Demencias neurológicas

Introducción

Se asocian más de 200 enfermedades neurológicas con el deterioro cognitivo progresivo y la demencia, y todas ellas suponen importantes desafíos diagnósticos para los médicos. Muchas son excepcionalmente raras, mientras que otras muestran unas señales físicas muy específicas y características, y unos determinados rasgos fisiopatológicos. Resumimos a continuación algunas de las causas neurológicas más destacadas de la demencia, sobre todo aquellas que pueden presentarse ocasionalmente a los psiquiatras más que a los neurólogos. En la obra de Rossor (2000) y en las referencias concretas para cada enferemdad, se encuantran más detalles.

Vasculitis cerebral

Se trata de un trastorno inflamatorio de los vasos cerebrales que puede ser primario (granulomatosis de Wegener, poliangitis microscópica, arteritis temporal) o secundario a otras afecciones sistémicas (trastornos colagenovasculares o reumatológicos, tumores malignos, fármacos e infecciones).
La presentación clásica es una lesión multifocal neurológica progresiva. Sin embargo, la vasculitis puede asemejarse a varios trastornos neurológicos, con síntomas que sugieren un tumor cerebral, meningitis, esclerosis múltiple, encefalitis y demencia. De hecho, todos y cada uno de los signos y síntomas neurológicos se han detectado al menos una vez.
Sin embargo, los síntomas no focales, como el dolor de cabeza y la confusión, son los síntomas iniciales más habituales. Cuando se sospecha que un paciente puede presentar una vasculitis del SNC, el primer paso es hacerle un historial completo y practicarle un examen físico para excluir una vasculitis sistémica. El examen físico debería centrarse en la piel, los ojos, los senos paranasales y los pulmones. Es obligatorio un examen del LCR para excluir la meningitis inefecciosa y paraneoplásica.
Una tasa elevada de sedimentación de los eritrocitos (TSE) o proteína C reactiva (PCR) debería despertar sospechas. La resonancia magnética es anormal en la mayoría de los pacientes, aunque los cambios no son específicos. la vasculitis puede detectarse en el examedn oftalmológico con videomicroscopio y angiografía con fluoresceína en dosis baja. La biopsia cerebral resulta diagnóstica, especialmente cuando se dirige a lesiones visibles en la imagen por resonancia magnética.
La razón principal para una investigación invasiva es el posible tratamiento de esta enfermedad. Puede resultar muy efectivo el tratamiento con esteroides, complementado en algunos casos con inmunosupresores.

Degeneración corticobasal

La degeneración corticobasal (DCB) es una forma poco común de demencia, con rasgos clínicos que combinan deterioro cognitivo y síntomas motores asimétricos que indican disfunción tanto en el córtex como en los ganglios basales. Cada vez se está reconociendo más, y resulta un diferenciador importante en el diagnóstico de la enfermedad de Parkinson.
La enfermedad suele empezar a los 60 años. Los síntomas corticales incluyen demencia, apraxia, diasrtria, apraxia del habla, hiperreflexia y signos del lóbulo frontal. Los típicos síntomas de los ganglios basales incluyen parkinsonismo (temblor y rigidez) y distonía.
Sin embargo, las presentaciones clínicas suelen ser bastante constantes. La mayoría de los pacientes padecen síntomas motores asimétricos, a menudo descritos como rigidez en la mano o el brazo, o dificultades para escribir. Otros pacientes presentan deterioro cognitivo pero más tarde desarrollan apraxia asimétrica. Casi todos los casos muestran síntomas extrapiramidales en forma de combinaciones de bradicinesia, síndrome del miembro ajeno, rigidez, temblor e inestabilidad postural, todo lo cual sugiere a menudo un diagnóstico de enfermedad de Parkinsson. La heterogeneidad de la presentación clínica, con síntomas inciales de problemas motores y cognitivos, tiene como resultado que se haya referido a algunos pacientes a neurólogos o geriatras especializados en trastornos del movimiento, mientras que a otros se les ha enviado a neurólogos o psiquiatras especializados en la demencia.
Muchos casos presentan rasgos neuropatológicos de otras demencias degenerativas además de la DCB.
El diagnóstico está basado en el historial y el examen clínico. La TC o la RM mostrarán a menudo una atrofia cerebral asimétrica. La neuroimagen funcional con tomografía por emisión de positrones (PET) o la tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) confirmarán una reducción asimétrica en el metabolismo cortical.
La DCB es una deemncia de progresión lenta, y los primeros signos, como la apraxia de las extremidades, pueden ser síntomas aislados durante años antes de que aparezcan síntomas más generales. No existe un tratamiento específico, y de modo particular no hay respuesta de los síntomas de parkinsonismo a la L-dopa. El desarrollo de la disfagia suele marcar la aparición de la fase terminal de la enfermedad.
El diagnóstico neuropatológico está basado, microscópicamente, en detectar pérdida neuronal frontoparietal y gliosis, que suele ser asimétrica. Microscópicamente hay neuronas corticales hinchadas, degeneración de la sustancia negra e implicación variable de los núcleos subcorticales, incluyendo los ganglios basales.

