Diabetes mellitus, Síndrome metabólico y Enfermedad vascular aterosclerótica

Las enfermedades vasculares son la principal causa de mortalidad en los diabéticos. La diabetes produce enfermedad microvascular, como nefropatía, neuropatía y retinopatía, pero también enfermedad macrovascular o aterosclerosis. La aterosclerosis de las arterias coronarias, cerebrales y periféricas causa un 80% de la mortalidad y un 75% de los ingresos hospitalarios en diabéticos.
En la mitad de los casos, la diabetes no está diagnosticada. La prevalencia de dibetes se corresponde con la de obesidad. Los hispanos, los negros, los nativos americanos y los indios de origen asiático muestran una frecuencia muy superior de enfermedad cardiovascular diabética. La predilección de estos grupos a la obesidad e intolerancia a la glucosa cuando consumen una dieta occidental puede tener una base genética, ya que la capacidad de almacenar grasa puede aportar una ventaja de supervivencia en las poblaciones sujetas a hambrunas. Esta presión selectiva podría aumentar en estas poblaciones la frecuencia de genes que facilitan la acumulación de grasa, la denominada hipótesis de los genes “sedientos de grasa”.
La enfermedad arterial coronaria (EAC) es responsable en la mayor proporción (17%) del exceso de coste. Por el contrario, la nefropatía terminal sólo es responsable del 11% de este exceso de coste.
Una mejor aplicación de los tratamientos que reducen el riesgo cardiovascular en diabéticos obligaría a superar el objetivo tradicional de controlar la glucemia. Conocer de forma práctica los efectos de la diabetes sobre el corazón y los vasos ayuda a los médicos a cuidar este tipo de pacientes.

Criterios diagnósticos de diabetes mellitus

El principal criterio diagnóstico es una sola determinación de la glucemia tras 8 horas de ayuno (glucemia en ayunas (GA)) como principal criterio diagnóstico. Una GA inferior a 110 mg/dl se considera normal. Una nueva categoría diagnóstica es la glucemia laterada en ayunas (GAA), que incluye GA superior a 110 mg/dl, pero inferiores a 126 mg/dl. Una GA superior a 126 mg/dl es diagnóstica de diabetes mellitus. La diabetes mellitus de tipo 2, denominada antes diabetes no dependiente de insulina o de inicio en el adulto, corresponde al 90% de los diabéticos. La diabetes de tipo 1, denominada antes diabetes insulinodependiente o juvenil, supone el 10% restante. Ambas formas de diabetes suponen un riesgo independiente de complicaciones cardiovasculares, aunque en general las diabetes de tipo 1 sufren enfermedad cardiovascular a una edad mucho menor que los de tipo 2.

Epidemiología de la enfermedad cardiovascular en la diabetes mellitus

Las manifestaciones clínicas de la aterosclerosis asociada a la diabetes se producen en todos los territorios vasculares principales, destacando las arterias coronarias, cerebrales y de los miembros.

Enfermedad coronaria

Los diabéticos tienen un riesgo 2-4 veces superior de sufrir EAC.clip_64 Los varones diabéticos tienen un riesgo absoluto de muerte por EAC más de 3 veces superior que los no diabéticos, incluso tras ajustar por factores de riesgo establecidos.
En la población cerebral, las mujeres presentan una protección relativa del infarto de miocardio y suelen sufrir una EAC 10 años después que los varones. Sin embargo, la diabetes contrarresta este beneficio cardiovascular del sexo femenino. La diabetes aumenta el riesgo de muerte por infarto de miocardio más en las mujeres que en los varones.
Las complicaciones cardiovasculares agudas y a largo plazo han aumentado de forma importante en los disbéticos. Los diabéticos sin antecedentes de infarto tienen el mismo nivel de riesgo de sufrir un infarto posterior que los no diabéticos con antecedentes de infarto.
Los diabéticos que presentan angina inestable o infarto de miocardio sin onda Q tienen una mayor incidencia de ictus, insuficiencia cardíaca congestiva y muerte durante la hospitalización. En el infarto complicado con un shock cardiogénico, un 31,1% de los pacientes tiene diabetes. De los enfermos que consultan en urgencias por síntomas sugestivos de infarto de miocardio, los diabéticos muestran una mortalidad a los 5 años del 53,5% frente al 23,3% de los no diabéticos. Estas tendencias son incluso más importantes entre los enfermos jóvenes- El riesgo de muerte en el infarto de miocardio es un 87% mayor en los diabéticos que en los no diabéticos entre 30 y 49 años, frente a sólo un 17% en el grupo de enfermeos entre 70 y 89 años.

