófica (afección de la motoneurona). Esta familia de afecciones se han denominado “alfasinucleinopatías”, porque en cada una de ellas la patología característica incluye agregaciones anormales de alfasinucleína. La alfasinucleína agregada y filamentosa es el componente mayoritario de los cuerpos de Lewy, los neuritos de Lewy y los esferoides neuroaxonales. Otros componentes de los cuerpos de Lewy son la ubiquitina y el neurofilamento. Las zonas preferentes para la formación de cuerpos de Lewy “corticales” son las amígdalas, el cíngulo, el giro parahipocámpico, el córtex insular, y el córtex temporal y frontal. El descubrimineto de que muchos casos de enfermedad de Alzheimer familiar presentan cuerpos de Lewy en las amígdalas y en otras partes sugiere que su formación puede verse precipitada por anomalías de procesamiento de amiloide. La nitración de alfasinulceína debida a la formación de radicacles libres de oxígeno es un elemento clave en la formación de cuerpos de Lewy. El hierro redox activo queda aislado en los cuerpos de Lewy en la sustancia negra, pero no en los cuerpos de Lewy corticales, y puede estar vinculado a mecanismos de protección más que a mecanismos degenerativos.

Prevalencia

La prevalencia de cuerpos de Lewy en ancianos sin demencia, con síntomas extrapiramidales o cualquier trastorno psiquiátrico (los llamados cuerpos de Lewy incidentales) es aproximadamente de un 2%. El porcentaje de cuerpos de Lewy en pacientes con demencia (10-20%) es por lo menos cinco veces mayor, lo que sugiere que, o bien los cuerpos de Lewy están relacionados causalmente de algún modo con la demencia , o el proceso que da lugar a la demencia puede precipitar también la formación de cuerpos de Lewy. Resulta difícil realizar estudios objetivos en autopsias sobre la prevalencia de cuerpos de Lewy en la demencia: los pacientes con cuerpos de Lewy tienden a estar excesivamente representados en las series de autopsias, porque su deterioro y su muerte son más rápidos, o por su interesante perfil de síntomas. En una serie del banco de cerebros de pacientes con demencia, el 20% presentaba una afección de cuerpos de Lewy en el tallo cerebral. El estudio “Medical Research Council Cognitive Function and Ageing Study” localizó una prevalencia del 12% en los primeros 100 casos de autopsias de demencia. Aunque la mayoría de los casos de demencia en que los cuerpos de Lewy están presentes no presentan una enfermedad de Parkinson clínica, la demencia en esta última enfermedad es mucho más habitual de lo que cabría esperar por azar. La prevalencia de la demencia en ancianos con enfermedad de Parkinson es entre dos y cinco veces mayor que en controles. El riesgo relativo de demencia incidental en un año es aproximadamente 1,7 veces superior a la de los controles.

Ovillos neurofibrilares y deterioro cognitivo asociado con los cuerpos de Lewy

La DCL es una enfermedad con una corta historia y problemas de definición. Se ha intentado encontrar una hipótesis para describir la relación entre la enfermedad de Parkinson, la demencia, la enfermedad de Alzheimer y la patología cortical y del tallo cerebral con cuerpos de Lewy, pero no se ha aceptado de manera universal. Una razón para ello es que, en la mayoría de casos de enfermedad de Parkinson sin demencia, se han encontrado al menos algunos cuerpos de Lewy corticales ubicuos. Por tanto, no hay una ecuación simple entre la presencia de cuerpos de Lewy corticales y la demencia. Comparados con la carga de ovillos neurofibrilares en el Alzehimer, los cuerpos de Lewy corticales son relativamente escasos incluso en el Parkinson con demencia. Sin embargo, un número moderado de cuerpos de Lewy corticales predice la demencia en el Parkinson. La importancia de los ovillos y placas neurofibrilares ha supuesto una segunda fuente de polémica, un debate que se ha complicado por el uso de distintas definiciones para la enfermedad de Alzheimer.
El enfoquee más sencillo es el llamado enfoque “en bloque”: todas las demencias con cuerpos de Lewy es un caso de DCL. Sin embargo, los que no reconocen este enfoque reconocen al menos cuatro amplios patrones neuropatológicos asociados con el deterioro cognitivo.

