Demencia: una revisión histórica

Introducción

Entre los trastornos específicos que se manifiestan con síntomas similares a los de las demencias se incluyen la epilepsia, el alcoholismo, el mixedema y el envejecimiento por plomo.
Alzheimer describió en un congreso de 1906 el primer caso clínico conocido de enfermedad de Alzheimer.
En el siglo XX, desde las primeras descripciones, y sobre todo en los últimos 30 años, ha habido avances clínicos y científicos significativos en relación con la comprensión de la demencia y sus causas. Utilizando como paradigma la enfermedad de Alzheimer, éstos pueden clasificarse bajo los siguientes apartados: neuropatología, neuroquímica y biología molecular, epidemiología, valoración cuantitativa, criterios diagnósticos y tratamiento farmacológico.

Neuropatología, Neuroquímica y Biología molecular

Hay una asociación significativa entre el número de placas seniles post mortem halladas en los cerebros de personas que morían con demencia y la gravedad de la enfermedad valorada durante la vida del paciente. Los cambios morfológicos cerebrales tienen un impacto significativo en los síntomas clínicos. La mayoría de ancianos con demencia senil tienen enfermedad de Alzheimer y no arteriosclerosis, y el infarto cerebral causa demencia vascular (son necesarios más de 50 ml. de tejido infartado para que aparezcan sínotmas clínicos). La correlación de la características clínicas y los cambios patológicos se extendió más tarde para incluir los ovillos neurofibrilares y sinapsis neuronales.
Hay déficit de acetilcolina en cerebros de personas fallecidas con enfermedad de Alzheimer, y es uno de los cambios neuroquímicos más consistentes vistos en cualquier trastorno. Estos déficit se han correlacionado con características clínicas y patológicas. Aunque se han descrito otras alteraciones en los neurotransmisores como los déficit de serotonina, catecolaminas y ácido γ-aminobutírico, actualmente los tratamientos eficaces para la enfermedad de Alzheimer se basan en revertir el déficit colinérgico.
El desarrollo de técnicas de biología molecular ha acelerado nuestra comprensión de las causas de las demencias en general, y sobre todo de la enfermedad de Alzheimer. Está demostrado el vínculo familiar del gen del cromosoma 21. Se sabía que las personas con síndrome de Down (la mayoría de las cuales tiene 3 copias del cromosoma 21) presentan los cambios patológicos de la enfermedad de Alzheimer; posteriormente se localizó en el cromosoma 21 el gen productor de la proteína amiloide, a la vez que se relacionó la forma familiar de la enfermedad de Alzheimer con el mismo cromosoma; la relación parecía obvia. Aunque posteriormente se vió que la relación no era tan simple como parecía, el trabajo actuó como catalizador para la descripción de la primera mutación en el gen β-amiloide (proteina precursora amiloide).
Desde entonces se han identificado definitivamente dos nuevas mutaciones: se ha clonado el gen en el cromosoma 14, siendo la proteína producida por el mismo la presenilina-1; en segundo lugar, se describió una proteína similar en el cromosoma 1 llamada presenilina-2, que justifica la mayoría de los casos de inicio precoz, siendo la presenilina-1 la forma menos frecuente pero más activa, con una edad media de inicio en los sujetos afectados de 42 años. Los dos tipos de proteínas parecen aumentar la producción de la forma patogénica de β-amiloide. Aunque estos descubrimientos han permitido comprender mejor la biologíia molecular de la enfermedad de Alzheimer, es importante recordar que únicamentte justifican menos del 2% de todos los casos de enfermedad de Alzheimer, y ni siquiera la mayoría de los casos familiares autosómicos dominantes.
El descubrimiento de la asociación entre la apolipoproteína E y la enfermedad de Alzheimer es un avance importante, porque se ha descrito por primera vez un factor de riesgo biológico definible y reproducible para la enfermedad de Alzheimer de inicio tardío. La relación de riesgo para el desarrollo de la enfermedad de Alzheimer en aquellos casos con el alelo β4/β4 es alrededor de 14, lo cual es una de las asociaciones más firmes descritas para cualquier factor de riesgo. Sin embargo, tener un alelo β4 no significa que la enfermedad de Alzheimer vaya a desarrollarse en los individuos, ni su ausencia les protegerá por completo.
La genética de la otra principal proteína anómala implicada en la enfermedad de Alzheimer, τ, que ha sido fosforilada de forma anómala y contribuye a la formación de ovillos neurofibrilares, se ha descrito en relación con la demencia del tipo lóbulo frontal. También se ha descrito una forma autosómica dominante de demencia vascular: la arteriopatía cerebral autosómica dominante con infartos subcorticales y leucoencefalopatía.

