Economía y enfermedades cardiovasculares

Principios económicos claves

Usos alternativos
Un principio clave de la economía es que todos los recursos tienen usos alternativos, por lo que la dedicación de recursos a una actividad particular impide que sean destinados a otra distinta y, quizá, más razonable. La aplicación por la sociedad de los recursos a la asistencia sanitaria disminuye los recursos para programas alternativos, como seguridad pública, asistencia de los ancianos o pobres o protección ambiental. Este mismo principio se aplica a los recursos destinados a la asistencia sanitaria: los recursos dedicados a desfibriladores implantables podrían dedicarse a otras necesidades sanitarias, como el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, programas de asistencia prenatal o provisión de vacunas. Por tanto, el objetivo de la economía sanitaria es definir el uso más eficiente de los recursos disponibles para proporcionar asistencia sanitaria a una población de pacientes.

Perspectiva social
Los análisis económicos emplean con frecuencia la perspectiva social: ¿Cómo se beneficiará la sociedad en conjunto del nuevo programa clínico y que tendrá que pagar por ello? Por otro lado, los clínicos se centran en pacientes individuales. Su función tradicional es ser el defensor del paciente y hacer lo posible por él, con independencia del beneficio aportado a la sociedad. Por este motivo, el análisis económico es una herramienta para informar del gasto en la población, no para ayudar en la toma de decisiones a la cabecera del paciente.

Ley de disminución de rendimientos
Un principio económico de especial relevancia para la medicina es la denominada “ley de disminución de rendimientos”. Debido a que los recursos se aplican inicialmente a un extremo concreto, los rendimientos son amplios, pero conforme se aplican más recursos, los rendimientos son progresivamente menores, hasta el punto de que no se obtiene un mayor beneficio y quizá incluso una pérdida al aplicar recursos adicionales. Este tipo de respuesta resulta familiar a los médicos que atienden a pacientes. Por ejemplo, en el caso del infarto agudo de miocardio, el acceso a la desfibrilación y monitorización hospitalaria aporta grandes beneficios y la adición del tratamiento de reperfusión mejora aún más el resultado. La provisión de más asistencia podría mejorar un poco los resultados, pero finalmente se obtiene el beneficio máximo. A este punto se le denomina “meseta de la curva”. Un principio económico clave es que no es bueno para la sociedad contar con una asistencia sanitaria que trabaja en la mesta de la curva, sino que es mejor que trabaje en la zona ascendente de la misma, ya que los recursos que podrán emplearse en avanzar pro la meseta de la curva tienen mejores usos alternativos. Un objetivo principal del análisis económico de la asistencia cardiovascular es hallar el nivel óptimo de recursos para un problema clínico determinado.

Economías de escala
Un principio económico relevante para la asistencia sanitaria es que la producción de bienes y servicios es con frecuencia más eficiente en grandes cantidades debido a la “economía de escala”. Los costes por paciente son menores cuando los elevados costes fijos de un material especializado (p. ej., sala de angiografía) se reparten entre un número más elevado de pacientes. Además, los centros de gran tamaño pueden negociar descuentos con los suministradores y conseguir un uso más flexible del personal gracias a su plantilla amplia. En asistencia sanitaria, también existen pruebas concluyentes de que un mayor volumen de pacientes se acompaña de un mayor beneficio técnico y mejores resultados clínicos. Por supuesto, más allá de una cierta escala, disminuyen las ventajas clínicas y económicas de un mayor volumen de pacientes y aumentan las desventajas (p. ej., peor comunicación, tratamiento impersonal del paciente). Sin embargo, existen pruebas empíricas sólidas sobre el valor de mantener un nivel mínimo de volumen clínico en técnicas como la angioplastia coronaria y la cirugía de derivación coronaria y en la asistencia de pacientes en estado crítico, como aquellos con IAM.

Costes sanitarios

La provisión de asistencia sanitaria precisa recursos: el tiempo y la energía de los médicos, enfermeras y otros profesionales sanitarios, centros especializados como unidades de cuidados intensivos, salas de hemodinámica y quirófanos, así como fármacos y suministros caros. El uso de estos recursos tiene un coste, incluso aunque la asistencia médica sea “gratuita”. En principio, la mejor medida de este coste es lo que los economistas denominan coste de oportunidad, o lo que se ha perdido al no aplicar los recuraos a su siguiente mejor uso. De forma práctica, el coste se mide por los precios pagados en un mercado competitivo. El coste global de un programa sanitario puede medirse como Epsilon i P i Q i, donde Pi es el precio del recurso i, Q i es la cantidad de recurso utilizado y el sumatorio se refiere a todos los recursos i empleados para tratar al paciente. Los sistemas modernos de contabilidad del coste hospitalario facilitan dicho “microcoste” de los servicios sanitarios. Cuando no es posible el “microcoste”, una medida alternativa del coste hospitalario es la multiplicación de cargo por el servicio por un factor de corrección (el cociente entre costes y cargos) del informe económico anual del hospital a los Centers for Medicare y Medicaid Services.

