Mejora de la calidad de la asistencia cardiovascular

Determinación de la calidad

En los últimos años ha crecido la importancia de la determinación y mejora de la calidad de la asistencia cardiovascular debido a varios factores, como los avances metodológicos en la medición de la calidad y los cambios en el ambiente de la asistencia sanitaria. Esta tendencia ha sido posible gracias a la investigación clínica que ha ayudado a definir la “medicina basada en las evidencias” para las enfermedades cardiovasculares, es decir, el conocimiento de qué intervenciones mejoran los resultados. El análisis de las intervenciones que deben aplicarse ha aumentado de forma natural el interés por la fiabilidad con la que se ofrece una asistencia de alta calidad. Al principio, los investigadores de los servicios sanitarios eran los usuarios principales de los datos sobre calidad de la asistencia cardiovascular, pero hoy en día sus métodos son utilizados de forma generalizada en programas de mejora de la calidad y en “informes” accesibles al público acerca de planes de seguro, hospitales y médicos individuales.
El interés por estos informes ha aumentado por las preocupaciones públicas sobre la calidad tanto en Estados unidos como en otros países. Algunas organizaciones de diferentes países comenzaron a transmitir al público general información sobre la calidad de la asistencia por parte de los profesionales sanitarios para fomentar el desarrollo de un mercado basado en el consumidor, en el que los pacientes emplean los datos para mejorar la calidad de su asistencia.
Un tercer informa del Institute of Medicine publicado en 2002 recomendaba que “las estrategias de compra deben proporcionar una recompensa a los proveedores que ofrecen un mayor nivel de calidad”. Principalmente en Estados Unidos e Inglaterra, el mercado de la asistencia sanitaria ha comenzado a ser testigo de diversos programas de incentivación que recompensan a los médicos y hospitales cuyos datos de rendimiento indican una asistencia satisfactoria.
De hecho, la determinación de la calidad de la asistencia cardiovascular comenzó en la década de 1990 y en la actualidad hay muchos organismos en Estados Unidos que participan en el desarrollo de parámetros de medición y publicación de los datos. En algunos estados se han generado informes estatales sobre cirugía cardíaca e intervenciones coronarias precutáneas de hospitales y médicos individuales. El National Committee for Quality Assurance (NCQA) diseñó medidas de calidad para las organizaciones de asistencia gestionada conocidas como HEDIS (Healthplan Employers Data and Information Set). En fecha más reciente, la Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) ha desarrollado unas medidas de calidad de la asistencia cardiovascular ofrecida por los hospitales y algunas organizaciones como Leapfrog se han dedicado a difundir los datos sobre el volumen de intervenciones cardiovasculares. Este fenómeno no ha quedado limitado a Estados Unidos y existen datos detallados acerca de los resultados cardiovasculares y de otras disciplinas disponibles en Internet sobre hospitales del reino Unido y otros países.

