Demencia frontotemporal

Introducción

La demencia frontotemporal (DFT) es la segunda de las demencias primarias degenerativas de aparición temprana. El cuadro clínico está causado por una afección degenerativa que afecta de manera predominante a los lóbulos temporales y frontales. Alzheimer (1911) describió neuronas inflamadas, hinchadas como globos (células de Pick) y globos argentofólicos (cuerpos de Pick), en algunos de los casoss con atrofia lobar, lo que después se llamaría enfermedad de Pick. Sin embargo, la enfermedad de Pick es poco común, y en las dos últimas décadas la atención se ha concentrado en un grupo mucho mayor de DFT degenerativa progreisva que no presenta las neuropatologías específicas de la enferemdad de Pick y la enfermedad de Alzheimer. En 1994. Burn et al. publicaron criterios de diagnóstico clínico y patológico para la DFFT, que abarcan tres afecciones neruropatológicas: la degeneración o demencia del lóbulo frontal del tipo no Alzheimer (DLF), la enfermedad de Pick y la enfermedad de la neurona motora (ENM) con demencia. Se considera que los otros dos síndromes de comportamiento, la afasia progresiva no fluente y la demencia semántica, pertenecen al mismo espectro clínicopatológico de la DFT.

Neuropatología

La neuropatología común de la DFT es la degeneración frontotemporal bilateral. La DFL se caracteriza por una degeneración leve a moderada de, principalmente, el lóbulo frontal y por una degeneración limitada del lóbulo temporal, caracterizada por pérdida neuronal, microvascularización y gliosis de las capas superficiales corticales. Estos cambios también implican el giro anterior del cíngulo, pero pocas veces del posterior, del hipocampo y del cuerpo estriado. La sustancia negra puede verse moderadamente afectada, y la materia bblanca frontal suele mostrar una pérdida leve de mielina. No hay cambios en la enfermedad de Alzheimer, excepto algunos leves compatibles con la edad; no hay amiloidosis, cuerpos de Pick ni neuronas inflamadas en la DFT. La atrofia cortical en la enfermedad de Pick es grave, restringida, con aspecto de hoja de cuchillo de los gyrus, a menudo asimétrica, y afecta también al estriado y al hipocampo. La patología en la ENM con demencia es similar a la de la DFT, pero además hay inclusiones de ubiquitina positiva en la capa cortical II y células dentadas granuladas, y una degeneración espinal y bulbar del sistema motor. La histopatología y el patrón de implicación cortical en la DFT son muy distintos respecto a los de la enfermedad de Alzheimer o la demencia con cuerpos de Lewy (DCL).

Epidemiología y prevalencia

La mayor parte de los datos demográficos afectan al grupo de DFT en conjunto, en vez de afectar a la DFT y a la enfermedad de Pick por separado. La enfermedad de Pick “pura”, como se define aquí, es poco común, con una prevalencia del 1-2% en los estudios de demencia post mortem, comparado con la prevalencia del 7,5% de la DFT y del 40-50% de la enfermedad de Alzheimer. Se ha sugerido un porcentaje de prevalencia del 20% de la DFT en la demencia de aparición temprana. La DFT se diagnosticó en aproximadamente un 5% en los pacientes externos con toda clase de demencia en la Clínica Memory de Lille, Francia. La acusada variación geográfica en la prevalencia de la DFT puede deberse a factores genéticos y ambientales, y a diferencias en la selección de pacientes y en los criterios de diagnóstico. La proporción de DFT entre hombres y mujeres es de 1:1. La prevalencia de demencia en pacientes con ENM oscila entre el 2 y el 6%.

Desarrollo clínico y características

El inicio de la DFT es insidioso y suele producirse entre los 35 y los 70 años. El promedio de edad para la aparición de la DFT es de 56+- 7,6 años y el promedio de duración es de 8 +- 3,4 años (rango 3-17 años). La edad de aparición de la enfermedad de Pick es similar, pero la duración suele ser un poco superior, de 9,8 años (rango 4,8-21,2 años). Debiddo a la larga duración de la enfermedad, muchos pacientes con DFFT viven hasta una edad avanzada. La aparición de la demencia en ENM suele producirse en la sexta década de vida y el promedio de duración suele ser de 30 meses.
La fase inicial de la DFT se caracteriza por deterioro de la personalidad, del comportamiento y del habla más que por un deterioro cognitivo, aunque los fallos de memoria y la érdica de concentración suelen darse casi simepre. Los rasgos de diagnóstico especificados en los criterios de Lund-Manchester se expnen en la tabla.