  • En primer lugar, muchos pacientes con enfermedad de Parkinson sufren deterioro cognitivo, caracterizado por ralentización del pensamiento (la llamada “bradifrenia” de demencia subcortical), y déficit en la función visuoespacial, en la atención y función ejecutiva (es decir, la integración de las señales sensoriales y las generadas internamente). Curiosamente, unos ligeros síntomas extrapiraamidales en los ancianos sin demencia se asocian con déficit similares y son indicativos de demencia más que de enfermedad de Parkinson. Que estos déficit alcancen el punto en el cual se puede considerar que hay demencia depende de la definición de ésta, cuyo límite suele considerarse más bajo en EEUU. Por ejemplo, se detectó demencia en el 69% de los pacientes con enfermedad de Parkinson en un estudio, mientras que en otro estudio se detectó una prevalencia de demencia del 7% en mayores de 80 años, y una prevalencia del 37% en los afectados de Paarkinson mayores de 80 años. Cuando la enfermedad de Parkinson precede a la demencia en más de un año, se excluye de la definición general de DCL, aunque se reconoce que estos casos comparten los rasgos clínicos de esta clase de demencia.
  • Un segundo patrón patológico es la “demencia pura con cuerpos de Lewy” (o “demencia difusa de cuerpos de Lewy”, en algunos esquemas). Se define como la demenia con cuerpos de Lewy corticales extendidos y una fuerte carga de neuritos de Lewy, pero sin ovillos neurofibrilares o placas seniles o neuríticas. Es poco común (menos del 5% de las DCL).
  • Se registran dos patrones más de DCL cuando están presentes la enfermedad de Alzheimer, así como los cuerpos de Lewy corticales.

  • Los primeros registran una enfermedad de Alzheimer bien definida, y algunos la han denominado “variante de cuerpos de Lewy de la enfermedad de Alzheimer”. En este grupo está presente una patología importante de placas neuríticas y de ovilllos. Sin embargo, la carga de ovillos que se encuentra en la autopsia es menor (p. ej., estadio de Braak 3-4) que la que se observa en la enfermedad de Alzheimer sin cuerpos de Lewy (p. ej., estadio de Braak 5-6).
  • El segundo grupo se caracteriza por una enfermedad de Alzheimer presente (diferenciándose del grupo de los que presentan “demencia de cuerpos de Lewy pura”), pero a valores indistinguibles de los controles apareados por edad, y que son insuficientes para un diagnóstico patológico de enfermedad de Alzheimer. Los ovillos pueden ser escasos o inexistentes, y las placas son principalmente de la variedad no neurítica.
  • La proporción de casos incluida en cada uno de estos dos grupos es indeterminada, debido a variaciones en los criterios aplicados para definir la enfermedad de Alzheimer en las diferentes autopsias.

No existe un consenso actual sobre los criterios neuropatológicos para la DCL. Se ideó un sistema para describir el alcance de los cuerpos de Lewy corticales antes de que se reconociera la alfasinucleína como uno de los componentes principales de los cuerpos de Lewy y los neuritos de Lewy. Aún existe debate sobre si la alfasinucleína se encuentra en las lesiones sin cuerpos de Lewy (lo cual reduciría su especificidad diagnóstica), y no está claro cuántos cuerpos de Lewy corticales con alfasinucleína positiva hacen falta para prevenir el síndrome. La tautología en este caso es que los criterios neuropatológicos cuantitativos sólo pueden validarse con el síndrome clínico, que, a su vez, sólo puede validarse con los criterios neuropatológicos.