DIRECTRICES Y PARÁMETROS DE RENDIMIENTO
En medio de los avisos de precaución y las expresiones de preocupación, los profesionales sanitarios han respondido con diferentes iniciativas dirigidas a mejorar la asistencia. La más sobresaliente de estas respuestas en medicina cardiovascular ha sido el desarrollo de directrices, sobre todo por el American College of Cardiology (ACC) y la American Heart Association (AHA). Estas directrices representan con frecuencia la base para los parámetros de calidad (conocidos también como parámetros de rendimiento), pero tienen un objetivo diferente. Las directrices se expresan por escrito para describir un consenso sobre las intervenciones diagnósticas o terapéuticas apropiadas para la mayoría de los pacientes en la mayor parte de las circunstancias. Estas directrices se redactan con la esperanza de que cada médico las utilice con prudencia en el tratamiento de cada paciente y no las siga en ciertos casos. Aquí resumimos las directrices fundamentales.
Por otro lado, los parámetros de rendimiento se apoyan en el consenso expresado en las directrices para definir “reglas” o normas de asistencia. Como resumió el grupo de trabajo AHA/ACC, “los parámetros de rendimiento deberían ser acciones explícitas adoptadas en pacientes cuidadosamente especificados, fácilmente identificados (mediante criterios clínicos administrativos claros o fácilmente documentados) a los que debe recomendarse adhesión en todas las circunstancias, excepto en las más infrecuentes”. Cuando no se cumplen estas normas, la consecuencia es que se produce un error (p. ej., no recomendar ácido acetilsalicílico a los pacientes con infarto agudo de miocardio).
Por tanto, los parámetros de rendimiento tienden a definir las normas mínimas de una asistencia adecuada, a diferencia de los objetivos que determinan una asistencia excelente. Por ejemplo, la NCQA utiliza los parámetros HEDIS para el tratamiento del colesterol alto en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio, cirugía de derivación arterial coronaria o intervenciones coronarias percutáneas. Las directrices del National Heart, Lun, and Blood Institute animan a los médicos a perseguir un objetivo de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL) por debajo de 100 mg/dl. En esta población, pero en 2003 el HEDIS solicitó a las organizaciones de asistencia gestionada que comunicaran el porcentaje de edad de los pacientes que alcanzaban un colesterol LDL inferior a 130 mg/dl. El argumento de la NCQA fue que, aunque los expertos coincidían en que una concentración inferior a 100 mg/dl refleja una asistencia excelente, la fuerza de la evidencia es tal que los médicos sólo pueden ser recriminados si permiten que un paciente con cardiopatía isquémica tenga una concentración de LDL superior a 130 mg/dl.
La repercusión práctica de esta relación entre parámetros de rendimiento y directrices en medicina cardiovascular es que los parámetros de calidad suelen estar muy relacionados con las indicaciones de clase I de las directrices del ACC/AHA, es decir, circunstancias en las que existen pruebas o un acuerdo general de que una técnica o tratamiento determinado es útil y eficaz. La no realización de intervenciones con un menor respaldo por la evidencia produce con frecuencia discusión sobre su utilización como parámetros de calidad.

ASPECTOS METODOLÓGICOS
Numerosos aspectos metodológicos que afectan a la investigación clínica influyen en la determinación de la calidad cardiovascular, con dos temas añadidos principales. En primer lugar, los datos de rendimiento de médicos y hospitales individuales, pueden hacerse públicos en algunos casos. Como norma general, cuanto más generalizada es la difusión de dichos datos, mayor es la demanda de rigor metodológico. El segundo es que la obtención y el análisis de los datos de determinación de la calidad no suele recibir tanta financiación como los estudios clínicos. Por esta razón, hay que sopesar el deseo de rigor metodológico frente al coste de la obtención y análisis de los datos.
Datos de demanda
La información menos costosa utilizada para la determinación de la calidad son los datos de demanda, que se recogen con la intención de controlar el pago, no de promover la calidad de la asistencia, por lo que el control de calidad de estos datos respecto a aspectos como la precisión de los diagnósticos es escaso o nulo. Estos datos tienen la ventaja de obtenerse rápidamente en poblaciones extensas, pero las tasas de error diagnóstico son altas y no se dispone de la información que no se precisa para el pago (p. ej., si la insuficiencia cardíaca es debida a disfunción sistólica o diastólica o si las cifras de presión arterial están controladas).
Revisión retrospectiva de historias clínicas
Este método puede emplearse para recoger datos clínicos más precisos, pero estas revisiones son caras y complicadas por la existencia de múltiples historias clínicas en la mayoría de los pacientes. Los pacientes tienen por lo general historias clínicas independientes en cada hospital, así como en la consulta de su médico de atención primaria y en la de los especialistas que le han atendido. Ninguna de estas historias es completa, a menos que todos estos profesionales sanitarios formen parte de un sistema de atención integrada con una historia clínica electrónica única. Incluso cuando todas las historias clínicas están disponibles para una revisión, la obtención de datos a partir de los papeles está limitada porque las anotaciones suelen ser incompletas, poco precisas y poco legibles.
Obtención de datos prospectivos
La obtención de datos clave para la determinación de la calidad es una táctica cada vez más frecuente e importante para la mejora de la calidad. Numerosos centros emplean en la actualidad formularios normalizados en los pacientes tratados con cirugía cardíaca o intervenciones coronarias percutáneas (ICP). En algunos centros sanitarios, los datos obtenidos con estos protocolos se emplean para bases de datos institucionales o colaboraciones interhospitalarias. Muchos hospitales envían en la actualidad datos sobre poblaciones de pacientes cardiovasculares específicos a las bases de datos nacionales. La participación en estas bases de datos también permite la comparación del rendimiento institucional respecto a parámetros regionales y nacionales.
Obtención de datos de resultados
La obtención de datos de resultados (p. ej., mortalidad a un año o estado funcional) es cara y difícil. Los organismos de la administración pueden proporcionar información sobre los pacientes que han fallecido. Sin embargo, la obtención de información sobre la causa de muerte o el estado de pacientes que no han fallecido requiere entrevistas o encuestas. Incluso si se dispone de dichos datos, hay que ajustar los resultados respecto a factores clínicos y socioeconómicos que influyen en los mismos. Por tanto, numerosos parámetros de calidad se centran en procesos como el uso de medicamentos (p. ej., betabloqueantes tras un infarto agudo de miocardio) o pruebas (p. ej., determinación del colesterol LDL) que se espera que mejoren los resultados.

