Depresión y síntomas físicos

Para muchos, la principal asociación y reto constante de la psicogeriatría, es la mezcla de trastornos físicos y psiquiátricos en sus pacientes. Esto puede aplicarse tanto a los trastornos depresivos como a los psicosíndromes orgánicos. La coexistencia de síntomas depresivos y físicos tiene un gran interés para aquel que tiene curiosidad clínica y, además, tiene una gran importancia práctica. Hay diferentes formas de entender la coexistencia de los síntomas.

Síntomas físicos que surgen fuera de la enfermedad depresiva

La preocupación excesiva por la salud puede asociarse a los cambios fisiológicos debidos al envejecimiento o a la enfermedad, con la atención focalizada en la enfermedadd física (p. ej., acerca de la regularidad del hábito intestinal), como una conducta enfermiza para mantener ciertos roles y patrones, o como parte de un trastorno psiquiátrico como el trastorno depresivo. La hipocondría, un miedo patológico a la enfermedad física, es frecuente en la enfermedad depresiva. A veces esta preocupación puede llegar a ser delirante, alcanzando en ocasiones proporciones grotescas, como una paciente que solicitó los servicios de una funeraria porque creía que estaba muerta, y su carne, putrefacta. Las quejas hipocondríacas que surgen en el cotexto de un trastorno depresivo suelen ser diferentes de los síntomas que uno esperaría encontrar en la enfermedad física que se sabe está presente. Por tanto, se requiere una evaluación cuidadosa tanto del humor como del estado de salud actual.
A veces, una enfermedad física conocida, previamente tolerada, se hace insufrible cuando se instaura un trastorno depresivo. Esto ya se comentó, así como la situación menos frecuente en la que una depresión se presenta con quejas físicas para las que no se encuentra una causa orgánica. El mecanismo subyacente en esta forma de presentación incluye la disminución del umbral del dolor característica de la depresión, aunque es interesante señalar que los antidepresivos mejoran el dolor crónico independientemente de la presencia de depresión. La noción de dolor crónico como “equivalente” depresivo es discutible y, probablemente, excesivamente simplificada. Cualquier modelo etiológico estará constituido por diversos factores, incluyendo la personalidad, los factores interpersonales, la dinámica familiar y el humor depresivo, o algún supuesto “equivalente”. Independientemente de la causa, siempre es necesario preguntar cuidadosamente si hay síntomas depresivos cuando existe dolor crónico, yaue con frecuencis éste es el aspecto más tratable. Un estudio sobre el dolor crónico en ancianos encontró que la depresión se asocia de forma significativa con el dolor, pero que ninguno de los dos recibía un tratamiento adecuado.
Es complicado cuando los pacientes no siguen adecuadamente el tratamiento con psicofármacos, debido a que atribuyen todos los síntomas a la enfermedad física. Es importante tomar el tiempo necesario para explicar cuidadosamente la naturaleza y extensión de cualquier enfermedad física actual y sus probables efectos. A veces, también es necesario explorar cómo entienden la enfermedad y sus consecuencias tanto el paciente como la familia, con el fin de detectar los beneficios de la invalidez. Un paciente anciano puede utilizar la enfermedad física y los síntomas físicos para favorecer la dependencia, con frecuencia en el contexto de aislamiento social. En ocasiones, una vez se ha tratado adecuadamente el componente depresivo, esto puede impedir la recuperación funcional, y entonces debe plantearse el ingreso completo o en un centro de día. En estos casos, es necesario un programa conductual con refuerzos adecuados, o al menos una estructura cuidadosa del día que favorezca una actividad provechosa.

Enfermedad física como desencadenante de síntomas depresivos

Hay relación entre la depresión y algunas enfermedades físicas concretas, aunque sólo una minoría alcanza la intensidad de una enfermedad depresiva. Ya se ha mencionado que la depresión geriátrica puede estar asociada con anomalías cerebrales leves, y trastornos neurológicos mayores (demencia, ACV, enfermedad de Parkinson). Hay asociación entre el trastorno depresivo, incluyendo la depresión mayor, y la proximidad de la lesión vascular del ACV al polo anterior del hemisferio izquierdo. Entre un tercio y una quinta parte de los supervivientes a un ACV sufrirán depresión de diferentes grados de gravedad, aunque no hay acuerdo en que su incidencia sea superior a la hallada con otras enfermedades crónicas incapacitantes.
En la enfermedad de Parkinson hay otros sistemas neurotransmisores afectados además de la vía dopaminérgica. En relación con la depresión, que es el trastorno mental más frecuente en la enfermedad de Parkinson, el déficit de serotononina puede ser un factor predisponente importante.Sin embargo, aunque los síntomas depresivos ocurren en alrededor del 40% de los pacientes con esta enfermedad, probablemente sólo una pequeña parte cumplen criterios de depresión mayor. Además, no hay un acuerdo acerca de si la prevalencia es superior a la encontrada en otras condiciones invalidantes, como la artritis reeumatoide y la EPOC en ancianos. Especial interés neurobiológico tiene la forma en que la TEC mejora no sólo el humor depresivo, sino también los cambios motores en la enfermedad de Parkinson.
Otros factores, además de los bioquímicos, se asocian con la depresión en la enfermedad de Parkinson: la incapacidad motora, los cambios en la gravedad de los síntomas, formas de hacerle frente, percepción del yo y de la enfermedad y el nivel disponible de sopporte práctico y emocional. Por tanto, diferenciar entre “reactiva” frente a “endógena” o “biológica” frente a “psicógena” es una simplificación excesiva. Con esto no infravaloramos el posible rol de los factores neuroquímicos, ya que en otras afecciones subcorticales como la corea de Huntington y en el 20% de pacientes con enfermedad de Parkinson, aparece el primer episodio depresivo antes de iniciarse cualquier síntoma neurológico. Para la mayoría de pacientes con enfermedad orgánica acompañada de depresión, habrá una interacción compleja entre diversos factores etiológicos: algunos de stos factores se relacionan directamente con la enfermedad subyacente, algunos están más relacionados con el individuo y otras son de naturaleza ambiental o social.
En enfermedades que se han puesto de manifiesto, su tratamiento puede precipitarr una depresión. Tanto los corticoides como los betabloqueantes son los principales fármacos a tener en cuenta, y siempre debería descartarse el abuso de alcohol.
El título de este apartado no significa que necesariamente haya una relación causal fija. Se encontró que la enfermedad física crónica (pero no la aguda) es significativamente más frecuente en varones ancianos con trastorno afectivo que en ancianos sin trastorno mental, así como la mortalidad, lo que sugiere que la asociación entre la enfermedad física crónica y la depresión, dos problemas relativamente frecuentes en ancianos, no es sólo casual.
No es útil la separación estricta entre la depresión inducida por enfermedad física y la enfermedad física desencadenada psicológicamente, con el riesgo añadido de repetir la dualidad mente-cuerpo de otros tiempos. Un modelo basado en las interacciones más que en las relaciones causales lleva a un análisis multivariado y a una buena relación con la práctica de la psiquiatría moderna y ecléctica.

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