Diagnóstico de las arritmias cardíacas

Se debe evaluar y tratar al paciente en su conjunto, y no sólo el trastorno del ritmo. Algunas arritmias son peligrosas para el paciente, independientemente de la situación clínica (p. ej., la fibrilación ventricular, FV), mientras que otras son un peligro por la situación clínica que plantean (p. ej., fibrilación auricualr de conducción rápida en la estenosis arterial coronaria importante). Algunas arritmias, como las extrasístoles ventriculares (EV), pueden presentar muchos síntomas aunque no comportan un desenlace desfavorable, mientras que algunos pacientes con fibrilación auricular no tienen síntomas, pero sí un riesgo muy elevado de ictus. La evaluación de los pacientes comienza con una historia y exploración física minuciosas, avanzando desde las pruebas más sencillas a las más complejas, desde las menos invasivas a las más invasivas y de mayor riesgo, y desde las evaluaciones extrahospitalarias más baratas a las que requieren hospitalización y procedimientos costosos y sofisticados. El médico, dependiendo de las circunstancias clínicas, busca directamente un procedimiento cardo de alto riesgo, como un estudio electrofisiológico (EEF), antes que un registro electrocardiográfico de 24 horas (ECG).

Anamnesis

Los pacientes con arritmias acuden con distintas molestias, pero son los síntomas habituales (palpitaciones, síncope, presíncope, o insuficiencia cardíaca congestiva) los que les obligan a buscar la ayuda del médico. También es muy variable el grado en que perciben las palpitaciones o las irregularidades del ritmo cardíaco. Algunos perciben pequeñas variaciones del ritmo cardíaco con una presión inusual, mientras que otros se mantienen aparentemente impasibles ante episodios mantenidos de taquicardia ventricular (TV); otros, refieren palpitaciones cuando su ritmo sinusal es normal.
Al evaluar a un paciente con arritmia confirmada o sospechada hay que obtener algunas piezas clave de la información para establecer el diagnóstico u orientar el estudio diagnóstico. El modo de inicio de un episodio puede dar la clave sobre el tipo de arritmia o el mejor tratamiento: por ejemplo, cuando las palpitaciones aparecen con el ejercicio, el miedo o el enfado se deben a taquicardias automáticas o desencadenadas sensibles a catecolaminas que pueden responder a bloqueantes adrenérgicos; las palpitaciones que aparecen en reposo o que despiertan al paciente se deben a un estímulo vagal, como la fibrilación auricular. La sensación de mareo o el síncope que aparecen llevando un escote muy cerrado, al afeitarse o al volver la cabeza indican una hipersensibilidad del seno carotídeo. El modo en que terminan los episodios también puede ser útil: si las palpitaciones terminan fácilmente conteniendo la respiración, una image002maniobra de Valsalva u otras maniobras vagales, es probable que el nódulo AV sea un componente importante del circuito de la taquicardia; alaguna vez las taquicardias auriculares focales o la TV terminan con maniobras vagales. También hay que interrogar sobre la frecuencia de los episodios, su duración o la gravedad de sus síntomas. Estas características ayudan a definir la agresividad y rapidez con que un médico tiene que buscar el plan de diagnóstico (un paciente con episodios diarios casi sincopales o de disnea grave justifica una evaluación más rápida y eficiente que cuando los episodios de palpitaciones leves son infrecuentes y no hay otros síntomas). A veces los pacientes refieren cómo es la frecuencia cardíaca durante el episodio (rápida, lenta, regular o irregular) contando directamente sus pulsaciones o usando un monitor automático de presión arterial o frecuencia cardíaca. Las caracetrísticas del modo de inicio y la frecuencia de los episodios orientan en la elección de las pruebas diagnósticas.
La historia farmacológica y alimentaria también debe ser completa; por ejemplo, hay descongestivos nasales que provocan taquicardia, mientras que las gotas oftálmicas con betabloqueantes para el tratamiento del glaucoma pueden absorberse por vía sistémica, precipitando un síncope debido a la bradicardia. Los suplementos dietéticos, en particular los que contienen efedrina, provocan arritmias. Hay varios fármacos, cada vez más, que afectan directa o indirectamente a la repolarización ventricular y producen taquiarritmias relacionadas con un intervalo QT largo. Hay que interrogar al paciente sobre la existencia de enfermedades sistémicas que se asocien a arritmias (EPOC, tirotoxicosis, pericarditis o insuficiencia cardíaca congestiva). A menudo hay historia familiar de alteraciones del ritmo en el síndorme de QT largo, en la miocardiopatía hipertrófica y en las distrofias musculares o miotónicas.