Epidemiología

La contribución de la epidemiología a la demencia ha tenido lugar a dos niveles: en primer lugar, destacando el número de personas afectadas por el trastorno y, en segundo, descubriendo los factores de riesgo para su desarrollo, utilizando una metodología con casos y controles. La proporción de mayores de 65 años con demencia es alrededor del 10% a los 80 ñaos de edad, aumentando hasta el 30% por encima de los 90 años . La prevalencia de la enfermedad de Alzheimer se halla alrededor del 11% en mayores de 80 años. La demencia vascular es particularmente frecuente en mujeres ancianas. Las cifras de la demencia vascular son más difíciles de interpretar debido a los diferentes criterios diagnósticos utilizados, pero la prevalencia de esta demencia aumenta espectacularmente con la edad (se duplica cada 5 años por encima de los 60 años), es más frecuente en hombres y es un poco menos frecuente que la enfermedad de Alzheimer.

Factores de riesgo para la enfermedad de Alzheimer utilizando metodología con casos y controles
Los factores de riesgo conocidos son la edad, la presencia de síndrome de Down, tener un alelo β4 de la molécula apolipoproteína y anomalías genéticas en algunos casos familiares. También han sido implicados como factores de riesgo el traumatismo craneal, los antecedentes de depresión y la presencia del virus del herpes simple tipo I en el cerebro. Así mismo, el tratamiento sustituttivo con estrógenos, los antitinflamatorios y la artritis, así como el tabaquismo, podrían ser protectors, aunque no hay datos concluyentes. Beber vino es un protector, probablemente porque tiene un efecto antioxidante. También parece ser portector poseer un nivle más lato de formación académica.
La demencia vascular comparte los mismos factores de riesgo con el accidente cerebrovascular: accidente vascular transitorio previo, hipertensión, diabetes mellitus, hipercoelesterolemia, tabaquismo, enfermedad cardíaca (fundamentalmente fibrilación auricular) y ausencia de ejercicio físico.

Valoración cuantitativa de la demencia

Un avance importante en los últimos 30 años ha sido el desarrollo de escalas que permiten valorar cuantitativamente la demencia. Actualmente hay 200 escalas que pueden aplicarse para valorar diversos aspectos de la demencia, entre ellos el estado cognitivo, las actividades de la vida diaria, la características neuropsiquiátricas, la carga del cuidador, la calidad de vida y los acontecimientos agradables.
La primera medición cuantiitativa de la función cognitiva, la escala de demencia de Blessed, fue desarrollada en la década de los 60, y se utilizó para correlacionar la gravedad de los síntomas clínicos con el número de placas seniles cerebrales post mortem. Incluia la medición de las actividades de la vida diaria y los cambios de personalidad, así como el Mental Test Score, más tarde el Abbreviated Mental Test Score. Actualmente la escala de función cognitiva mas ampliament utilizada es el Mini-Mental State Examination (MMSE).
La mayoría de las escalas publicadas tienen una validez y fiabilidad satisfactorias, y cada una de ellas tiene sus puntos fuertes y débiles. El desarrollo de este gran número de escalas ha sido en parte dirigido por la industria farmacéutica con el fin de poder medir los cambios obtenidos con los trratamientos farmacológicos. La capacidad de medir y valorar los cambios en los síntomas nucleares de la demencia es crucial para confirmar la eficacia de los ensayos con fármacos y otros tratamientos.
Desde que la demencia fue definida en términos de sus efectos sobre la función cognitiva, los déficit neuropsicológicos se convirtieron en el objetivo principal de la investigación y otros síntomas se consideraron epifenómenos. La importancia de los síntomas psiquiátricos y trastornos conductuales de las demencias es que causan un estrés significativo en los cuidadores, son cotrolables con tratamientos farmacológicos y no farmacológicos, pueden ser útiles en el diagnóstico diferencial y pueden ser de ayuda en la investigación de los mecanismos fisiopatológicos de los trastornos psiquiátricos funcionales. La capacidad de cuantificar estas características ha contribuido a que este campo tenga cada vez una mayor importancia.

