Dolor torácico

ALARMANTE Y CRECIENTE DURANTE MINUTOS A HORAS

Consiste en un dolor torácico que no es pungitivo y que el paciente no reconoce fácilmente (p. ej., como el de una angina de pecho previsible). Lo ideal es que la historia se realice donde existan equipos de reanimación. Los primeros cambios inespecíficos del ECG llevarán a sospechar un síndrome coronario agudo, término que engloba a la angina y al infarto (IM), pero se necesitarán nuevos trazados del ECG o alteraciones de las enzimas para diferenciar ambos procesos.

  • Troponina normal a las 12 horas de comenzar el dolor: probabilidad de IM < 0,3%.
  • La troponina aum. indica un episodio de necrosis muscular ocurrido incluso 2 semanas antes.
  • Los segmentos ST aum indican isquemia actual (o, rara vez, un aneurisma ventricular).

Diagnóstico diferencial y signos característicos

Angina de pecho
reciente o inestable

Sospecha: dolor precordial irradiado +- a la mandíbula y a un brazo (habitualmente el izquierdo). Intermitente, se alivia con el reposo o los nitratos y dura menos de 30 minutos.
Confirmación: troponinas no aum. pasadas 12 horas y ST no aum en el ECG.

Infarto de miocardio con elevación de ST
(IMEST)

Sospecha: dolor precordial +- irradiado a la mandíbula y a un brazo (habitualmente el izquierdo). Persistente, suele durar más de 30 minutos y no se alivia con el reposo ni los nitratos.
Confirmación: ST aum 1 mm en las derivaciones de miembros o 2 mm. en las derivaciones torácicas en los ECG sucesivos (esto se considera como una prueba suficiente para aplicar un tratamiento con trombolíticos).
La troponina aum indica un episodio de necrosis muscular ocurrido hasta 2 semanas antes.

Infarto de miocardio sin elevación de ST
(IMSEST)


Sospecha: dolor precordial +- irradiado a la mandíbula y un brazo (habitualmente el izquierdo). Persistente, dura en general más de 30 minutos y no se alivia con el reposo o los nitratos.
Confirmación: troponinas elevadas pasadas 12 horas. Alteraciones de la onda T y del segmento ST, pero sin aumento de ST en los trazados sucesivos del ECG.

Esofagitis y espasmo esofágico

Sospecha: episodios previos de dolor en posición supina después de las comidas. Se alivian con antiácidos.
Confirmación: no hay troponinas aumentadas a las 12 horas ni segmentos ST aum en el ECG. Mejora con los antiácidos. Esofagitis en la endoscopia.

Embolia pulmonar
debida a trombosis de las venas profundas de las piernas, trombosis asintomática de las venas pelvianas, trombosis auricular derecha.

Sospecha: dolor precordial junto con disnea brusca, cianosis, taquicardia, marcado refuerzo del segundo tono en el foco pulmonar, TVP asociada, o factores de riesgo de TVP silenciosa.
Confirmación: desigualdad de la ventilación y la perfusión al explorar el cociente V/Q. El angiograma con TC pulmonar demuestra un coágulo en la arteria pulmonar.

Neumotórax

Sospecha: dolor precordial brusco en la parte central o lateral del tórax acompañado de disnea brusca. Resonancia/timpanismo a la percusión en ese punto.
Confirmación: la Rx en espiración demuestra un campo pulmonar oscuro con desaparición de la trama por fuera de una línea muy precisa que contiene tejido pulmonar.

Aneurisma disecante de la aorta torácica

Sospecha: dolor “de desgarro” que suele irradiarse a la espalda. Pulsos periféricos anormales o ausentes, soplo protodiastólico. TA baja y mediastino ensanchado en la RxT.
Confirmación: en la TC o la RM no existe una sola luz vascular.

Dolor de la pared torácica
por ejemplo, síndrome de Tietze

Sospecha: dolor torácico e hipersensibilidad al contacto y la presión de la pared torácica al efectuar giros con el cuello o la caja torácica.
Confirmación: ausencia de troponinas aum pasadas 12 horas. No hay aum de CK-MB ni aum del segmento ST o alteraciones de la onda T en los trazados seriados del ECG. Mejora con el reposo y los analgésicos.

PUNGITIVO QUE EMPEORA CON LA RESPIRACIÓN Y LOS MOVIMIENTOS

Es un síntoma frecuente que muchas personas experimentan en forma leve o transitoria y que desaparece sin que se haya encontrado ninguna causa. Si el dolor es intenso o si se acompaña de otros síntomas, como disnea, el paciente puede alarmarse y acudir al médico, en cuyo caso es más probable que se descubra la causa.

Diagnóstico diferencial y signos característicos

Pleuresía
debida a neumonía

Sospecha: dolor que empeora al respirar; respiración superficial, roce pleural, indicios de infección (fiebre, tos, consolidación pulmonar).
Confirmación: con rayos X, opacidad en la periferia del pulmón, cultivo de esputos y hemocultivo.