Demencia en la esclerosis múltiple

Hasta la mitad de los pacientes con esclerosis múltiple desarrollan un deterioro cognitivo importante a medida que avanza su enfermedad, y en algunos casos la demencia puede ser un rasgo predominante.
Como la esclerosis múltiple es una enfermedad de la materia blanca, la demencia asociada con ella suele tener rasgos subcorticales. La función cognitiva se deteriora a medida que avanza la enfermedad, y no progresa cuando la enfermedad no lo hace. El deterioro cognitivo se detecta rápidamente en tests neuropsicológicos.
La atrofia puede mostrarse en la tomografía computarizada o la resonancia magnética, aunque no suele haber correlación entre la distribución de la atrofia y las placas de la esclerosis múltiple.

Demencia en la enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson se caracteriza patológicamente por la presencia de cuerpos de Lewy en la sustancia negra y otros núcleos del tallo cerebral. Cerca de una tercera parte de los pacientes con Parkinson desarrollan demencia a medida que avanza la enfermedad, probablemente a medida que la distribución de los cuerpos de Lewy se extiende del tallo cerebral al córtex, aunque se han sugerido otros mecanismos.
Los rasgos clínicos de la demencia en la enferemdad de Parkinson son, sin embargo, mus similares a los de los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy (DCL). En el Parkinson suele presentarse inflexibilidad mental en aumento, seguida de fallos en la función ejecutiva, fluctuación importantte y, en muchos casos, alucinaciones visuales. Estas últimas suelen aumentar con lo fármacos anticolinérgicos y agonistas de la dopamina. El tratamiento es similar al de la DCL, y a menudo depende de equilibrar la necesiidad de tratar los síntomas motores de la enfermedad de Parkinson y minimizar al mismo tiempo los efectos secundarios de los tratamientos en relación a la cognición deficiente y los rasgos neuropsiquiátricos. La colaboración entre el neurólogo o geriatra y el psiquiatra es fundamental para ofrecer el mejor cuidado posible en esta enfermedad. Suele ser habitual la depresión, que se debe identificar y tratar de modo riguroso.

