Diabetes y cardiopatías

Visión general del problema

Hay una mayor prevalencia de aterosclerosis y enfermedad arterial coronaria (EAC) y más morbilidad y mortalidad tras un síndrome coronario agudo y un infarto de miocardio (IM) que las personas sin diabetes. La diabetes ejerce un impacto espectacular sobre el resultado de una angina inestable o un IM, y aumenta significativamente la muerte por todas las causas y la incidencia de IM, ACVs e insuficiencias cardíacas nuevos durante una media de 2 años de seguimiento en los pacientes hospitalizados por angina inestable o IM sin onda Q. Se asocia a un cociente de riesgos ajustado de mortalidad de 1,7, comparado con los pacientes sin diabetes y sin IM previo. En general, la diabetes confiere el mismo riesgo adicional que el haber sufrido un IM previo.
También aumenta el riesgo de insuficiencia cardíaca. Las causas fundamentales de la insuficiencia cardíaca son similares a las de los no diabéticos: el IM previo y la pérdida resultante de miocardio contráctil. Otros factores que contribuyen a la ICC en diabéticos son la HTA, la hipertrofia ventricular izquierda y las cardiopatías valvulares. Aunque la diabetes es un factor de riesgo muy importante de la ICC, raramente aparece independientemente, y de hecho parece actuar sinérgicamente con otros factores de riesgo.
Los factores de riesgo tradicionales de la ICC (HTA, dislipemia, sobrepeso y la obesidad) se agrupan en los pacientes con una intolerancia a la glucosa o diabetes, pero este agrupamiento no es responsable del mayor riesgo de estos pacientes. Además de los factores de riesgo tradicionales asociados a la ICC y al fracaso cardíaco, varios factores de riesgo específicos de la diabetes contribuyen a la mayor morbilidad y mortalidad de la EAC en la diabetes. Por ejemplo, una placa aterosclerótica rica en lípidos, que es más vulnerable a la rotura que las placas que se encuentran en pacientes sin diabetes. La diabetes se asocaia a la presencia de múltiples placas coronarias vulnerables en los pacientes sometidos a cateterismo por síndromes coronarios agudos, lo que puede ser responsable del mayor riesgo de reinfarto en estos pacientes. Las plaquetas recuperadas de los pacientes con diabetes muestran una mayor agregación y una mayor expresión de moléculas de adhesión, independientemente de la activación, como la glucoproteína (GP) IIb/IIIa, que contribuye a la formación de trombos.
Los cambios de la función vascular también pueden contribuir al peor pronóstico de la diabetes. La ICC forma parte del estado proinflamatorio (las mayores concentraciones plasmáticas de proteína C reactiva vistas en la diabetes puede contribuir a su mayor riesgo). Otros cambios específicos de la diabetes que se producen son la miocardiopatía diabética, que deteriora el rendimiento miocárdico y hacen al miocardio més susceptible a la siquemia y menos capaz de recuperarse de ella, y la neuropatía autonóma diabética, que provoca un desequilibrio simpaticovagal y contribuye a la mortalidad cardiovascular. Se cree que los productos finales de la glucosilación avanzada (AGE) contribuyen a muchso de estos cambios específicos de la diabetes.

Tratamiento médico de los síndromes coronarios agudos

El antecedente de la diabetes es importante para determinar el tratamiento de los pacientes durante y tras un IM agudo. Con frecuencia los pacientes con síndromes coronarios agudos tienen una diabetes y un metabolismo alterado de la glucosa no diagnosticado. La prevalencia de diabetes no diagnosticada es de casi el 18%. Los pacientes con un IM agudo tienen un porcentaje incluso mayor (25%-31% de diabetes no diagnosticada antes.
La interacción negativa entre la diabetes y el pronóstico tras el IM se extiende a los apceintes con una elevación de la glucemia en el momento del ingreso. Los pacientes con antecedentes de diabetes o con hiperglucemia tienen un riesgo mayor de mortalidad intrahospitalaria que aquellos sin este trastorno.

Fármacos antiagregantes

Los pacientes con diabetes de los tipos 1 o 2 muestran una mayor agregación plaquetaria en respuesta a diferentes agonistas. Luego los fármacos dirigidos a inhibir la agregación plaquetaria en vivo reducen de forma repetida la incidencia de complicaciones trombóticas en los diabéticos y no diabéticos.

AAS

Los diabéticos tratados con 650 mg/d de AAS tienen un riesgo significativamente menor de IM sin incurrir en un mayor riesgo de hemorragia vítrea o retiniana, incluso en los pacientes con retinopatía. Actualmente se recomienda AAS con cubierta entérica (81-325 mg/d) para 1) la prevención secundaria en varones y mujeres con diabetes y signos de enfermedad macrovascular y 2) la prevención primaria en personas con diabetes de los tipos 1 o 2 y factores de riesgo coronario adicionales.

Antagonistas del receptor de difosfato de adenosina

Ticlopidina y clopidogrel inhiben la unión del fibrinógeno. Clopidogrel previene el ACV, IM o muerte vascular un 8,7% más que el AAS.

Antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa

Estos potentes fármacos antiagregantes han mejorado el resultado de los pacientes con angina inestable e infarto sin onda Q y reducen la incidencia de complicaciones isquémicas agudas en un 35%-50% en los pacientes sometidos a una intervención coronaria percutánea (ICP). Al menos uno de los inhibidores de GP IIb/IIIa, abciximab, influye positivamente en la mortalidad a largo plazo. Estos fármacos tienen una eficacia igual o superior en los diabéticos que en los no diabéticos.