Enfermedad vascular cerebral

La diabetes mellitus aumenta la frecuencia de aterosclerosis cerebral y el riesgo de ictus. La prevalencia de diabetes entre los pacientes que presentan ictus es triple que en los controles apareados por edad, y la diabetes aumenta el riesgo de ictus hasta 4 veces. Los diabéticos que necesitan fármacos para controlar la glucemia tienen 3 veces más riesgo de sufrir un ictus que los no diabéticos. Del mismo modo, el riesgo relativo de sufrir un ictus isquémico aumenta casi 4 veces en presencia de diabetes. Además, la resistencia a la insulina varía de forma inversa con el riesgo de ictus. Los diabéticos presentan una aterosclerosis carotídea más grave en la ecografía y muestran una prevalencia 3 veces mayor de ateroma calcificado en la carótida en las radiografías odontológicas panorámicas.
La diabetes supone un ruiesgo especial de ictus en los jóvenes. La diabetes reduce la edad de presentación del ictus comparado con los no diabéticos. Una de cada 10 víctimas de un ictus tiene menos de 55 años y la diabetes aumenta el riesgo de ictus en este grupo de edad más de 10 veces.
La diabetes incrementa más el riesgo de ictus en las mujeres que en los varones. Los diabéticos tienen casi 3 veces más riesgo de ictus. Además, las mujeres diabéticas muestran un mayor riesgo de muerte por ictus. La diabetes es responsable de un 126% de la mortalidad secundaria a ictus en varones y 33% en mujeres. La diabetes incrementa el riesgo de ictus más en personas de raza negra y en hispanos de origen caribeño que en las personas de raza blanca. La razón de probabilidades del riesgo dev ictus es 1,8 para los negros y 2,1 para los hispanos de origen caribeño comparados con los blancos. La diabetes aumenta también el riesgo de demencia secundaria a ictus más en negros e hispanos que en blancos.
La diabetes también empeora el pronóstico del ictus. La diabetes duplica el riesgo de ictus repetido, aumenta de forma notable el riesgo de demencia asociada al ictus y también la mortalidad, tanto total como secundaria al propio ictus. Aumenta el riesgo relativo de muerte tras un ictus un 290% en varones y un 400% en mujeres tras más de 20 años de seguimiento.


Enfermedad arterial periférica

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La diabetes aumenta la incidencia de enfermedad arterial periférica (EAP) 2-4 veces. Los diabéticos tienen más frecuencia de soplos femorales y ausencia de pulsos pedios. La prevalencia de EAP en diabéticos no seleccionados, definida como la reducción del índice tobillo-brazo, oscila entre el 12% y el 16%. En las personas de raza blanca de origen europeo la prevalencia de EAP oscila entre el 7% en las que tienen una tolerancia normal a la glucosa y el 20,9% en los diabéticos que necesitan múltiples fármacos.
La duración de la diabetes y la gravedad de la hiperglucemia se correlacionan con la prevalencia y gravedad de la EAP. Además de aumentar la frecuencia de EAP, la diabetes condiciona la distribución de la aterosclerosis en la extremidad inferior. La EAP de los diabéticos afecta típicamente a las arterias tibial y peronea, así como a la femoral y la poplítea. Además, las lesiones ateroscleróticas de los diabéticos muestran más calcificación vascular que la observada en cohortes de pacientes no diabéticos.
Además de aumentar la frecuencia de aterosclerosis de la extremidad inferior, la diabetes mellitus incrementa el riesgo de desarrollar formas sintomáticas de EAP. La diabetes mellitus aumenta el riesgo de claudicación 350% en varones y 860% en mujeres. La duración de la diabetes también incrementa el riesgo de desarrollar claudicación. La diabetes también aumenta la probabilidad de sufrir una isquemia crítica de los miembros con pérdida tisular y aumenta el riesgo de isquemia crítica del miembro más del doble en los varones con claudicación intermitente y presiones en los dedos gordos inferiores a 40 mmHg. la diabetes es una causa muy frecuente de amputación. el riesgo relativo de amputación es 12,7 veces mayor en los diabéticos comparados con los no diabéticos. En el grupo de edad de máximo riesgo, que son los diabéticos de 65 a 74 años, el riesgo relativo de amputación aumenta 23,5 veces. El porcentaje de diabéticos puede alcanzar el 90% en los enfermos sometidos a su primera amputación.