Demencia en el VIH/SIDA

Una tercera parte de los pacientes con SIDA suelen desarrollar demencia. La demencia en el SIDA es un trastorno neurológico dominante con síntomas cognitivos, motores y de comportamiento característicos. Los factores cognitivos incluyen una ralentización mental que afecta a la memoria y la conciencia. Las manifesttacioness motoras incluyen una ralentización de los movimientos rápidos de las extremidades, trastornos en el modo de andar, espasticidad e hiperrreflexia. Los principales cambios en el comportamiento incluyen la apatía y el retraimiento.
La enfermedad suele asociarse con las manifestcaciones tardías del SIDA, y suele haber inmunosupresión grave, aunque hasta un 30% de las infecciones VIH asintomáticas muestran leve disfunción neurológica.
La demencia asociada al VIH es un diagnóstico clínico, y la evaluación se dirige directamente a la exclusión de otras causas de deterioro cognitivo. La neuroimagen es importante y puede mostrar atrofia cerebral, lesiones en la materia blanca y pruebas de otras manifestaciiones del SIDA en el SNC, como la toxoplasmosis oo la criptosporidiasis.
Los regímenes terapéuticos recientees de triple terapia ant-VIH son eficaces para el tratamiento de todas las manifestaciones del VIH, incluyendo la demencia, con un tratamiento tanto preventivo como sintomático.

Enfermedad de Huntington

La enfermedad de Huntington es una enfermedad neurológica progresiva hereditaria caraxterizada por una tríada de rasgos clínicos: síntomas motores, deterioro cognitivo y alteración psiquiátrica.
Los rasgos motores incluyen anormalidades del movimiento voluntario (torpeza, bradicinesia, rigidez, alteración de la deambulación, disartria, disfagia y movimientos oculares sacádicos) y movimientos involuntarios (corea, distonía, acetosis, agitación motora y mioclonus). La prominencia de la corea suele implicar visitas al neurólogo, para estudiar los trastornos del movimiento, en vez de especialistas en demencia o memoria.
Los déficit coognitivos se relacionan con alteraciones en la memoria, el cálculo, la fluidez verbal, la capacidad visuoespacial y las habilidadees ejecutivas frontales. Por el contrario, la afasia, la apraxia y la agnosia son poco habituales en la enfermedad de Huntington.
En el aspecto psiquiátrico, los pacientes suelen desarrollar depresión y hay una alta incidencia de suicidios. Loos pacientes pueden volverse también irritables y desinhibidos, pero rara vez se muestran psicóticos.
El diagnóstco se basa en el historial y el examen, en especial cuando exsite una historia familiar. El diagnóstico puede confirmarse a partir de tests genéticos en los que se detecten mutaciones en el gen huntingtin del cromosoma 4.
La enfermedad de Huntington tiene una evolución lenta y la muerte llega entre 10 y 20 años después de la aparición de la enfermedad, a menudo debido a neumonía por aspiración o asfixia.
El suicidio suele ser también una caussa común de la muerte. Cuanto más tarde aparece la enfermedad más lento es su desarrollo. La demencia de la enfermedad de Huntington es intratable.

Enfermedades lisosomales acumulativas

Los trastornos lisosomales acumulativos (enfermedad de Gaucher, enfermedad de Niemann-Pick, gangliosidosis GM2, xantomatosis cerebrotendinosa y la polisacaridosis) presentan demencia en la adolescencia tardía o a principios de la edad adulta. La aparición de la demencia es, sin embargoo, poco común y en muchos casos presentan otros signos neurológicos característicos. la enfermedad de Kufs y el enfermedad de Niemann-Pick tipo C son las que suelen presentar más casos de demencia.

Enfermedad de Kufs

La enfermedad de Kufs forma parte de un grupo de enfermedades deenominadas “lipofuscinosis ceroides neuronales”. Las formas de aparición infantil que tiene son conocidas como “enfermedad de Batten”. La forma de aparición tardía suele empezar en torno a los 30 años de edad. Suele cursar con demencia, epilepsia, disartria, dicinesia facial y signos del cerebelo. También suele haber cambios en la personalidad y el comportamiento, incluyendo psicosis. Los ataques suelen ser intratables. El diagnóstico definitivo se realiza detectando depósitos granulares característicos en el microscopio electrónico de material de biopsia de la piel o el cerebro.