Exploración física

La exploración del paciente durante un episodio puede ser reveladora. Es fundamental determinar la frecuencia cardíaca y la presión arterial. La evaluación de presión venosa yugular y de la forma de onda revela las oscilaciones rápidas del flúter auricular y la onda A “cañón” indica la contracción de la aurícula derecha contra una válvula tricúspide cerrada en la disociación AV en trastornos como bloqueo cardíaco completo o TV. El mismo significado tiene la variación del primer tono cardíaco.
Las maniobras físicas empleadas durante la taquicardia tienen importancia diagnóstica y terapéutica. La clip_27maniobra de Valsalva y el masaje del seno carotídeo provocan un incremento transitorio del tono vagal; las taquiarritmias que dependen del nódulo AV para continuar pueden terminar o disminuir con estas maniobras, pero también es posible que no se modifiquen. Las taquicardias auriculares focales terminan alguna vez en respuesta a la estimulación vagal, al igual que algunas TV. La taquicardia sinusal disminuye ligeramente después de la estimulación vagal, volviendo a su frecuencia original poco después, mientras que la respuesta ventricular durante el flúter y la fibrilación auricular y otras taquicardias auriculares pueden disminuir algo de frecuencia. Durante las taquicardias con QRS ancho con relación 1:1 entre las ondas P y los complejos QRS, la influencia vagal puede terminar o reducir una taquicardia supraventricular (TSV) con conducción interventricular aberrante que depende del nódulo AV para perpetuarse; por otro lado, los efectos vagales sobre el nódulo AV pueden bloquear transitoriamente la conducción retrógrada y, en consecuencia, establecer el diagnóstico de la TV al demostrar la disociación AV. El efecto de cualquiera de estas maniobras físicas dura sólo unos segundos o puede no aparecer; el médico debe estar listo para observar o registrar cualquier cambio del ritmo en un ECG cuando realiza la maniobra.
El masaje carotídeo clip_28clip_29se realiza con el paciente tumbado de decúbito supino, con la cabeza inclinada al lado contrario que se va a estimular. Siempre hay que auscultar la arteria carótida en busca de soplos antes de intentar un masaje carotídeo, ya aparecieron embolias relacionadas con el masaje. Se palpa la zona del seno carotídeo, en la bifurcación de la arteria, con dos dedos bajo el ángulo mandibular, hasta que se percibe un pulso potente. Incluso esta pequeña presión puede inducir la respuesta hipersensible en sujetos afectados. Si no hay efecto inicialmente se puede realizar un movimiento lateral o giratorio con los dedos sobre la zona hasta 5 segundos. La respuesta negativa se define por la ausencia de efecto en el ECG después de 5 segundos de mantener la presión adecuada para provocar una leve molestia. Como las respuestas al masaje carotídeo son distintas en ambos lados, la maniobra puede repetirse en el lado contrario; nunca estimular ambos lados simultáneamente.
La exploración física hace sospechar una cardiopatía estructural (y, en consecuencia, una situación clínica más grave y con pronóstico global peor) incluso en ausencia de un episoido de arritmia. Por ejemplo, un impulso de la punta desplazado lateralmente o discinético, un soplo de insuficiencia o estenosis o un tercer tono cardíaco en un adulto de edad avanzada indican una disfunción o daño miocárdico o valvular importante.