TABLA Criterios clínicos de Lund -Machester para la DFT (ligeramente modificados)

Principales rasgos del diagnóstico (la orientación espacial, el habla receptiva y la praxis se conservan)

Trastorno conductual Síntomas afectivos Trastorno del habla Signos físicos Investigaciones
Comienzo insidioso y evolución lenta Depresión, anisedad, sentimentalismo excesivo Reducción progresiva de la producción del habla Reflejos primitivos precoces EEG normal pese a evidencia de demencia clínica
Pérdida precoz de la introspección Hipocondría, preocupaciones somáticas extrañas Estereotipia del habla, perseverancia Incontinencia precoz Imagen cerebral (estructural y/o funcional): anomalía de predominio frontal y/o temporal anterior
Pérdida precoz de la conciencia personal y social Agresividad emocional, apatía y falta de empatía Ecolalia Acinesia tardía, rigidez y temblor tardíos Neuropsicología: fallo profundo en los tests del “lóbulo frontal” en ausencia de amensia grave o trastorno de la percepción espacial
Signos precoces de desinhibición y perdida de juicio Animia Mutismo tardío Presión arterial baja y lábil
Rigidez mental e inflexibilidad
Conductas estereotipadas, repetitivvas e imitativas
Hiperoralidad, cambios orales/alimentarios
Conductas de utilización
Distractibilidad, impulsividad y falta de peristencia

Rasgos diagnósticos de apoyo

  • Aparición antes de los 65 años
  • Antecedentes familiares positivos de trastorno similar en un pariente de primer grado
  • Parálisis bulbar, debilidad y consunción mucular, fasciculaciones (ENM)

Trastornos del comportamiento

En la DFT siempre se hallan presentes cambios emocionales y del comportamiento. En las primeras fases suelen ser no específicos y difíciles de reconocer como primeras manifestaciones de una demencia que luego lleva a subestimar la duración de la enfermedad. Suelen sugerirse otras explicaciones, como depresión, psicosis, conflictos y problemas psicosociales, en especial en aquellas personas que no tienen conocimiento previo del paciente. El paciente se vuelve egocéntrico, pierde la conciencia personal y social, descuida la higiene personal y se muestra desinhibido, impredecible, sin tacto e incluso tiene un comportamiento antisocial. La no regulación de emociones y comportamientos se encuentra también presente en forma de tristeza, sonrisa y bromas inadecuadas, irritabilidad y desasosiego. Los actos de violencia provocados con facilidad, el ansia por tener afecto y contacto sexual, las compras compulsivas, el hurto en tiendas y el acaparameinto pueden acarrear problemas sociales, económicos, divorcios e incluso suicidios en la familia. Los pacientes con DFT también tienden a ser descuidados y a no prestar atención a la conducción, mientras que el típico paciente con enfermedad de Alzheimmer es más autocrítico y consciente de las dficultades de la misma. Un rasgo habitual en la DFT es el comportamiento estereotipado e insistente, como dar vueltas, palmadas, tararear, y una preocupación obsesiva por las rutinas diarias, como lavarse y cerrar las puertas.
Se han detectado alucinaciones e ideas delirantes en un 20% de las DFT y Alzheimers de aparición tardía. Las alucinaciones e ideas delirantes en la DFT muestran variabilidad clínica y suelen dar la impresión de una psicosis funcional, con lo cual se puede diagnosticar en algunos casos de manera provisional y tamprana como esquizofrenia. Esta interpretación incorrecta suele darse cuando hay una combinación de cambios emocionales, ideas delirantes y problemas de comunicación del tipo del lóbulo frontal.
Las alucinaciones visuales, auditivas y táctiles se detectan en la DFT al igual que la enfermedad de Alzheimer. A veces se detecta hiperestesia, así como un dolor agudo y duradero en la DFT.
La inquietud, en combinación con la conducta de utilización, la hiperoralidad, la hipersexualidad y un embotamiento de impulsos y emociones también predominan en la DFT, y producen un síndrome similar al de Klüver-Bucy. La hiperoralidad y los cambios en el comportamiento oral/alimentario pueden manifestarse comiendo en exceso, con manías con la comida, fumando o bebiendo demasiado y con la exploración oral de objetos inanimados. El síndrome similar al de Klüver-Bucy en la DFT suele ser más completo que en la enfermedad de Alzheimer, con mayor hipersexualidad y conducta de utilización.