Enfermedad de Niemann-Pick tipo C

Esta enfermedad se asocia con la acumulación de esfingomielina y otros lípidos en el hígado, el bazo y la médula ósea. La variante tipo C presenta, en cualquier momento desde la infancia a la edad adulta, síntomas neurológicos y hepatosplenomegalia.
Los signos neurológicos del trastorno son característicos, con hepatosplenomegalia, ataxia, demencia, distonía y ooftalmoplejía supranuclear. El trastorno de aparición adulta avanza más lentamente, pero puede asociarse con la psicosis. Se puede realizar el diagnóstico examinando la médula ósea en busca de células “espumosas”. También se pueden detectar niveles elevados de esfingomielina, colesterol y glucolípidos en muestras de biopsias de hígado.

Leucodistrofia metacromática

Trastorno del metabolismo de la mielina debido a la carencia de la enzima arilsulfatasa A. Tiene como consecuencia la acumulación de sulfátidos manchados con un aspecto metacromático. Es un trastorno autosómico recesivo.
La variante adulta de la enfermedad puede presentarse entre la adolescencia y algo más de 70 años, con neuropatía periférica, deterioro cognitivo y cambios en el comportamiento.
De modo específico, a menudo hay déficit en el lóbulo frontal y cambios de personalidad.
La demencia suele verse acomañada de espasticida, labilidad emocional y movimientos involuntarios. El diagnóstico se realiza detectando una acttividad reducida de la arilsulfatasa en los glóbulos blancos. También se puede apreciar material metacromático lípido en muestras obtenidas de orina centrifugada o LCR.

Enfermedades mitocondriales

Nuestros conocimientos de la función mitocondrial y la identificación de enfermedades específicas ha experimentado un rápido avance. Parte de estas dolencias implican deterioro cognitivo. Uno de los síndromes mitocondriales mejor caracterizado, asociado con la demencia, es el síndrome MELAS (encefalopatía mitocondrial, acidosis láctica y episodios similares al ictus). En su foorma más habitual presenta episodios sinilares al ictus antes de los 40 años, encefalopatía asociada a ataques y demencia, acidosis láctica y la detección de fibras rojas rasgadas en la biopsia de músculo. Una cadena de mutaciones en el ADN mitocondrial tiene como resultadoo el MELAS y otras encefalopatías.
El dignóstico de enfermedades mitocondriales no es fácil. Puede haber pruebas de herencia materna en los antecedentes familiares, aunque la variabilidad, tanto en el fenotipo como en la intensidad de la enfermedad, hacen que sea difícil de detectar. Los signos clínicos “leves” en el paciente y sus familiares, como dolores de cabeza, sordera, estatura corta, oftalmoplejía y diabetes también pueden aportar pistas acerca de la existencia de defectos mitocondriales. Las marcas patológicas de las enfermedades mitocondriales consisten en la aparición de fibras rojas rasgadas en una muestra de la biopsia de músculo. El aspecto rojo y rasgado se debe a la sobreproducción de mitocondrias no funcionales, alargadas, deformadas y con inclusiones anormales. El análisis bioquímico del tejido afectado puede revelar un defecto especifico o combinación de defectos en las enzimas de la cadena respiratoria.

Hidrocefalia con presión normal

La hidropcefalia a presión normal (HPN) o normotensiva es un término usado para describir una hidrocefalia crónica, comunicativa, de aparición adulta. Normalmente, los pacientes con HPN padecen la clásica tríada de deterioro cognitivo, alteración de la deambulación e incontinencia urinaria. El deterioro cognitivo muestra una ralentización psicomotora con rasgos subcorticales destacados. Los pacientes suelen mostrarse apáticos y deprimidos.
Las causas de la HPN se atribuyen a traumatismos, hemorragia subaracnoidea y meningitis, aunque en un tercio de los casos la afección es idiopática.
Una tomografía computorizada o una resonancia magnética mostrarán ventrículos alargados y, por definición, una punción lumbar mostrará una presión del LCR normal. Si en la HPN se controla la presión de LCR durante un largo período de tiempo, hay períodos en que aumenta la presión del LCR, especialmente de noche.
No resulta fácil el diagnóstico y la selección de pacientes para realizar una derivación ventrículoperitoneal. En particualer, los pcientes con pruebas de enferemdad vasculocerbral tienen una respuesta poco favorable a la derivación. Las tasas de éxito de ésta varían ampliamente entre centros: en algunos casos se ha logrado hasta un 80% de éxito, pero hay complicaciones graves, entre ellas infección y hematoma subdural.
No existe ningún test válido para establecer quién se beneficiará de la derivación, aunque la mejora en la deambulación después de eliminar el LCR con la punción lumbar ofrece una indicación del posible alor de la derivación. Los pacientes con una causa conocida y un historial corto, y aquellos en que las imágenes muestran pequeños surcos corticales e hipodensidades o periventriculares, esto es, aquellos en los que la demencia adicional degenerativa es poco probable, responden mejor a la derivación en relación con el deterioro cognitivo.