Electrocardiogramaekg_complex1

El ECG es la herramienta principal en el análisis de una arritmia, y sólo el EEF, en el que se usan catéteres intracardíacos para registrar la actividad de varias zonas del corazón a la vez, es más definitivo. Inicialmente, se registra un ECG de 12 derivaciones. Además, a menudo resulta útil obtener un registo continuo prolongado de la derivación que muestra ondas P distintas para realizar un análisis más detenido; lo más normal es usar una de las derivaciones inferiores (2, 3, avF) y alguna vez V1 o aVR. El ECG obtenido durante un episodio de arritmia puede ser diagnóstico en sí mismo, evitando la necesidad de realizar otros estudios diagnósticos. Uno de los cruces fundamentales en el diagnóstico diferencial se refiere a la duración del complejo QRS: las taquicardias de QRS ancho (>0,12 segundos) son a menudo TV y las de QRS estrecho (-<0,12 segundos) son casi siempre una TSV, pero existe una cierta superposición.
Características de las ondas P:si no hay ondas P claramente visibles, la actividad auricular puede llegar a registrarse si se colocan los electrodos de los brazos derecho e izquierdo en varias localizaciones en la superficie anterior del tórax (las denominadas derivaciones de Lewis), se utilizan electrodos esofágicos o mediante registros intraauriculares derechos. Este último método no siempre es posible en la mayoría de las situaciones clínicas. Puede ser útil un ecocardiograma que demuestre la contracción auricular. Una tira larga del ritmo puede tener la clave, mostrando las ondas P cuando aparecen perturbaciones durante la arritmia (cambios de frecuencia, complejos prematuros, terminación súbita o efecto de las maniobras físicas, como se ha comentado anteriormente).
Cada arritmia debe abordarse de forma sistemática para contestar varias pregunats clave; muchas se refieren a las características de la onda P y subrayan la importancia de evaluar minuciosamente el ECG en su busca. Si las ondas P son visibles, s¿son idénticas las frecuencias auricular y ventricular? ¿Los intervalos P-P y R-R son regulares o irregulares? Si son irregulares, son coherentes, con una irregularidad repetitiva? ¿Hay una P relacionada con cada complejo QRS? ¿La onda P parece preceder (intervalo “RP largo”) o seguir (intervalo “RP corto”) al complejo QRS? ¿Se mantienen constantes los intervalos RP y PR? ¿Son todas las ondas P y los complejos QRS idénticos? ¿Es la onda P un vectro normal o anormal? ¿Es normal la duración de los segmentos P, PR, QRS y QT? Una vez planteadas todas estas preguntas, es necesario evaluar el significado de la arritmia en el marco de cada situación clínica. ¿Es necesario tratarla y, si es así, cómo?.

DIAGRAMA DE ESCALERA
Deriva del ECG y se usa para representar esquemáticamente la despolarización y conducción y entender mejor el ritmo.

Pruebas adicionales

Para evaluar a los pacientes que tienen arritmias cardíacas se pueden usar las pruebas adicionales siguientes. La decisión de usar unas u otras depende de cada situación clínica, por ejemplo, es probable que a un paciente que tiene muchos episodiso presincoplaes al día se le recomiende un registro de episodios mediante un monitor ambulatorio con registro de ECG durante 24 horas (Holter), mientras que es probable que una prueba de esfuerzo con ejercicio nos dé el diagnóstico cuando las molestias consisten en palpitaciones poco frecuentes inducidas por la ansiedad o el ejercicio.