Síntomas afectivos

Los primeros cambios emocionales en la DFT son el embotamineto emocional y la superficialidad. El paciente se vuelve egocéntrico, mentalmente rígido e inflexible.
El estado de ánimo de euforia, en especial cuando se asocia con un aumento de la locuacidad y la agitación, puede confundirse en un primer momento con un estado de manía o hipomanía. La apatía que se desarrolla lentamente combinada con escasos movimientos miméticos y la falta de espontaneidad vebal pueden diagnosticarse erróneamente como depresión. Las reacciones depresivas suelen ser en su mayoría transitorias. La ansiedad y/o la hipocondría se detectan en casi un 50% de los pacientes.
Los primeros síntomas de la demencia tienen que juzgarse en relación con la información sobre la personalidad premórbida del apciente, su educación, cognición y origgen social. La personalidad premórbida suele considerarse bastante normal, aunque en algunos casos de DFT se había manifestado previamente ansiedad e inquitud.
Los rasgos emocionales de la DFT no parecen estar relacionados de forma primaria con rasgos de personalidad premórbidos, sino más bien con la distribución de la afectación cerbral, como se muestra en la autopsia y la imagen cerebral.

Trastorno del habla

Las anomalías del habla suelen comenzar como una falta de espontaneidad verbal. Los pacientes no inician conversaciones
y sus respuestas a las preguntas son breves y conllevan un mínimo esfuerzo mental. Normalmente aumentan la
concreción y los comentarios estereotipados, con frecuentes
repeticiones de un número limitado de frases. La ecolalia y la perseverancia verbal también son frecuentes. En las últimas fases de la enfermedad, en casi todos los pacientes prevalece el mutismo.

Signos físicos

Los pacientes con DFT suelen estar bastante libres de problemas somáticos incluso en estadios avanzados. Los signos neurológios suelen limitarse a la presencia de reflejos primitivos, mientras que la acinesia, la rigidez, los tembores y la disfagia son fenómenos tardíos. La tensión muscular incrementada es más habitual en la enfermedad de Alzheimer que en la DFT. El síndrome del complejo desinhibición-demencia-parkinsonismo-amiotrofia, también llamado DFT con parkinsonismo, se ha vinculado al cromosoma 17. La presión arterial baja, la hipotensión ortostática y los síncopes son predominantes en la DFT, y también en la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular.
La incontinencia urinaria, que se detecta en la fase temprana de un 50% de las DFT, es un rasgo relativamente tardío en una aparición temrana de la enfermeddad de Alzhimer sin complicaciones. Pueden producirse ataques epilépticos generalizados en la DFT, aunque son menos predominantes que en la enfermedad de Alzheimer; los temblores mioclónicos son poco comunes comparados con los de la enfermedad de Alzheimer.
El cuadro clínico del ENM con demencia es similar al de la DFT, aunque con un desarrollo mucho más agresivo y signos físicos de implicación del cuerno anterior. Los cambios mentales pueden darse en fase temprana y preceder en ocasiones a los rasgos neurológicos típicos.