DEFINICIÓN DE CALIDAD
Se han propuesto diferentes definiciones de calidad, que refieren la complejidad del sistema de asistencia sanitaria y sus planes heterogéneos. Una de las citadas con más frecuencia es la del “grado en que los servicios sanitarios que atienden a personas o colectivos aumentan la probabilidad de resultados de salud deseables con arreglo al conocimiento profesional actual”.

Reducción del error

Una definición operativa de calidad cada vez más popular está basada en la reducción del error y en el reconocimiento de que existen tres tipos principales de errores en la asistencia sanitaria: errores por defecto de uso, exceso de uso y mal uso.
El defecto de uso es la no intervención médica cuando es probable que produzca un resultado favorable en un paciente, como no recomendar un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina en un paciente con disfunción ventricular izquierda. El exceso de uso se produce cuando una intervención se convierte en práctica habitual incluso cuando sus beneficios no justifican los riesgos o costes posibles, como realizar una prueba de esfuerzo en pacientes asintomáticos con un riesgo bajo de enfermedad cardiovascular. El mal uso se produce cuando una complicación evitable anula el beneficio de una intervención. Un ejemplo es la administración continuada de una estatina a un paciente con debilidad y dolor a la palpación muscular, que indican una posible miopatía.
La relación entre directrices y estos tres tipos de errores es estrecha y compleja. En las directrices ACC/AHA, las indicaciones de clase I definen en ocasiones “reglas” que, si no se aplican al paciente apropiado, indicarían un error por defecto de uso. Las indicaciones de clase III definen posibles errores por exceso de uso. Las directrices ACC/AHA tienden a centrarse en dos aspectos de la calidad:

  • Cumplimiento de la medicina basada en las evidencias (es decir, hacer lo correcto para el paciente).
  • Calidad del procedimiento (es decir, realizar correctamente las intervenciones).

Si no se cumple la medicina basada en las evidencias, puede cometerse un error por defecto de uso (p. ej., no usar un betabloqueante tras un infarto agudo de miocardio) o un error por exceso de uso (p. ej., realizar una coronariografía a un paciente sin signos clínicos de cardiopatía isquémica). Si no se realiza una intervención de forma correcta puede cometerse un error por mal uso (p. ej., administración continuada de una estatina en un paciente con síntomas de miopatía).

Estructura, proceso y resultado
Para un análisis más profundo de la calidad de la asistencia sanitaria, se recomienda la organización de la evaluación en tres categorías: estructura, proceso y resultado. La estructura describe los componentes del sistema sanitario local, cuyas características más relevantes son la proporción enfermeras-paciente, el estado de certificación del cuadro médico y la disponibilidad de sistemas informatizados de entrada de órdenes médicas y de historias clínicas electrónicas. Los elementos del proceso de la asistencia describen la fiabilidad con la que se efectúan las funciones clave (p.ej., consejo para dejar de fumar a los pacientes con cardiopatía isquémica, administración de inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina a los pacientes con disfunción ventricular izquierda). Los parámetros de resultado describen resultados clínicos como morbilidad o mortalidad, o resultados de eficiencia como duración del ingreso y coste global.
Un tercer método empleado cada vez más por las organizaciones para evaluar la calidad de su asistencia describe seis dimensiones que deben servir como objetivos de mejora. En esta estructura hay que desarrollar parámetros para reflejar el objetivo de hacer la asistencia sanitaria más segura, eficaz, centrada en el paciente, puntual, eficiente y equitativa.