Prueba de esfuerzo con ejercicio

El ejercicio induce varios tipos de taquiarritmias supraventriculares y ventriculares y, más raramente, bradiarritmias. Aproximadamente un tercio de los sujetos normales desarrolla una ectopia ventricular en respuesta a la prueba de esfuerzo con ejercicio. La ectopia es más frecuente con frecuencias cardíacas más rápidas, habitualmente en forma de EV ocasionales de morfología constante o incluso pares de EV, que a menudo no es reproducible entre una prueba de esfuerzo y la siguiente. En los pacientes normales pueden aparecer entre tres y seis latidos de TV no mantenida, en especial en la tercera edad, y su aparición no establece la existencia de una cardiopatía isquémica o de otro tipo ni predice el aumento de mortalidad o morbilidad cardiovascular. Los complejos supraventriculares prematuros son más frecuentes durante el ejercicio que en reposo y su frecuencia aumenta con la edad, pero su aparición no indica la presencia de una cardiopatía estructural. La elevación persistente de la frecuencia cardíaca después de terminar el ejercicio (retardo en volver a la línea basal) se asocia a un pronóstico cardiovascular peor.
Aproximadamente el 50% de los casos que tienen una enfermedad aretrial coronaria desarrollan EV en respuesta a la prueba de esfuerzo con ejercicio. La ectopia ventricular aparece en estos pacientes con frecuencias cardíacas más bajas (<130 latidos/min) que en la población normal, y a menudo aparece también en el período de recuperación precoz. La ectopia frecuente (>7 EV/min) o compleja se asocia a un peor pronóstico. El ejercicio reproduce la T2V o FV mantenidas sólo en el 10% de los casos con TV o FV espontánea después del infarto de miocardio, peor quienes las padecen tienen una evaluación peor, mientras que la relación entre el ejercicio y la arritmia ventricular en pacientes con corazones estructuralmente normales no tien implicaciones pronósticas. La prueba de esfuerzo con registro Holter también se utiliza para valorar la eficacia de los antiarrítmicos.
Debe plantearse realizar una prueba de esfuerzo en los síntomas compatibles con una arrtimia inducida or el ejercicio (p. ej., síncope o palpitaciones mantenidas). La prueba de esfuerzo está indicada para descubrir grados más complejos de arrtimias ventricualres, para provocar arritmias supraventriculares, para determinar la relación entre la arritmia y la actividad, para facilitar la elección del tratamiento antiarrítmico y para desenmascarar las respuestas proarrítmicas y, tal vez, proporcionar ciertas perspectivas sobre el mecanismo de la taquicardia. La prueba se puede realizar sin problemas y parece ser más sensible que el ECG estándar de 12 derivaciones en reposo para detectar la ectopia ventricular, aunque los registros ambulatorios prolongados son más sensibles que la prueba de esfuerzo con ejercicio para detetctar la ectopia ventricular. Como cada técnica descubre arritmias graves que las demás no pueden, en pacientes seleccionados pueden realizarse todas ellas.

Registro electrocardiográficoo a largo plazo

El registro ECG prolongado en pacientes que realizan sus actividades cotidianas normales es el método no invasivo más útil para documentar y cuantificar la frecuencia y complejidad de una arritmia, correlacionar la arritmia con los síntomas del paciente y evaluar el efecto del tratamiento antiarrítmico en la arrtimia espontánea. Por ejemplo, el registro del ritmo sinusal normal durante un episodio de síntomas típicoexcluye con eficacia la arritmia cardíaca como causa. Además, algunos registradores pueden documetar las ateraciones de los perfiles de los segmentos QRS, ST y T.