Investigaciones

El EEG se considera normal o sólo ligeramente patológico en la mayoría de las DFT, enfermedad de Pick y ENM con demencia, incluso cuando la demencia es evidente desde el punto de vista clínico. Por el contrario, el EEG sueles ser casi siempre patológico en la enfermedad de Alzheimer, incluso en un estadio muy temprano.
La obtención de imágenes cerebrales ha mejorado en gran medida el diagnóstico de DFT. En la TC y en la RNM se observan atrofia cortical frontal y/o temporal, a veces asimétrica, y más lesiones profundas en la materia blanca que en los controles normales apareados. La imagen cerebral funcional que usa la técnica de aclaramiento con xenón, la TC por emisión de fotón único (SPECT) y la tomografía por emisión de positrones (TEP) han mejorado radicalmente el diagnóstico temprano de la demencia. La patología del flujo frontotemporal detectada en la DFT contrasta con la afectación temporolómbica y témporo-parietal en la enfermedad de Alzheimer. El patrón de flujo no es, sin embargo, específico de la enfermedad, sino que se encuentra también en la lesión cerebrovascular, la enfermedad de Creutzfeld-Jacob, la enfermedad de Allzheimer y otras enfermedades degenerativas de carácter frontal.
En los tests neuropsicológicos en la DFT se observan déficit cognitivos que sugieren una disfunción del córtex anterior. La cognición puede resultar, sin embargo, difícil de evaluar debido a los cambios emocionales del paciente y al trastorno del habla. El perfil inicial del test se caracteriza por una producción verbal lenta y la capacidad de razonamiento y memoria relativamente intactas, mientras que la velocidad intelectual y motora están reducidas. Comparativamente, los pacientes con enfermedad de Alzheimer de inicio temprano tienen una capacidad relativamente intacta, así como problemas simultáneos en la capacidad pararazonar, disfucnión de la memoria verbal y espacial, disfasia y disfunción visuoespacial. En la fase inicial de la DFT se encuentran alteraciones de memoria, pero la memoria remota y la memoria inmediata se encuentran menos afectadas que en la enfermedad de Alzheimer. El deterioro de la memoria y del discurso pueden resulatr más predominantes que en la enfermedad de Pick, dada la mayor implicación hipocámpica. Se han desarrollado una batería de pregntas breves (Elfgren et al., 1994) y un instrumento de proyección (Gregory et al., 1997) para distinguir entre la DFT y la enfermedad de Alzheimer. La evaluación del comportamiento del paciente en el test contribuye en gran medida a esta diferenciación. La disfasia receptiva está presente en un estado inicial sólo en una pequeña parte de los casos de DFT (en su mayoría casos de enfermedad de Pick), y la capacidad de lectura y escritura puede conservarse en la DFT incluso en un estadio tardío, en el cual los pacientes se han quedado completamente mudos.

Diagnóstico diferencial

Las diferencias clínicas neuropsicológicas y de imagen cerebral entre la DFT y la enfermedad de Alzheimer ya se han tratado con anterioridad. Estas diferencias ya suelen resultar evidentes en un estado temprano. Los pacientes con una afectación frontal isquémica de la materia blanca, la enfermedad de Binswanger, e infartos estrategicos en las estructuras que se proyectan hacia los lóbulos frontales, también pueden tener los rasgos de DFT, en especial cuando la desarrollan gradualmente. Distinguir la DFT de la enfermedad de Huntington o la de Creutzfeldt-Jacob también puede resultar muy difícil cuando los cambios de personalidad y los ragos psicóticos dominan el cuadro clínico y los síntomas neurológicos son menos evidentes. Los pacientes con parálisis supranuclear progresiva y gliosis subcortical progresiva pueden presentar también los rasgos clínicos e imágenes de una patología del lóbulo frontal. La parálisis supranuclear progresiva (PSP) y la degeneración corticobasal son cada vez más importantes, porque los estudios de vinculación sugieren uuna relación con el cromosoma 17.