Betabloqueantes

Los betabloqueantes reducen la mortalidad y el reinfarto en el IM, pero en los diabéticos reducen los síntomas hipoglucémicos, precipitan la intolerancia a la glucosa, inhiben la liberación de insulina e influyen de manera adversa en el perfil lipídico del plasma. A pesar de esto, tras un infarto de miocardio reducen su mortalidad. Los fármacos cardioselectivos tienen menos tendencia a empeorar el control de la glucemia que los no selectivos, aunque en el 20% de los pacientes hipertensos no diabéticos que reciben betabloqueantes puede aparecer diabetes.

Inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina

Los IECAs reducen el tamaño del infarto, limitan la remodelación ventricular, mejoran la supervivencia tras un infarto de miocardio y son beneficiosos en la diabetes. Además, la inhibición de la ECA reduce en casi el 50% el riesgo de muerte súbita, reinfarto y progresión de la ICC en los pacientes con diabetes, mientras que los sujetos sin diabetes experimentan sólo tendencias protectoras frente a estos resultados secundarios.

Insulina

Es importante un control estricto de la glucemia en los diabéticos durante la fase aguda de un IM.

Insuficiencia cardíaca

Aunque el IM y la HTA son los factores de riesgo más frecuentes asociados a la ICC, la diabetes mellitus es también un factor de riesgo fuerte e independiente. No sólo los diabéticos tienen un mayor riesgo de ICC, sino que los que sufren ICC tienen un peor pronóstico que los que no tienen diabetes. La mayor mortalidad se ve en los diabéticos con miocardiopatía isquémica.

Miocardiopatía diabéticaimg005
Hay mayor incidencia de ICC y peor pronóstico en los diabéticos que en aquellos sin diabetes; indica alteraciones en el miocardio subyacente del diabético, lo que le hace más susceptible a la isquemia y menos capaz de recuperarse tras una lesión isquémica. Existe una miocardiopatía diabética “real” distinta a la lesión isquémica que existe.

Reducción del riesgo de IC en la diabetes

Control de glucemia (editar)

Control de presión arterial (editar)

Tratamiento médico para tratar o prevenir la IC en pacientes diabéticos (editar)
Betabloqueantes
IECAs
Antagonistas del receptor de la angiotensina II
Antagonistas de la aldosterona

Tratamiento de la diabetes en pacientes con enfermedad arterial coronaria, síndromes coronarios agudos o IC

Sulfonilureas

Estos fármacos tienen un efecto proisquémico, en comparación con la insulina, aunque estudios recientes con clorpropamida o glibenclamida muestran una incidencia de infarto de miocardio y muerte súbita similar a la de los pacientes tratados con insulina.

Tiazolidinedionas

Las tiazolidinedionas (TZD) reducen la glucemia en la diabetes del tipo 2 al aumentar la sensibilidad a la insulina de los órganos diana. Las TZD pueden aumentar la incidencia de edemas, lo que plantea el problema de su uso en la IC. Además de su capacidad hipoglucemiante, estos fármacos inducen una amplia variedad de efectos a través de su acción sobre los líquidos, la trombosis, la inflamación y la función endotelial que pueden beneficiar al sistema cardiovascular. Hay mayor tendencia a la IC con rosiglitazona y pioglitazona, sobre todo si se adminitran junto a insulina. Ninguno de estos fármacos se recomienda en pacientes con IC de las clases III o IV de la NYHA.

Metformina

Hay una mortalidad menor en los tratados con metformina en monoterapia o combinada con sulfonilurea que en los tratados con sulfonilurea en monoterapia.
La acidosis láctica (0,03 casos por 1000 pacientes-años de uso) es más frecuente en pacientes con insuficiencia renal o con hipoperfusión tisular e hipoxemia. La metformina está contraindicada en la ICC que requiera tratamiento farmacológico.

Revascularización coronaria (editar)

Angioplastia coronaria transluminal percutánea
Cirugía de derivación de la arteria coronaria
Injerto de derivación de arteria coronaria frente a angioplastia coronaria transluminal percutánea

Neuropatía autónoma cardiovascular

La neuropatía autónoma cardiovascular (NAC) contribuye al mal pronóstico de la ICC y la EAC en la diabetes mellitus de los tipos 1 y 2. La mayoría de los pacientes con NAC acuden con hipotensión postural, taquicardia en reposo, intolerancia al ejercicio o isquemia miocárdica o infarto indoloro. El riesgo de NAC depende de la duración de la diabetes y del grado de control de la glucemia y tiende a ser paralela a la aparición de otras enfermedades de órganos diana relacionadas con la diabetes como la retinopatía, la nefropatía y la vasculopatía. La clínica de la NAC aparece relativamente tardía en la evolución natural de esta complicación, pero el diagnóstico de la NAC debe preceder a la aparición de los síntomas. La NAC tiende a expresarse de forma menos completa en la diabetes del tipo 2, que suelen ser pacintes más mayores, con una amplioa variedad de otros trastornos.

Referencias

Nesto RW. Diabetes y cardiopatías. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO y Braunwald E, coordinadores. Tratado de Cardiología. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 1355-66.

2009

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