  • Segura: evitar lesiones a los pacientes por la asistencia que pretende ayudarles.
  • Eficaz: ofrecer servicios basados en el conocimiento científico a todos los posibles beneficiarios y evitar dicha intervención en los que es probable que no se beneficien (evitar el uso por defecto y por exceso, respectivamente).
  • Centrada en el paciente: ofrecer asistencia que respete y satisfaga las preferencias, necesidades y valores de cada paciente y que asegure que los valores del paciente son los que guían todas las decisiones clínicas.
  • Puntual: reducir las esperas y los retrasos potencialmente perjudiciales en los que reciben y que prestan la asistencia.
  • Eficiente: evitar el derroche, como en material, suministros, ideas y energía.
  • Equitativa: ofrecer una asistencia de la misma calidad por encima de las diferentes características personales como sexo, etnia, localización geográfica y estado socioeconómico.

Numerosas organizaciones están desarrollando un sistema de medición, con uno o dos parámetros para cada uno de estos aspectos.
El ACC y la AHA han articulado sus propios principios básicos para seleccionar parámetros de rendimiento. Gracias a estos principios, los grupos de trabajo ACC/AHA han revisado dominios específicos para la determinación de la calidad en pacientes con infarto agudo de miocardio e insuficiencia cardíaca. Su revisión ha detectado que ningún parámetro estructural de calidad cumple los cinco principios descritos (parámetro de rendimiento debes ser coherente, debe de ser válido y fiable, debe ajustarse a la diversidad entre pacientes, debe se modificable por mejoras en los procesos de asistencia, es posible medir el rendimiento de los profesionales sanitarios). Señala que la evidencia y la infraestructura que sustentan los parámetros de proceso están más desarrolladas para el infarto agudo de miocardio que para cualquier otro problema de salud, pero que estos parámetros están influídos por factores específicos del paciente, como la larga lista de contraindicaciones relativas para el uso de betabloqueantes. El uso de resultados para el paciente es caro y tiene la dificultad de realizar un ajuste adecuado del riesgo. Los grupos de trabajo apoyan el uso interno de estos parámetros de rendimiento, pero expresan su cautela sobre la divulgación pública debido a limitaciones metodológicas.

VOLUMEN COMO MARCADOR DE CALIDAD DE LA ASISTENCIA
Un marcador indirecto de la calidad empleado por el público general y por las organizaciones profesionales es el volumen de intervenciones. La relación entre volumen y resultado ha quedado demostrada en numerosos estudios centrados en hospitales y médicos. Estas relaciones son complejas, ya que para algunas técnicas los resultados están relacionados con el volumen del hospital, mientras que en otras, los resultados tienen que ver con el volumen de un médico concreto. Hay relación entre el volumen del hospital y la mortalidad en las intervenciones quirúrgicas cardíacas mayores. Algunas organizaciones están publicando datos de volumen de intervenciones mayores para ayudar a los pacientes a elegir en qué hospital quieren operarse.
Las directrices ACC/AHA reconocen la investigación sobre la relación entre volumen y resultado, como aquellas para el uso de ICP en pacientes con infarto de miocardio. Estas directrices aconsejan que las ICP sean efectuadas por médicos expertos en hospitales con un volumen alto de pacientes. En los pacientes con infarto agudo de miocardio, estas directrices aconsejan practicar las ICP por los médicos con un mayor volumen de pacientes (>75 casos/año), con capacidad técnica avanzada (p. ej., certificación de subespecialización) y en hospitales con un volumen elevado de pacientes (>400 casos/año), acompañadas de programas quirúrgicos cardiovasculares in situ, excepto en zonas infradotadas con lejanía geográfica a los hospitales principales.

Calidad de la asistencia cardiovascular actual

Algunos de los datos más completos sobre la calidad de la asistencia cardiovascular proceden del estudio CQI que está basado en historias clínicas e información autocomunicada obtenida de muestras aleatorizadas de pacientes procedentes de 12 zonas metropolitanas de Estados Unidos. Para este estudio, los investigadores seleccionaron trastornos agudos y crónicos que representaban las causas principales de muerte y discapacidad y desarrollaron indicadores para evaluar los problemas potenciales por uso por exceso y por defecto de procesos clave.
Las tasas de cumplimiento de las directrices oscilaron entre el 68% en el caso de la enfermedad coronaria y el 25% en la fibrilación auricular. Por ejemplo, tan sólo el 45% de los pacientes con infarto de miocardio recibió betabloqueantes y tan sólo el 61% de los participantes con infarto de miocardio, candidatos apropiados al tratamiento con ácido acetilsalicílico, recibió este medicamento. Se llegó a la conclusión de que los pacientes recibieron aproximadamente la mitad de las intervenciones respaldadas por las evidencias obtenidas en estudios clínicos.