Variaciones clínicas y clasificación de la demencia frontotemporal

Desde un principio, los subtipos clínicopatológicos de la DFT se establecieron a partir de bases histopatológicas y de diferencias en la topografía, gravedad y progresión del proceso degenerativo. Se ha propuesto una clasificación basada en la genética, pero la clasificacion molecular de la demencia aún no se ha establecido. El gradiente anteroposterior, así como la lateralidad de los cambios degenerativos en el cerebro, influyen en el cuadro clínico de la DFT. Por consiguiente, se han descrito diferentes variantes clínicas temporales y frontales en relación con la disfunción cerebral, como revela la imagen cerebral funcional y estructural. En la enfermedad de Pick, aparece atrofia frontotemporal en el 54%, principalemente atrofia frontal en un 25% y atrofia temporal predominante en un 17%. La asimetría era un rasgo común, con predominio del lado izquierdo en un 46% y del derecho en un 17%. Las similitudes clínicas entre la DFT y la enfermedad de Pick son importantes, y realizar un diagnóstico diferencial sobre bases estrictamente clínicas es muy difícil. Las diferencias clínicas pueden explicarse a menudo por la variación en la localización y la gravedad de la patología cerebral comparada sobre el fondo de un patrón común de implicación cortical. Un problema para intentar subclasificar la DFT es que caada paciente atraviesa diferentes estadios de un cuadro clínico cambiante, y que la duración de estos estadios puede variar de manera muy acentuada. Los subtipos clínicos que se debaten actualmente están basados principalmente en las manifestaciones clínicas tempranas, y menos en los síntomas y problemas de tratamiento que aparecen en los estadios tardíos de la enfermedad. Estos puntos merecen mayor atención, dadas las posibilidades cada vez mejores de un diagnóstico precoz y el desarrollo de nuevas formas de tratamiento y cuidado.
Se recomiendan los criterios de Lund-Manchester como pauta para el reconocimiento clínico de la DFT. Para diferenciarla de la DFT se puede usar el Ischemic Store de Hashinski.
Los sistemas de clasificación más ampliamente aecptados no incluyen la DFT como una entidad separada. La 4ª edición del DSM IV presenta la enfermeedad de Pick como una de las etiologías patológicas definidas entre los procesos de demencia asociados con la atrofiia cerebral frontotemporal. El CIE 10 (1992) describe la “demencia en la enfermedad de Pick” como una enfermedad cerebral degenerativa sin Alzheimer, pero no introduce los conceptos de demencia del lóbulo frontal o DFT. Las pautas para los diagnósticos de demencia, como los criterios NINCDS-ADRDA (National Institute of Neurological and Communicative Disorders and the Alzheimer´s Disease and Related Disorders Association) para el diagnóstico de la enfermedad de Alzheimer, pueden incluir perfectamente los casos de DFT y de enfermedad de Pick en el grupo de la enfermedad de Alzheimer.

Etiología

La etiología y la patogenia de la DFT, la enfermedad de Pick y la ENM aún se deconocen. El patrón de degeneración en la DFT puede estar relacionado con una vulnerabilidadd selectiva de distintas regiones cerebrales a factores como el estrés oxidativo, las toxinas ambientales, la disfunción de los neurotransmisores y ciertas mutaciones. Aunque existe cierta tendencia a que los pacientes con DFT desarrollen hipotensión, los cambios patológicos no se ajustan de manera estricta a la distribución o el tipo de lesiones asociadas con lesiones anóxicass o isquémicas. El factor genético parece ser determinante, pues en el 50% de las DFT hay un historial de trastorno similar en un familiar de primer grado.
Se han indicado posibles genes trazando el mapa del cromosoma 3 een la demencia del lóbulo frontal, y vínculos con el cromosoma 17 y el gen tau en familias con DFT con parkinsonismo. Los fenotiipos tau característicos pueden distinguir la DFT, la enfermedad de Pic, la degeneración corticobasal y la PSP. Las mutaciones detectadas en la enfermedad de Alzheimer, la enfermedad de Huntington y la ENM no se han detectaddo en la DFT o en la enfermedad de Pick. hay resultados opuestos relativos al vínculo entre la DFT y el cromosoma 19 y el patrón del alelo APOE.
Los estudios neuroquímicos de la DFT han revelado que no hay alteraciones sistemáticas en los marcadores colinérgicos, pero desciende la dopamina y se reducen los receptores de esrotonina y sustancia en la sustancia negra y el córtex cerebral en la enfermedad de Pick. El análisis del LCR revela reducción de somatostatina tanto en la DFT como en la enfermedad de Alzheimer, mientras que el péptido inductor del sueño delta se reduce bastante en el Alzheimer y el factor liberador de corticotrofina está significativamente reducido en la DFT. Análisiss previos han referido hasta la fecah resultados negativos en la demencia del lóbulo frontal y la enfermedad de Pick.