Diagnóstico clínico de la demencia con cuerpos de Lewy

Ante la falta de distinciones etiológicas claras entre las cuatro categorías anteriores lo más apropiado es adoptar una perspectiva “en bloque” para el diagnóstico clínico. No existen signos clínicos patognomónicos de la DCL y los mejores criterios clínicos de los que se dispone actualmente son los Consensus Clinical Criteria para la DCL.
La mayor parte de los estudios prospectivos de validación han descubierto que estos criterios excluyen los casos sin cuerpos de Lewy de modo bastante acertado (especificidades de aproximadamente un 80%). El principal punto débil de estos criterios es que no logran recopilar un número siginificativo de casos que resulten tener cuerpos de Lewy. Las sensibilidades registradas son normalmente del 60%, pese a haber alcanzado el 80% en un estudio .
Uno de los principales problemas al comparar estudios de validación es que se usan distintos criterios neuropatológicos para la DCL en distintos estudios. Sin embargo, muchos, si no la mayoría de estos casos problemáticos, presentan enfermedad de Alzheimer concomitante diagnosticada (“cuerpos de Lewy variante de Alzheimer”). Ell nivel general de deterioro cognitivo en estos casos suele ser tan agudo que los rasgos distintivos (atención dispersa y alucinaciones) quedan ocultos por el nivel general de demencia.
Los criterios consensuados también incluyen una gran variedad de rasgos clínicos, los cuales, aunque no son necesarios para el diagnóstico, resultan de gran ayuda: caídas repetidas, alucinaciones no visuales, ideas delirantes (incluyendo la falsa identificación delirante), síncopes, pérdidas transitorias de conciencia y sensibilidad neuroléptica. Otros rasgos que también suelen ser más habituales en la DCL que en otras demencias son la depresión, fenómenos de duplicación como el síndrome de Capgras, un deterioro más rápido y la función olfativa afectada. La categoría propuesta en principio de “posible demencia con cuerpos de Lewy”, definida como la presencia de sólo “uno” de estos rasgos, predice la DCL con unas indicaciones no mucho mejores que el propio azar.
El perfil neuropsicológico de los pacientes con DCL difiere del de los pacientes con enfermedad de Alzheimer en muchos sentidos. Los déficit visuoespaciales observados en la DCL son más importantes de lo esperado para el nivel general de la función cognitiva. Dichos déficit se asocian con alucinaciones visuales, lo que sugiere un déficit de orden mayor en el procesamiento visual. La función de la memoria, en particular la función de reconocimiento de la memoria, se conserva mejor que en los casos de enfermedad de Alzheimer. Los déficit de atención son habituales y se asocian con la fluctuación (v. más adelante). La fluidez verbal y la función ejecutiva también se encuentran afectadas. Se desconoce aún si añadir tests neuropsicológicos a los criterios clínicos consensuados para la DCL mejorará su sensibilidad. Se ha utilizado la ratio de puntuación del funcionamiento práctico de la memoria para distinguir casos con DCL frente a casos de enfermeddad de Alzheimer con una especificidad del 98% y una sensibilidad del 33% (o del 84 y el 63% dependiendo del límite establecido).
Las imágenes esttructurales pueden revelar un grado de atroofia de los lóbulos temporales mediales menor del esperado dado el nivel de deterioro cognitivo. Los déficit dopaminérgicos en la DCL pueden resultar útils desde el punto de vista del diagnóstico, dado que los pacientes con DCL poseen una densidad reducida de proteína dopamina presináptica de reabsorción en el putamen posterior. Esto puede visualizarse usando ligandos específicos y la SPECT (tomografía computarizada por emisión de fotón único).

Rasgos principales de la demencia con cuerpos de Lewy


Fluctuación

Se ha sugerido en broma que la demencia con cuerpos de Lewy debería llamarse “delirium de cuerpos de Lewy”, porque la fluctuación de la atención es una parte importante del síndrome de DCL y del delirium. La amplitud de la fluctuación es más importante en la DCL que en la enfermedad de Alzheimer, y puede determinarse con preguntas al cuidador, pidiéndole ejemplos de lo que puede hacer el paciente cuando se encuentra mejor y peor. Una “Escala de evaluación de la fluctuación de un dia” que valore elementos como la atención, la somnolencia, los episodios de incohernecia, las caídas y la fluctuación constituye un método potencialmente útil para identificar los distintos elementos de “fluctuación”, pero aún está pendiente de validación neuropatológica. Las evaluaciones computarizadas muestran en la DCL clínica fluctuaciones importantes en los tiempos de reacción durante el transcurso de una tarea simple de 90 seg. Aunque fuera muy específico para la DCL, este rasgo no es un indicador destacable, pese al hecho de que los sujetos analizados fueron elegidos basándose en que sus cuidadores informaban de fluctuaciones en las capacidades cognitiva y funcional. No obstante, el test de funcionamiento neuro-psicológico fue validado mostrando reducciones en la actividad del EEG que coincidían con períodos de tiempos de reacción ralentizados.
Estos tests no se aceptan todavía de manera general en el ámbito clínico. Sin embargo, resulta útil que las fluctuaciones se den en un período de tiempo corto . En el Oxford Project to Investigate Memory and Ageing hemos visto que una pregunta simple sobre fluctuaciones breves (¿Hay períodos breves en 24 h en que parezca encontrarse mucho peor y luego otros en que esté bastante lúcido?) era un factor mucho mejor para distinguir quienes sufrían DCL patológica que una pregunta sobre fluctuaciones largas (¿Se dan episodios de días o semanas de duración en que su mente parezca bastante despejada y luego se sienta confuso?).
¿Cual es la etiología de estas fluctuaciones breves en la DCL?. La fluctuación es unna consecuencia habitual del tratamiento con L-dopa en la enfermedad de Parkinson y está relacionada con la disponibilidad de L-dopa, y se ve reducida por inhibidores carecol-o-metiltransferasa como la entacapona.
Sin embargo, muchos pacientes con DCL con fluctuaciones no toman L-dopa, tanto porque no tienen suficientes síntomas de parkinsonismo para justificarlo como porque la L-dopa les incrementa las alucinaciones. Los mecanismos colinérgicos son probablemente los principales responsables de las fluctuaciones de atención en la DCL, posiblemente a través de proyecciones talámicas. La rivastigmina, inhibidor de la colinesterasa, tiene un efecto claro sobre la variación general del tiempo de reacción en pacientes con DCL; las fluctuaciones durante el desarrollo de la tarea de 90 seg. que se citaban antes fueron notablemente menores en los que tomaban el fármaco que en los que tomaron el placebo.