Infarto pulmonar
por embolia procedente de una TVP de las piernas, de trombosis pelviana silenciosa, o de trombosis asintomática de la aurícula derecha

Sospecha: disnea brusca; roce pleural; cianosis; taquicardia; refuerzo del 2º tono pulmonar; TVP o factores de riesgo asociados, como intervención quirúrgica reciente, alumbramiento, inmovilidad, etc.
Confirmación: desigualdad de V/Q; la angiografía con TC pulmonar demuestra coágulos en la arteria pulmonar.

Neumotórax


Sospecha: dolor torácico central o lateral, con disnea brusca. Disminución de las vibraciones vocales y del murmullo vesicular en la zona afectada.
Confirmación: la RxT en espiración demuestra la desaparición del tejido pulmonar por fuera de una línea fina, bien delimitada.

Pericarditis
por IM, infecciones virales sobre todo, neoplasias malignas, hiperazoemia, o enfermedades del tejido conjuntivo


Sospecha: dolor agudo que empeora en decúbito o con los movimientos del tronco, y se alivia inclinándose hacia adelante. Roce pericárdico.
Confirmación: ECG aum cóncava de ST. RxT: corazón de aspecto globuloso que se mitiga con el drenaje pericárdico (si hay hipotensión).

Lesión o inflamación músculo-esquelética
debida con frecuencia a la enfermedad de Borholm, una infección causada por el virus Coxsackie

Sospecha: se acompaña de sensibilidad local excesiva al contacto y la presión. Suele existir un traumatismo anterior.
Confirmación: exclusión de otros procesos. Troponinas normales.

Dolor de la pared torácica
por ejemplo, síndrome de Tietze

Sospecha: dolor torácico e hipersensibilidad al contacto y la presión en la pared costal al girar el cuello o la caja torácica.
Confirmación: no hay troponinas aum a las 12 horas, ni CK-MB aum, ni segmento ST aum ni alteraciones de la onda T en el ECG. Mejora con el reposo y los analgésicos.

Dolor referido procedente de las raíces cervicales

Sospecha: episodios anteriores menos importantes; se agrava con los movimientos del cuello (que aprisionan el agujero de salida de la raíz nerviosa y provocan dolor en el territorio correspondiente).
Confirmación: por las manifestaciones clínicas y la exploración con RM.

Herpes zóster

Sospecha: dolor (a menudo de carácter quemante) que se distribuye siguiendo el territorio de un dermetoma, contacto reciente con un paciente de varicela o con ataques anteriores de herpes zóster.
Confirmación: aparición de vesículas al cabo de unos días.

DOLOR INTENSO EN LA PARTE INFERIOR DEL TÓRAX O SUPERIOR DEL ABDOMEN

Puede ser difícil que el paciente distinga entre dolor del abdomen superior y dolor de la parte inferior del tórax, así que conviene recordar también las causas del dolor torácico.

Diagnóstico diferencial y signos característicos

Reflujo gastroesofágico/gastritis

Sospecha: dolor quemante localizado en la región central o el epigastrio, que dura horas, con dispepsia y que empeora en decúbito, al tomar alimentos, alcohol o AINEs.
Confirmación: EGD que demuestra inflamación de la mucosa.

Cólico hepatobiliar

Sospecha: dolor torácico pospandrial, intenso y de tipo cólico o de fuerte apretón, generalmente localizado en el hipocondrio derecho con irradiación a la espalda. El ataque dura horas.
Confirmación: por ECO se comprueba la litiasis biliar y la dilatación de la vía biliar, y también por ERCP.

Pancreatitis
debida con frecuencia a cálculos biliares enclavados en el colédoco

Sospecha: dolor central en epigastrio que se irradia a la espalda, acompañado de náuseas y vómitos. Cálculos biliares. Ataque que dura horas.
Confirmación: amilasa sérica aum hasta 5 veces lo normal.

Infarto de miocardio
de cara inferior generalmente

Sospecha: dolor continuo, que generalmente dura más de 30 minutos, y no se alivia con el reposo ni con los vasodilatadores coronarios. Dura de minutos a horas.
Confirmación: en los trazados sucesivos del ECG se descubren ondas Q en II, III y AVF, inversión de las ondas T +- y ST aum 1 mm. en las derivaciones de miembros (D1, D2, D3, aVR, aVL y aVF) o 2 mm. en las derivaciones precordiales (V1, V2, V3, V4, V5 y V6), o bien una CK-MB aum o troponinas aum.

1 comentario

  1. breve pero neresante , conciso englobanlos sindromes coronarios agudos y pdecimientos par realizr diagnostico diferencial
    esuna buena revision

Deja un comentario

Tu dirección de correo electrónico no será publicada. Los campos obligatorios están marcados con *

*