HOSPITALES
La determinación de la asistencia cardiovascular ordenada por la JCAHO se ha convertido recientemente en un foco importante de mejora de la calidad. Estas determinaciones forman parte de un programa denominado Iniciativa ORYX, que integra resultados y otras parámetros de rendimiento en el proceso de acreditación de los hospitales. Dos de los focos centrales de la iniciativa ORYX son el infarto agudo de miocardio y la insuficiencia cardíaca. Se prevé que estos datos se harán públicos en pocos años.
Los investigadores de los servicios sanitarios, la JCAHO y otras organizaciones han coincidido en varios parámetros de calidad de la asistencia hospitalaria del infarto de miocardio y la insuficiencia cardíaca. La revisión de historias clínicas indica que parece haber una mejoría en la mayoría de estos parámetros. Estos datos demuestran también unas diferencias regionales notables. El uso de un inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina en pacientes con insuficiencia cardíaca y una fracción de eyección inferior a 0,40 osciló entre el 43% y el 82%.

MÉDICOS
Los cirujanos cardiovasculares y cardiólogos que realizan ICP son evaluados sobre sus resultados reales mediante informes públicos en algunos estados. En estos informes, los análisis intentan ajustar el riesgo de complicaciones y de intervenciones quirúrgicas de urgencia, lo que permite calcular la mortalidad ajustada por el riesgo para cada médico y hospital. Además, algunos datos indican que el público no utiliza estos datos de forma generalizada, aunque se cree que la divulgación pública de los datos de rendimiento es un instrumento potente para que los hospitales mejoren la asistencia.

Estrategias de mejora

El American College of Cardiology desarrolla y extiende herramientas para mejorar la fiabilidad de la asistencia cardiovascular basada en las evidencias. La ACC´s Guidelines Applied in Practice Initiative emplea tácticas conocidas como mejora contínua de la calidad (MCC) para ayudar a los médicos y hospitales a mejorar el cumplimiento de las directrices. Estas herramientas de MCC están basadas en principios adoptados por fabricantes industriales y buscan mejorar la calidad y la eficiencia mediante ciclos repetitivos de procesos y determinación de resultados, diseño y puesta en práctica de intervenciones para mejorar los procesos de asistencia, seguidos de una nueva determinación para valorar la repercusión de dichas intervenciones.
La investigación dedicada a evaluar la repercusión de los programas de MCC sobre la calidad de la asistencia cardiovascular ha obtenido resultados alentadores. Un artículo señaló un efecto positivo de dichas intervenciones para mejorar la asistencia del infarto agudo de miocardio. Se ha relacionado el hecho de que los cirujanos compartan datos y mejoras prácticas con una mejora de los resultados en cirugía cardíaca. No obstante, otros estudios no han conseguido demostrar efectos relevantes de programas de MCC bien diseñados.
En un extenso estudio reciente de MCC para mejorar la cirugía cardíaca, se investigó la derivación arterial coronaria (injerto de arteria mamaria interna) y la mejora del uso preoperatorio de betabloqueo. Esta intervención consiguió un ascenso significativo del uso de betabloqueo (del 7,3% frente al 3,6 %) y una tendencia a aumentar el empleo de injertos de mamaria interna. Todo esto se relacionó con aumentos de estas prácticas en los hospitales con menor volumen de injertos de derivación arterial coronaria.
La aplicación más simple de los principios de MCC es el uso de vías críticas, que son protocolos normalizados que definen los pasos clave y su secuencia para intervenciones o la asistencia de síndromes frecuentes tales como el dolor torácico agudo. No está claro si estas vías críticas mejoran realmente la eficiciencia y la calidad, porque algunos resultados indican que la mejoría relacionada con ellas podría ser simplemente el resultado de una concentración de la atención de médicos y enfermeras en esta población de pacientes y no de los propios protocolos.
Varios estudios han demostrado que los resultados de los pacientes con infarto agudo de miocardio y otros trastornos cardiovasculares graves mejoran si reciben la asistencia aguda y posthospitalaria por un cardiólogo en lugar de por un médico de familia. Otros datos demuestran que los programas de asistencia en equipo y longitudinales pueden mejorar la asistencia de los pacientes con infartos agudos de miocardio e insuficiencia cardíaca.

Referencias

Lee TH. Determinación y mejora de la calidad de la asistencia cardiovascular. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO y Braunwald E, coordinadores. Tratado de Cardiología. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 35-42.

2009

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