Parkinsonismo

El parkinsonismo no se da hasta que se pierden el 60% de las neuronas dopaminérgicas en la sustancia negra o los niveles de dopamina en el ganglio basal caen un 80%. Rara vez, si es que eso ocurre, se producen los cuerpos de Lewy en neuronas corticales sin estar también presentes en al menos uno de los núcleos del tallo cerebral. Sin embargo, no es raro que los cuerpos de Lewy corticales aparezcan en casos con una degeneración leve de la sustancia negra; por este motivo, el parkinsonismo no es un rasgo invariable de la DCL, y si se da, es leve.
El patrón de parkinsonismo en la DCL es similar al que se ve en la enfermedad de Parkinson de aparición tardía. Los signos unilaterales y los temblores son menos habituales. La expresión impasible (cara enmascarada), a menudo asociada con una mirada fija debido a la baja frecuencia de parpadeo, y la bradicinesia, son más comunes. De hecho, un cuadro de enfermedad de Parkinson con rasgos bilaterales o cara enmascarada predice la aparición de demencia y alucinaciones visuales.
Un rasgo diagnóstico secundario de la DCL es la sensibilidad neuroléptica. Esta reacción profunda a los neurolépticos puede adoptar la forma de un empeoramiento brusco del parkinsonismo o de la confusion. Se produce más con neurolépticos típicos que atípicos, y puede ser más frecuente en la DCL que en la enfermedad de Parkinson. Esto puede deberse a un mayor fallo en la DCL que en la enfermedad de Parkinson en la regulación al alza del receptor postsináptico-dopamina como respuesta al déficit presináptico dopaminérgico. Los antagonistas del neuroléptico D2 ocupan, por tanto, una mayor proporción de receptores postsinápticos de la dompamina en la DCL que en la enfermedad de Parkinson.

Alucinaciones visuales

Hay alucinaciones visuales en el 60-70% de las DCL. En ellas, suelen aparecer personas o animales que desaparecen cuando la atención se centra directamente en la supuesta imagen. Algunos pacientes dicen que ven humo, fuego o agua en las superficies. Las alucinaciones visuales detalladas y con forma suelen ir precedidas de ilusiones visuales o sueños vívidos. Las ilusiones suelen presentarse como caras o animales que se ven en texturas detalladas de los muebles o los árboles. Los sueños vívidos en la DCL están asociados con el problema de comportamiento en la fase de movimientos oculares rápidos (REM) del sueño. En esta afección, los mecanismos normales que inhiben la actividad muscular en el sueño REM dejan de funcionar y el paciente empieza a representar sus sueños.
Los pacientes con alucinaciones visuales aisladas sin daños cognitivos poseen un riesgo mayor de desarrollar demencia. De manera similar, los pacientes con enfermedad de Parkinson con alucinaciones tienen más posibilidades de desarrollar demencia. Aunque toda la medicación antiparkinsoniana puede hacerla empeorar, una exhaustiva investigación revelará generalmente la presencia de alucinaciones antes de empezar a tomar la medicación. La relación entre el síndrome de Charles Bonnet (SCB) y la DCL no es segura, dado que no hay estudios neuropatológicos importantes del síndrome. Se suele llamar SCB ala asociación de alucinaciones visuales persistentes con afección visual, si no se ha producido un deterioro intelectual. Sin embargo, la edad avanzada es un factor de riesgo documentado de manera sistemática para el SCB, y la neuropsicología detallada sugiere que muchos casos tienn la función cognitiva al menos ligeramente afectada. Estos déficit pueden ser estables. La visión defectuosa hace que las alucinaciones en la DCL sean peores, pero no afecta a su duración.
Los déficit colinérgicos suelen ser importantes en la generación de alucinaciones en la DCL, dado que éstas responden al inhibidor de colinesterasa rivastigmina y los pacientes con alucinaciones tienen aún más déficit graves en los parámetros corticales colinérgicos que los que no las presentan. Aunque los delirios también responden a la rivastigmina, su etiología puede ser diferente a la de las alucinaciones porque la regulación al alza del receptor postsináptico muscarínico se asocia con delirios, pero no con alucinaciones.