Enfermedades priónicas

Las enfermedades causadas por priones son muy poco comunes, afectando solamente a una persona entre un millón en todo el mundo. Surgen cuando una proteína celular normal, la proteína del prion (PrPc) se pliega de manera anormal creando una isoforma patológica o scrapie (PrPsc). Este cambio en el patrón de plegamento de la proteína ocurre muy rara vez y de manera espontánea (enfermedad por prión esporádica), o como resultado de una mutación en el gen de la proteína prión (enfermedad por prión familiar). También puede inducirse en la proteína normal por exposición a la isoforma anormal (enfermedad por prión transmisible).
En los humanos, la enfermedad priónica puede ser familiar, esporádica, transmisible o iatrogénica. Entre las enfermedades priónicas se incluyen la transmisión de la enfermedad por medio de inyecciones dee hormona del crecimiento derivada de la pituitaria humana, trasplante de córnea e injertos de duramadre, y por el uso de instrumentos neuroquirúrgicos y electrofisiológicos contaminados de priones. Otras formas trransmisibles de la enfermedad son el kuru, debido al canibalismo, que está en proceso de desaparición, y la variante de la enfermedad de Creutzfeld-Jakob (ECJ), transmitida por la carne infectada de encefalopatía espongiforme bovina (EEB).
El diagnóstico se basa en el historial médico y en rasgos clínicos característicos. La clásica tríada clínica de la ECJ es demencia de progresión rápida, mioclono y electroencefalograma periódico. Sin embargo, la enfermedad es bastante variable y en la práctica sólo aproximadamente la mitad d elos casos tienen la tríada completa. Los pacientes suelen presentar (en orden de frecuencia decreciente) deterioro cognitivo, ataxia o alteraciones de la visión, tanto solos o combinados.
De forma menos habitual se presenta un síndrome semejante a un ataque y a una alteración psiquiátrica predominante. De forma destacable, sólo un 1% de los casos esporádicos de ECJ en el Reino Unido son remitidos de entrada a un psiquiatra. Ocasionalmente se presenta un historial de síntomas iniciales prodrómicos no específicos, como dolor de cabeza, fatiga, dificultades para conciliar el sueño, pérdida de peso o ansiedad.
La demencia está presente de modo invariable, y el mioclono, aunque poco común al principio, está presnete en algún estadio en un 80% de los casos. Las anomalías visuales también son habituales, y se dan anomalías de percepeción y alucinaciones. El dolor físico inexplicable (dolores agudos) puede darse en cualquier estadio de la enfermedad, pero muy raras veces.
A medida que avanza la enferemdad hay una disfunción global cognitiva en aumento, incontinencia urinaria, ataxia y dependencia, lo cual implicaa que en la última fase el paciente se encuentre postrado, mudo e indiferente. En estado terminal la persona afectada esta rígida, tiene ceguera cortical y respiración de Cheyne-Strokes. El promedio de duración de la enfermedad es de 8 meses, y sólo un 4% de los casos viven más de 2 años.