REGISTRO CON ECG AMBULATORIO (HOLTER)
Los registradores de ECG con cinta continua se usan en la monitorización tradicional con Holter y registran típicamente (en la cinta analógica o en tarjetas digitales) dos o tres canales de ECG durante 24 horas. La exactitud interpretativa de los registros a largo plazo varía con el sistema utilizado, pero la mayoría de los ordenadores que analizan el medio de registro es suficientemente exacta para cubrir las necesidades clínicas y todos los sistemas pueden registrar más información que la que el médico necesita o puede asimilar. Mientras el sistema detecta episodios de actividad ectópica importante, TV o intervalos de asistolia y semicuantifica estas anomalías, es probable que el médico reciba toda la información clínica que se necesite. Entre el 25% y el 50% de los casos notan molestias durante el registro de 24 horas debidas a una aritmia en el 2% al 15%. La capacidad de corelacionar temporalmente los síntomas con las alteraciones en el ECG es uno de los puntos fuertes de esta técnica. 800px-holter_monitor
Las alteraciones significativas del ritmo son bastante infrecuentes en jóvenes sanos, aunque la bradicardia sinusal con frecuencias cardíacas de 35 a 40 latidos/min, la arritmia sinusal con pausas mayores de 3 segundos, el bloqueo de salida sinoauricular, el bloqueo AV de segundo grado de tipo 1 (Weenckebach) (a menudo, durante el sueño), un marcapasos auricular fluctuante, complejos de escape de la unión y extrasístoles auriculares (EA) y EV no indican necesariamente anomalías. Las alteraciones del ritmo auricualr y ventricular frecuentes y complejas son menos comunes y no se registran los trastornos de conducción AV de segundo grado de tipo II en los sujetos normales. En las personas de la terecera edad puede haber una prevalencia mayor de arritmias, algunas de las cuales son responsables de los síntomas neurológicos. El pronóstico a largo plazo de los sujetos sanos asintomáticos con EV frecuentes y complejas se parece al de la población sana de EE.UU. sin un aumento del riesgo de muerte.
La mayoría de los pacientes que tienen una cardiopatía isquémica, en particular después de haber sufrido un infarto de miocardio, tiene EV cuando se monitorizan entre 6 y 24 horas. La frecuencia de la EV aumenta progresivamente en las primeras semanas, disminuyendo 6 meses después del infarto. Los EV frecuentes y complejos son un factor de riesgo independiente y se asocian a un aumento de riesgo de muerte cardíaca o muerte súbita entre dos y cinco veces después del infarto de miocardio. Es posible que la ectopia ventricular sea un marcador que permita identificar a los pacientes de riesgo en lugar de estar relacionada causalmente con la muerte súbita, ya que la supresión de los EV con flecainida, encainida o moricicina se asoció a un aumento de la mortalidad frente a placebo. En consecuencia, los EV pueden ser un “observador inocente” no relacionado con la taquiarritmia que produce la muerte súbita. Si bien se desconoce el mecanismo reponsable de la exacerbación de la mortalidad inducida por el fármaco, puede estar relacionado con un aumento del retardo de la conducción producido por la isquemia como consecuencia del empleo de fármacos antagonistas de los canales del sodio.
Los registros de Holter se han usado para determinar la eficacia de los antiarrítmicos Predicen la eficacia de los antiarrítmicos mejor que el estudio electrofisiológico en pacientes con taquiarritmias ventriculares mantenidas.
El registro del ECG a largo plazo también ha desenmascarado arritmias potencialmente graves y ectopias ventriculares complejas en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda, con prolapso de la válvula mitral, en los que tienen un síncope de origen no explicado o síntomas cerebrovasculares vagos transitorios, en los que tienen trastornos de la conducción, disfunción del nódulo sinusal, síndrome de bradicardia-taquicardia, síndrome de Wolff-Parkinson-White, aumento de la dispersión del QT y disfunción del marcapasos y después del tratamiento trombolítico. La fibrilación auricular asintomática se produce con más frecuencia que la fibrilación auricular sintomática en pacientes con este tipo de arritmia, lo que tiene importantes implicaciones a la hora de decidir si el paciente necesita anticoagulación crónica basada sólo en los síntomas recurrentes o en un registro ECG aislado.
Las variaciones del registro Holter se han usado para aplicaciones concretas. Pueden necesitarse periodos de registro repetidos de 24 horas para obtener suficientes episodios de ES que desencadenen una fibrilación auricular como para justificar una EEF y ablación con catéter. Algunos sistemas de monitorización “reconstruyen” un ECG completo de 12 derivaciones a partir de un sistema de registro de 7 derivaciones, lo que sería útil cuando se intente documentar la morfología de una TV en el ECG antes del procedimiento de ablación o una morfología compatible con ES que pueden surgir del foco de fibrilación auricular susceptible de ablación. La mayoría de los registros Holter y de los sistemas de análisis pueden introducir una marca claramente reconocible en el registro cuando se detecta el estímulo del marcapasos, lo que facilita el diagnóstico de la disfunción potencial del marcapasos. Alguna vez los artefactos del ECG debidos a las alteraciones del registro en cinta o de la velocidad de reproducción simulan bradicardias o taquicardias y dan lugar a un tratamiento erróneo. Los nuevos sistemas digitales de Holter son menos suscpetibles a este fenómeno. Por último, la mayoría de los sistemas también proporcionan datos de la variabilidad de la frecuencia cardíaca.