Fisiopatologia de la enfermedad vascular diabética

La diabetes se asocia a alteraciones metabólicas, como hiperglucemia, dislipidemia y resistencia a la insulina, que alteran la función arterial normal y condiciona que las areterias sean susceptibles a la aterosclerosis. La diabetes altera de forma escpecífica la función del endotelio vascular y las células musculares lisas y las plaquetas, de forma que se facilita la aterogénesis.

Tratamiento médico de la enfermedad vascular diabética

Durante la última década, el tratamiento de la diabetes ha cambiado para dejar de centrarse sólo en la hiperglucemia y tener en consideración todos los trastornos metabólicos asociados: resistencia a la insulina, dislipidemia, hipertensión y trombosis. Cada una de estas alteraciones influye en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular y su progresión.

Tratamiento de la hiperglucemia y la resistencia a la insulina

La hiperglucemia, que es un elemento esencial de la diabetes, afecta a la función vascular y muestra una correlación directa con las complicaciones cardiovasculares. Las concentraciones de hemoglobina A1c por encima de 6,2% se asocian a un mayor riesgo de enfermedad macrovascular. Por cada 1% de incremento de la concentración de hemoglobina A1c, el riesgo de enfermedad cardíaca coronaria (EC) aumenta un 11%. El incremento de la glucemia se correlaciona con un aumento del riesgo cardiovascular, incluso a partir de glucemias inferiores al umbral diabético. Los datos sobre la importancia de la intolerancia a la glucosa son menos constantes. El riesgo de EC aumenta al hacerlo la glucemia, pero el riesgo relativo de EC no aumenta a partir de concentraciones de hemoglobina A1c superiores a 7%, lo que sugiere un efecto umbral.

Tratamiento de la dislipemia en la diabetes

Aunque los diabéticos suelen tener una concentración de colesterol LDL dentro de valores medios, es frecuente que tengan aumento de los triglicéridos, disminución del colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL) e incremento de las LDL pequeñas y densas.
Los cambios en el estilo de vida deben ser la primera indicación para mejorar el perfil lipídico.
Intervenciones farmacológicas
El tratamiento hipolipemiante, sobre todo con inhibidores de la 3-hidroxi-3-metilglutaril coenzima A reductasa o estatinas, consigue una mayor disminución del riesgo cardiovascular en los diabéticos que en los no diabéticos. Simvastatina reduce la mortalidad total un 43% el los diabéticos frente a un 29% en los no diabéticos. También hay una reducción de los infartos de miocardio un 55% frente a un 32% en las cohortes de diabéticos y no diabéticos, respectivamente. Pravastatina reduce el riesgo absoluto de episodios coronarios en diabéticos y no diabéticos un 8,1% y un 5,2%, respectivamente. Simvastatina reduce el riesgo de muerte coronaria, infarto de miocardio no mortal, ictus o revascularización un 25% en los diabéticos. Esta reducción del riesgo se produce incluso en pacientes cuya concentración de colesterol LDL previa al tratamiento es inferior a 100 mg/dl.

Tratamiento de la HTA en la diabetes

La HTA y la resistencia a la insulina aparecen juntas como parte del síndrome metabólico. La incorporación de la HTA al cuadro clínico de la diabetes incrementa todavía más el elevado riesgo cardiovascualr en estos enfermos. Un control agresivo de la presión arterial evita más las complicaciones cardiovascularesen diabéticos que en enfermos no diabéticos.
Los IECA reducen las complicaciones cardiovasculares de forma más eficaz que los bloqueantes de los canales de calcio de tipo dihidropiridina (los bloqueantes de los canales de calcio no son beneficiosos e incluso podrían causar daños a los diabéticos con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares).

Modificación global de los factores de riesgo

La modificación agresiva de todos los factores de riesgo puede conseguir resultados que superan el efecto aditivo del tratamiento de cada factor de riesgo por separado.

Conclusión

La aterosclerosis y sus complicaciones producen la mayoría de las muertes y gran parte de la discapacidad en los diabéticos. El tratamiento intensivo del espectro de alteraciones metabólicas, además de la propia hiperglucemia, reduce de forma significativa la frecuencia de complicaciones cardiovasculares. Al aumentar la prevalencia de pacientes con diabetes, las estrategias para garantizar el uso apropiado y agresivo del tratamiento médico contribuirán a reducir la frecuencia de muerte y dsicapacidad en esta población de alto riesgo.

Referencias

Beckman JA, Libby P y Creager MA. Diabetes mellitus, síndrome metabólico y enfermedad vascular aterosclerótica. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO y Braunwald E, coordinadores. Tratado de Cardiología. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 1035-46.

2009

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