Parálisis supranuclear progresiva

La parálisis supranuclear progresiva (también denominada síndrome de Steele-Richrdson-Olsiewski) se asocia con la neurodegeneración de la protuberancia (puente de Varolio), mesencéfalo, núcleos dentados y subtálamo, globus pallidus y núcleo basal.
Histológicamente, las marcas patológicas de la enfermedad son los ovillos neurofibrilares (ultraestructuralmente distinguibles de los ovillos de Alzheimer) y la gliosis en ausencia de placas seniles.
Clínicamente, el síndrome es bastante diverso, con una edad de aparición variable y un solapamiemnto sustancial con otros trastornos cognitivos y del movimiento. Los rasgos principales del diagnóstico son una paráalisis temprana de la mirada hacia abajo, parkinsonismo asimétrico con ataxia, rigidez, desequilibrio (inestabilidad), caídas y demencia progresiva.
Los rasgos qque apoyan el diagnóstico incluyen los síntomas motores, alteración temprana en la deambulación, caídas frecuentes y tempranas, postura erecta, pérdida tardía del movimiento del brazo y expresión facial “de sorpresa” con pérdida del parpadeo. Los rasgos que contradicen el diagnóstico de la parálisiis supranuclear progresiva son alucinaciones visuales (que sugieren demencia con cuerpos de Lew), fenómenos de “miembroo ajeno”, que sugieren DCB, y fallo autonómico, que sugiere atrofia multisistémica (AMS).
La implicación del deterioro cognitivoo en la parálisis supranuclear progresiva no está bien definida. A menudo no hayy atrofia cortical evidente, y los sistemas dopaminérgicos ascendentes están dispersos, aunque las proyecciones colinérgicas pueden verse algo afectadas. La neuroimagen funcional muestra hipometabolismo frontal importante.

Enfermedad de Whipple

La enfermedad de Whipple es un trastorno multisistémico poco común que se presenta habitualmente en hombres de mediiana edad. Se dan síntomas en el SNC en un 40% de los casos.
Los rasgos sistémicos principales son malabsorción, pérdida de peso, pirexia, demencia, poliartralgia y linfadenopatía. La demencia suele ir asociada con parálisis oculares y ataxia, o con síndrome del hipotálamo.
En el examen del LCR se observa una concentración elevada de proteínas y la presencia de bandas oligoclonaales. Pueden encontrarse células PAS-positivas presentes en el LCR. El diagnóstico se basa en detectar Tropheryma whippleii y macrofagias anormales obtenidos tanto de una biopsia yeyunal como cerebral. La terapia antibiótica detiene o revierte la enfermedad en algunos casos.

Enfermedad de Wilson

La enfermedad de Wilson es un trastorno del metabolismo del cobre que se encuentra en 30 personas de cada millón; se transmite como rasgo autosómico recesivo.
Suele presentarse con síntomas psiquiátricos de todas clases. Son habituales manifestciones neurológicas como temblores, distonía o disartria. Establecen el diagnóstico los anillos de Kayser-Fliesher detectados en la córnea mediante un examen de biomicroscopio o slit-lamp. También se puede confirmar el diagnóstico si se detecta una baja concentración sanguínea de cobre y de ceruloplasmina, con excrección urinaria de cobre elevada.
El tratamiento se orienta a reducir primero las reservas excesivas de cobre usando un agente quelante como la D-penicilamina, y a continuación mantener bajos los valores de cobre. Como la enfermedad es poco común, muy pocos médicos están familiarizados con ella, pero es imperativo reconocerla y tratarla enseguida. La clave para el diagnóstico precoz es esforzarse en pensar si los pacientes más jóvenes con deterioro cognitivo pueden sufrir la enfermedad de Wilson.

Referencias

Harvey R. Demencias neurológicas. En: Jacoby R y Oppenheimer C coordinadores. Psiquiatría en el anciano. 1ª ed. Barcelona: Masson; 2005. p. 503-09.

2009

1 comentario

  1. es u excelente resumen de las afecciones neurológicas ligadas a trastornos de las proteínas.

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