REGISTRO DE EPISODIOS
En muchos pacientes, la “instantánea” de 24 horas que proporciona el registro del Holter no puede documentar la causa de los síntomas del paciente. En estos casos, que son frecuentes, se necesita una monitorización a más largo plazo para la que se utiliza un grabador de eventos. Estos dispositivos tienen el tamaño de un buscapersonas y el paciente los lleva durante 30 días. Durante ese tiempo se obtienen grabaciones digitales de los episodios de síntomas, que se transmiten a la estación receptora mediante la línea telefónica convencional cuando al paciente le resulte más cómodo. Algunos de estos grabadores almacenan más de 30 segundos de ECG antes del momento en que el paciente active su funcionamiento.

REGISTRADOR IMPLANTABLE CONTINUO
En los pacientes con síntomas infrecuentes y transitorios, ni el Holter ni los grabadores de 30 días pueden conseguir la información diagnóstica. En estos casos, pueden usarse grabadoras implantables continuas. Estos dispositivos (que tienen el tamaño aproximado de un paquete de chicles) se insertan bajo la piel a la altura de la segunda costilla, en la parte delantera izquierda del tórax, y se activan haciendo pasar un imán especial sobre ellos. Pueden grabar hasta 42 minutos de un único canal de ECG, que pueden dividirse entre 1 y 7 episodios, guardándose hasta 20 minutos de ECG antes de la activación para su descarga posterior en una unidad de programación para su análisis. Habitualmente se pueden identificar las ondas P y los complejos QRS. El dispositivo puede configurarse para almacenar episodios activados por el paciente, grabaciones activadas automáticamente (frecuencia cardíaca fuera de los parámetros configurados) o una combinación de ambos. En una publicación se había implantado este dispositivo a 24 pacientes con síncope recurrente que se habían sometido a una evaluación exhaustiva que no había permitido establecer su causa. Veintiún pacientes habían tenido síncopes recurrentes tras una media de 5 meses de implantación del dispositivo, que fue fundamental para establecer el diagnóstico en 18 casos.

Variabilidad de la frecuencia cardíaca

La variabilidad de la frecuencia cardíaca se usa para evaluar las influencias vagales y simpáticas sobre el nódulo sinusal (deduciéndose que la misma actividad también se está produciendo en los ventrículos) y para identificar los pacientes con riesgo de padecer un evento o muerte cardiovascular.

Dispersión del QT

La heterogeneidad de la refractariedad y de la velocidad de conducción es el marco de las arritmias por reentrada. Un índice de heterogeneidad de la refractariedad ventricular puede encontrarse en las diferencias de la longitud del intervalo QT en las derivaciones del ECG de superficie.clip_30 El índice más utilizado para calcular esta dispersión del QT ha sido la diferencia entre los intervalos QT más largo y más corto en el ECG de 12 derivaciones, que a menudo se ajusta según la frecuencia cardíaca y también según el número de derivaciones estudiadas (cuando la onda T es plana en algunas).