Tratamiento de la demencia con cuerpos de Lewy

Información al paciente y al cuidador

Al explicar el diagnóstico, una descripción simple de la enfermedad como “un solapamiento entre las enfermedades de Alzheimer y de Parkinson” puede resultar más útil que las explicaciones detalladas de la taxonomía de la DCL. También puede resultar útil decir que la enfermedad de Alzheimer no es un diagnóstico de “todo o nada”, y que la mayoría de personas presentan al menos una pequeña parte de los cambios de la enfermedad de Parkinson. Explicar un escáner “normal” puede resultar complicado. Algunos cuidadores pueden sentirse inclinados a rechazar los síntomas de los pacientes por considerarlos actos voluntarios, o a depositar falsas esperanzas al decirles que el escáner es normal, a no ser que se les diga que la búsqueda de indicadores suele ser infructuosa en los casos incipientes y normal en la DCL. Se puede palntear diciéndoles que un escáner normal indica que los indicadores de enfermedad de Alzheimer no son mucho mayores que los esperados por la edad, pero sirve para reforzar el diagnóstico de DCL.
La naturaleza fluctuante de los déficit de atención puede causar perplejidad a los cuidadores, particularmente porque los períodos de buen funcionamiento indican que tales capacidades no son irrecuperables. Sin embargo, esto puede servir para debatir el máximo resultado positivo razonable que se puede esperar de la medicación. Una explicación simple para los déficit de atención es que el paciente se queda sin el “vapor” necesario para pensar a causa del déficit colinérgico. Cuanto más se esfuerza el paciente por resolver la confusión, menos puede producir la “presión de vapor” necesaria para pensar con claridad.
En los pacientes con demencia que han perdido capacidad no suele resultar útil que los cuidadores contradigan sus ideas delirantes. Sin embargo, en la DCL se suele conservar la conciencia de la naturaleza ilusoria de las alucinaciones, especialmente en las primeras fases. En tales casos, resulta útil decirle al paciente que los ojos o la imaginación le están “engañando”. La explicación de la progresión desde los sueños vividos, pasando por las falsas impresiones, el tirar de las sábanas o recoger hilos imaginarios del suelo, hasta las alucinacines formadas de novo suele ayudar a los cuidadores a comprendr mejor su experiencia.
La visión defectuosa empeora las alucinaciones visuales, por lo que resulta muy adecuado maximizar la agudeza visual del paciente. La operación de cataratas al principio del proceso puede retrasar el desarrollo de las alucinaciones. Aumentar la potencia y el número de luces en la habitación donde suele permenecer el paciente puede ayudar también, dado que las alucinaciones sedan más con escasa luz y de noche.
Se deberían cubrir los muebles y cortinas con estampados (contribuyen a las alucinaciones visuales), o cambiarlos por materiales de un solo color y sin estampados. Paradójicamente, las ilusiones suelen ocurrir menos en un ambiente nuevo o moderadamente estimulante que en uno familiar, donde las cosas pequeñas ocupan la mente del paciente. Los pacientes no suelen tener alucinaciones cuando su atención está cocentrada en las visitas.
A veces es necesario advertir a los familiares de la necesidad de dar más tiempo al paciente con bradifrenia para responder o llevar a cabo las tareas. Teniendo en cuenta la dificultad de centrar la atención que sufre el paciente, los miembors de la familia deberían intentar no hablarle varios a la vez o interrumpirse entre ellos. Cuando se produce este tipo de comunicación en la entrevista puede resultar útil indicárselo con tacto para que la familia entienda a qué se refiere.
A veces los cuidadores se percatan de que el parkinsonismo, particualrmente los temblores, mejoran mientras empeora la función cognitiva. Esto puede explicarse en razón de la progresión relativamente mayor de la enfermedad de Alzheimer. El empeoramiento del déficit colinérgico actúa del mismo modo que si se administra un fármaco anticolinérgico como la prociclidina.