Criterios diagnósticos

El desarrollo del diagnóstico estandarizado, utilizando criterios con una fiabilidad y validez satisfactorias, es esencial en la definición del síndrome de demencia. Hay dos sistemas clasificatorios aceptados internacionalmente: el DSM, que es el sistema de clasificación estadounidense, actualmente en su cuarta edición revisada (DSM-IV-TR), y el europeo, actualmente en su décima edición (CIE-10). Las definiciones tienen una serie de elementos comunes, por ejemplo, que el trastorno debería ser progresivo y debería tener efectos globales sobre las funciones corticales superiores.
Posteriormente se describieron los criterios diagnósticos para las diferentes causas de demencia. Por ejemplo, en 1984 el NINCDS/ADRDA sugirió los criterios de investigación clínica para la enfermedad de Alzheimer. A partir de éstos se ha establecido el diagnóstico clínico de la enfermedad de Alzheimer para la investigación. Se ha definido su fiabilidad y validez, y son excelentes.
En 1975, Hachinski sugirió por primera vez los criterios clínicos para el diagnóstico de la demencia vascular con la descripción de la escala de Hachinski. Ésta es fundamental, principalmente, en la evidencia de enfermedad vascular (fundamentalmente accidente cerebrovascular) y es una escala de 18 puntos. La publicación original mostró una división clara entre los pacientes con demencia primaria (enfermedad de Alzheimer) y demencia vascular (llamada demencia multiinfarto). Se han publicado revisiones de la descripción original, los criterios NINCDS/AIREN y los criterios ADDTC, con una fiabilidad y validez satisfactorias para ambos.
También se han publicado los criterios para la demencia por cuerpos de Lewy y la demencia tipo lóbulo frontal. Tambien se dispone de criterios operacionales para el deterioro cognitivo leve.

Tratamiento

El conocimiento de los cambios neuroquímicos en la enfermedad de Alzheimer estimuló la investigación del tratamiento. El déficit del sistema colinérgico es uno de los hallazgos más importantes y forma la base de la mayoría de las investigaciones que han tenido éxito en la actualidad. Los ensayos con lecitina y fisostigmina mostraron una discreta mejoría, pero estos fármacos nunca see uutilizaron en la práctica clínica. Los fármacos anticolinesterásicos (que inhiben la enzima que elimina la acetilcolina) son los más prometedores en términos de eficacia del tratamiento.
Muchos de elloos se utilizan actualmente. La tacrina fue el fármaco original, pero su hepatotoxicidad restringió su utilización en la práctica clínica. Recientemente se han introducido otros fármacos como el donepezilo, la rivastigmina y la galantamina. Son eficaces en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer durante 6-12 meses, ya que mejoran la cognición, las actividades de la vida diaria y el funcionamiento global. También está demostrado que la vitamina E enletece la progresión de la enfermedad. Es pronto para hacer afirmaciones acerca de la prevención de la demencia, pero se ha demostrado que la reducción de la presión arterial puede disminuir el número de personas con enfermedad de Alzheimer y demencia vascular.
Se han desarrollado tratamientos no farmacológicos para la demencia, que se aplican como parte de la práctica normal.

Conclusión

Desde las primeras descripciones de la enfermedad de Alzheimer y la demencia vascular, se han hecho avances significativos en su comprención. Sin embargo, están lejos de ser curables o prevenibles. A la demencia no se le presta la atención suficiente debido a su asociación inevitable con la senilidad y el envejecimiento, y al miedo subyacente en la mente de la población. Empiezan a tener efecto los nuevos tratamientos, el envejecimiento de la población y la mayor comprensión de la enfermedad por parte de la población. Los profesionales empiezana alejarse del nihilismo terapéutico. Como se ha resumido anteriormente, el futuro de la demencia debe verse con esperanza a partir de las contribuciones que se están realizando para su conocimiento.

Referencias

Burns A. Demencia: una revisión histórica del siglo xx. En: Jacoby R y Oppenheimer C coordinadores. Psiquiatría en el anciano. 1ª ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 449-54.

2009

1 comentario

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