Potenciales tardíos

La obtención de las medias de las señales es un método que mejora la relación señal-ruido cuando las señales son recurrentes y el ruido es aleatorio. Junto a unos filtros apropiados y otros métodos de reducción del ruido, la señal media puede detectar señales cardíacas con una amplitud de pocos microvoltios, reduciendo la amplitud del ruido, por ejemplo de los potenciales musculares que miden entre 5 y 25 microV, a menos de 1 microV. Con este método se generan potenciales eléctricos de muy baja amplitud en los nódulos sinusal y AV y en el haz de His y sus ramas, que son detectables en la superficie corporal. Uno de los componentes de las arritmias ventriculares por reentrada en pacientes con daño miocárdico previo es la conducción lenta. Las técnicas de cartografía cardíaca directa registran la activación del miocardio en las zonas dañadas que se producen después de terminar el complejo QRS en el ECG de superficie durante el ritmo sinusal. Estas señales retardadas tienen una amplitud muy baja que no se puede discernir en el ECG habitual y corresponde a la conducción diferida y fragmentada de los ventrículos que se registra con las técnicas de mapeo directo. La señal media se ha aplicado en clínica especialmente para detectar estos potenciales ventriculares tardíos de 1 a 25 microV. Los criterios de los potenciales tardíos son 1) duración del complejo QRS filtrado mayor de 114 a 120 milisegundos; 2) una amplitud de la señal de la raíz cuadrada media menor de 20 microV en los últimos 4o milisegundos del complejo QRS filtrado; y 3) el complejo QRS terminal filtrado se mantiene por debajo de 40 microV durante más de 39 milisegundos. Estos potenciales tardíos se han registrado en el /0% al 90% de los casos con TV espontánea mantenida e inducible después del infarto de miocardio, en sólo el 0% al 6% de los voluntarios normales y en el 7% al 15% después de un infarto sin TV. Los potenciales tardíos pueden detecatrse ya a las 3 horas después del inicio del dolor torácico, aumentando su prevalencia en la primera semana después del infarto de miocardio y desapareciendo an algunos pacientes después de 1 año. Si no están presentes inicialmente, los potenciales tardíos no aparecen después. El uso precoz de trombolíticos reduce la prevalencia de los potenciales tardíos después de la oclusión coronaria. Los pacientes con un bloqueo de rama o con ritmos ventriculares estimulados tienen ya complejos QRS anchos, haciendo que la técnica no sea tan útil en estos casos.
También se han registrado potenciales tardíos en pacientes con TV no relacionada con la isquemia, por ejemplo con miocardiopatías dilatadas. El éxito de la resección quirúrgica de la TV puede eliminar los potenciales tardíos, pero no es necesario provocar la supresión de la taquicardia. La presencia de un potencial tardío es un marcador sensible pero inespecífico del riesgo de arritmia y, en consecuencia, su suo para establecer el pronóstico es limitado. Puede ser útil en situaciones específicas, por ejemplo, un infarto de miocardio previo de la pared inferior (normalmente en la última porción del corazón que se va a activar) que no tiene potenciales tardíos tiene una probabilidad muy baja de tener episodios de TV.

Onda T alternante25v56n06-13048149tab07gif

Onda T alternante (OTA) como predictor de muerte súbita cardíaca. FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda; IM: infarto de miocardio; TVNS: taquicardia ventricular no sostenida; RR: riesgo relativo; FV: fibrilación ventricular.

Hay alternancia entre latidos de la amplitud o morfología de la medición de la repolarización ventricular, el segmento ST y la onda T en el ECG en situaciones que favorecen el desarrollo de taquiarritmias ventriculares, como la isquemia y el síndrome del intervalo QT largo, y en pacientes con arritmias ventriculares.

Estudio de la sensibilidad del reflejo de barorreceptores

La elevación aguda de la presión arterial desencadena un reflejo baroreceptor que aumenta el “tono” vagal del corazón y reduce la frecuencia sinusal. El aumento de la duración del ciclo sinusal por cada milímetro de aumento de la presión arterial sistólica es una forma de medir la sensibilidad del reflejo de barorreceptores y, cuando se reduce, identifica a los pacientes susceptibles de desarrollar TV y FV. No se conoce con detalle el mecanismo de la reducción de la sensibilidad del reflejo de barorreceptores. No obstante, esta prueba puede ser útil para identificar a los pacientes en riesgo de desarrollar una arritmia ventricular grave después del infarto de miocardio.