Tratamiento farmacológico

Los principales síntomas objetivos del tratamiento con fármacos son parkinsonismo, alucinaciones visuales, ideas delirantes y agitación. Sin embargo, la pregunta más importante para el tratamiento con medicamentos de la DCL, o en las complicaciones psiqiátricas en la enfermedad de Parkinson, no es qué fármaco usar sino si hay que usar alguno. A menudo basta con la tranquilidad, y sueles ser mejor empezar retirando fármacos que incorporando algunos nuevos. Un esquema propuesto es retirar los fármacos antiparkinsonismo del paciente con enfermedad de Parkinson psicótica en el orden siguiente: anticolinérgicos, selegilina, antagonistas de la dopamina, L-dopa.
Como en el caso del Alzheimer, en la DCL puede estar presente también la depresión. Hay que distinguirla de la apatía y la bradifrenia de la DCL, pero cuando se detecte habría que tratarla de un modo similar.
Los ISRS son preferibles a los tricíclicos, porque es menos probable que aumenten los déficit colinérgicos, el estreñimiento y la hipotensión postural de la DCL.
Los fármacos que alivian la psicosis y la agitación suelen causar parkinsonismo, y viceversa. Hay un riesgo de sensibilidad neuroléptica, incluso con neurolépticos atípicos, de los cuales no hay pruebas controladas en la DCL. Se dejó de realizar una prueba controlada de olanzapina para la psicosis en la enfermedad de Parkinson, porque empeoraba el parkinsonismo. Los estudios iniciales sugieren que, entre los neurolépticos atípicos, es menos probable el parkinsonismo con clozapina o quetiapina que con risperidona y olanzapina.
Las alucinaciones exacerbadas con L-dopa son menos comunes cuando se prescriben inhibidores de colinesterasa. Por tanto, una estrategia posible para mejorar el parkinsonismo en la DCL o en los pacientes psicóticos con enfermedad de Parkinson es prescribir una dosis tan alta de inhibidores de la colinesterasa como los efectos secundarios (habitualmente, náuseas), lo permitan, y a continuación adminsitrar L-dopa.
No existen actualmente comparaciones directas entre estos inhibidores y los neurolépticos. No obstante, el riesgo de sensibilidad neuroléptica puede justificar el uso de inhibidores de colinesterasa antes que de neurolépticos para el tratamiento de la psicosis, la ansiedad y la agitación en la DCL. Sin embargo, los inhibidores de la colinesterasa tienen un significativo cuadro de efectos secundarios, en especial efectos gastrointestinales como náuseas y vómitos, que pueden aumentar la inestabilidad neurovascular y las caídas en pacientes con DCL. Por el momento, rivastigmina es el único inhibidor de colinesterasa que ha demostrado tener un efecto beneficioso en la DCL, paliando las alucinaciones visuales, ideas delirantes, ansiedad y apatía. En un estudio, el 63% de los pacientes redujo en un 30% la intensidad de los síntomas. Este efecto era mucho mayor que en el Alzheimer. Por tanto, los pacientes con DCL suelen responder de forma preferente. Esto no debe sorprender, dado que el principal núcleo colinérgico, el núcleo basal de Meynert, está en “doble peligro” tanto en relación con los cuerpos de Lewy como a la pastología de ovillos neurofibrilares.
La rivastigmina también tuvo un efecto beneficioso en las fluctuaciones de atención en la DCL. Esto es interesante, porque abre la posibilidad de que los inhibidores de colinesterasa puedan ser también valiosos para los pacientes con delirium. La mejoría de la atención en una amplia gama de afecciones gracias a los inhibidores de colinesterasa, sugiere que la respuesta al tratamiento se puede predecir mejor a partir del síndrome clínico que por la presencia de la patología de cuerpos de Lewy.

Referencias

McShane R. Demencia en la enfermedad de Parkinson y demencia con cuerpos de Lewy. En: Jacoby R y Oppenheimer C coordinadores. Psiquiatría en el anciano. 1ª ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 487-94.

2009

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