Tratamiento y cuidado

Una vez establecido el diagnóstico clínico de DFT, es de vital importancia seguir al paciente y proporcionar apoyo tanto a éste como a su familia. Surgirán muchas preguntas y habrá que tomar muchas decisiones difíciles, por lo que es fundamental explicar la naturaleza de los cambios de conducta del paciente y de los problemas que surjan. En este contexto es importante no olvidar a los hijos, que quizá estén aún en edad escolar o a punto de independizarse.
No se conoce ningún tratamiento curativo para DFT . El cuidado de apoyo es esencial.
Debido a que DFT a menudo ocurre en personas más jóvenes (es decir, en sus 40’s o 50’s), puede afectar gravemente a las familias. A menudo los pacientes todavía tienen los niños que viven en el hogar. Financieramente, pueden ser devastadores, como las huelgas de la enfermedad en el momento de la vida en que a menudo es el salario superior con años de cotización.
El paciente podría proseguir su actividad profesional por un tiempo limitado. Sin embargo, suele ser en el aspecto laboral, especialmente en la interacción social, donde emergen los primeros síntomas de la encefalopatía. Cuando al paciente ya no se le pueda atender en casa, deberán buscarse los mejores alojamientos alternativos. Estos cuidados pueden resultar a veces difíciles, por el carácter de los síntomas y la falta de introspección. Los ingresos temporales pueden ayudar a la familia a afrontar problemas de índole emocional y práctica. El acceso a profesionales entrenados aumenta enormemente la comprensión y el correcto manejo del enfermo, incluido el aspecto de la seguridad en el entorno. Muchos pacientes sienten la necesidad imperiosa de caminar grandes distancias. Las conductas de utilización y la tendencia a comer en exceso y a llevarse objetos incomestibles a la boca deben afrontarse mediante estrategias activas y de diversión, y no tanto mediante restricciones o sedación farmacológica. Sin embargo, las conductas inapropiadas pueden resultar difíciles de manejar. Parientes y cuidadores precisan un apoyo y asesoramiento constantes, sabiendo que la conducta es consecuencia de una enfermedad cerebral. Cuando el paciente ya ha perdido la capacidad de comunicarse verbalmente, es de vital importancia recordar que aún puede tener capacidad para observar y comprender.
El cónyuge y los familiares a menudo refieren que el paciente se muestra solitario y se aísla socialmente. Las Asociaciones de Alzheimer pueden aportar a estas personas diversos tipos de información y apoyo. El paciente y su familia suelen ser relativamente jóvenes, y saber que muchas otras personas sufren esta enfermedad y que la Medicina está investigando la DFT podría aportar cierto consuelo.
Actualmente, se cree que ninguna medicación logra prevenir, revertir, ni siquiera frenar la evolución de la DFT.
Los fármacos colinérgicos que retrasan la progresión de la EA en algunos pacientes no es probable que sirvan para los enfermos de DFT, que no presentan ningún déficit colinérgico.
La gestión de los síntomas de comportamiento puede ser necesaria (por ejemplo, los ISRS para la depresión, los neurolépticos atípicos en aquellos pacientes que tienen delirio y alucinaciones, etc.)
Sin embargo, estas medicaciones parecen a veces exacerbar los síntomas de la DFT. Todo fármaco tiene efectos secundarios, pero a veces pueden usarse en beneficio del paciente.
De momento, el tratamiento farmacológico sólo alcanza hasta aquí, y cuidar a los pacientes con DFT representa un gran reto.

Conclusiones

El diagnóstico precoz de la demencia frontotemporal, y su distinción de otros trastornos psiquiátricos no orgánicos, es esencial. Debe sospecharse este tipo de demencia en aquellos pacientes en que exista descontrol conductual antes del deterioro de memoria. El reconocimiento clínico ha de basarse en una evaluación clínica sistemática apoyada en pruebas neuropsicológicas y diversos estudios de imagen cerebrales. El diagnóstico clínico correcto es crucial para poder desarrollar estrategias terapéuticas que logren controlar los síntomas tanto cognitivos como conductuales en este tipo de demencia.

Referencias

Gustafson L. Demencia frontotemporal. En: Jacoby R y Oppenheimer C coordinadores. Psiquiatría en el anciano. 1ª ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 495-502.

2009

2 comentarios

  1. Es un artículo muy completo y sobretodo en un lenguaje muy claro,

  2. Es interesante que lo leas
    Nieves

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