Mapa de la superficie corporal

Los mapas isopotenciales de la superficie corporal se usan para proporcionar un cuadro completo de los efectos de las corrientes que salen del corazón en la superficie corporal. Las distribuciones del potencial están representadas por las líneas del contorno que tienen un potencial igual y cada distribución se muestra instante por instante a través de la activación o la recuperación, o ambas.
Los mapas de la superficie corporal se han usado en la clínica para localizar y calibrar las áreas de isquemia miocárdica, localizar los focos ectópicos o las vías accesorias, diferenciar la conducción supraventricular aberrante de la de origen ventricular, reconocer a los pacientes propensos a desarrollar arritmias y, quizás, entender los mecanismos implicados. Si bien estos procedimientos son interesantes, aún no se ha establecido su utilidad clínica. Además, la técnica es pesada y el análisis es complejo.

Estudio con la mesa basculante vertical

La prueba de la mesa basculante se usa para identificar aquellos pacientes que tienen una respuesta vasopresora o cardioinhibidora como causa del síncope. Los pacientes se colocan en la mesa basculante en decúbito supino y se les hace bascular en posición vertical hasta un máximo de 60-80º durante 20 a 45 minutos, o más si es necesario. La administración de isoproterenol, en bolo o en infusión, provoca el síncope en pacintes cuyo estudio inicial con la mesa basculante vertical no demuestra alteraciones o después de sólo unos minutos de basculación para acortar el tiempo que tiene que durar la prueba para producir una respuesta positiva. La dosis inicial de isoproterenol por vía intravenosa de 1 microg/min puede aumentarse en intervalos de 0,5 microg/min hasta que aparezcan los síntomas o hasta un máximo de 4 microg/min. La administración de isoproterenol induce una respuesta vasopresora en posición vertical, mostrando los pacientes susceptibles el descenso de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial junto a un episodio casi sincopal o sincopal. También se ha usado cloruro de edrofonio, nitroglicerina y retirada de esmolol. La atropina puede bloquear la bradicardia precoz, pero no la hipotensión, que sí es inhibida por los betabloqueantes. Los resultados de la prueba de la mesa basculante son positivos en dos tercios a tres cuartas partes de los casos susceptibles a un síncope mediado por mecanismos nerviosos y son reproducibles aproximadamente en el 80% de los casos, pero tienen una tasa de respuestas falso positivas del 10% al 15%. Al repetir una prueba de la mesa basculante inicialmente negativa en un día posterior raramente se consigue un resultado positivo. El resultado positivo es más significativo cuando reproduce los sínotmas que se han producido espontáneamente. Las respuestas positivas pueden dividirse en cardioinhibidoras, vasopresoras y mixtas. Se ha descrito el éxito del tratamiento con betabloquenates, disopiramida, teofilina, ISRS, midodrina y carga de sal o fludrocortisona, al igual que el “entrenamiento de la basculación” (en el que el paciente se apoya en una pared durante períodos prolongados para aumentar la tolerancia a la posición de su cuerpo).

Estudios electrofisiológicos invasivos

Referencias

Miller JM, Zipes DP. Diagnóstico de las arritmias cardíacas. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO y Braunwald E, coordinadores. Tratado de Cardiología. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 697-712.

2009

3 comentarios

  1. Favor enviarme información sobre ectopias auriculares aisladas.

    Cordial saludo,
    . Edgar Castañeda B.

    Edgar Castañeda Barreto
  2. Author

    Una ectopia supraventricular es un latido adelantado, es decir, aparece antes del tiempo en que le corresponde , se le llama también extrasístole

    El paciente siente un vuelco en el corazón o palpitaciones
    Son latidos nada peligrosos y están relacionados con ansiedad, sigue acudiendo a tu medico para continuar el tratamiento

    Saludos y disfruta la vida!
    Dr. Adolfo de la Peña

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