Análisis de intervenciones específicas

Síndromes coronarios agudos Tromboliticos
Se ha investigado en profundidad el tratamiento de los síndromes coronarios agudos (IAM; angina inestable) mediante reperfusión, anticoagulantes y antitrombóticos. Aunque desde una perspectiva clínica son diferentes, estos tratamientos comparten características comunes desde el punto de vista de la evaluación económica. Los tratamientos de los síndromes coronarios agudos son típicamente de corta duración y caros y aportan beneficios a los pacientes principalmente mediante una reducción del riesgo a corto plazo de muerte hospitalaria o IAM.

Angioplastia
Se ha comparado la angioplastia primaria para el IAM con el tratamiento trombolítico en varios estudios clínicos, algunos de los cuales incluyen una evaluación económica. 7111Una visión general cuantitativa de los estudios aleatorizados demostró que la supervivencia de los pacientes con IAM tratados con angioplastia es mejor que la de los tratados con trombólisis. Los resultados del análisis económico son menos sólidos, siendo la angioplastia primaria más barata en algunos estudios, pero más cara en otros. El efecto económico neto de la angioplastia primaria depende de los patrones de coronariografía y revascularización en los pacientes tratados con trombólisis, la intervención coronaria percutánea (ICP) es relativamente más barata cuando se efectúa una coronariografía sistemática tras trombólisis, porque muchos pacientes habrían sido tratados con ICP en el mismo ingreso. La ICP primaria es más cara cuando no se realiza coronariografía en todos los casos de trombólisis, ya que la ICP primaria da lugar a técnicas de revascularización caras que de otro modo no se habrían efectuado. Un análisis formal de coste-efectividad de la ICP primaria respecto a la trombólisis demostró que es coste-efectiva cuando se realiza en hospitales con salas de coronariografía y un retraso mínimo del tratamiento, Este análisis indicó también que no está justificado desde un punto de vista económico crear salas de coronariografía sólo para ICP primaria.
Otros avances en la intervención coronaria primaria para el IAM son el uso de endoprótesis y tratamiento complementario con inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa, cada unos de los cuales aumenta el coste. No se ha realizado hasta el momento una evaluación económica formal de estas intervenciones.


Anticoagulación y antiagregación

Se ha investigado en profundidad el tratamiento anticoagulante y antiagregante en los pacientes con angina inestable e IAM. La evaluación económica es importante, dado que los nuevos fármacos suelen ser más caros que las opciones clásicas (heparina, ácido acetilsalicílico). Sin embargo, resulta difícil realizar evaluaciones económicas en estas circunstancias, porque algunos o todos los beneficios de estos tratamientos se deben a una reducción del número de IAM no mortales, no de la mortalidad intrahospitalaria. Por tanto, el análisis económico debe evaluar el valor a largo plazo de la prevención del IAM no mortal.
La heparina de bajo peso molecular (enoxaparina) mejora el resultado clínico y reduce los costes hospitalarios globales respecto a la heparina no fraccionada, pues el mayor coste de enoxaparina (75 dólares más) queda compensado por la reducción de la necesidad de técnicas de revascularización caras en pacientes con isquemia recurrente. La combinación entre mejor resultado clínico y menor coste, denominada estrategia “dominante” porque no se producen desfases entre coste y resultado, es claramente atractiva desde el punto de vista económico. El uso de eptifibatida, un inhibidor de la glucoproteína IIa/IIIb, en pacientes con síndrome coronario agudo mejora el resultado clínico, sobre todo en el IAM no mortal, con un coste neto de 1014 dólares por paciente. El cociente coste- efectividad de este fármaco es económicamente atractivo (16.500 dólares por año de vida añadido) según la premisa de que la prevención del IAM no mortal aumenta la esperanza de vida en 2 años aproximadamente.

Técnicas y dispositivos cardíacos

Injerto de derivación coronaria
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Intervención coronaria percutánea

Desfibrilador cardioversor implantableclip_3

Enfermedad crónica: Insuficiencia cardíaca
El tratamiento económicamente eficiente de una enfermedad crónica como la insuficiencia cardíaca es muy distinto del de una enfermedad aguda o intervención quirúrgica. En el caso de una enfermedad crónica, el coste de la asistencia se reparte en muchos años en lugar de concentrarse en el momento del tratamiento. De modo similar, los beneficios del tratamiento se manifiestan sólo tras un período de seguimiento prolongado. La mayor parte de la asistencia sanitaria por una enfermedad crónica se realiza de forma ambulatoria extrahospitalaria y la adhesión del paciente al tratamiento indicado tiene un impacto considerable en la eficacia del tratamiento. Las mejoras del resultado clínico y económico proceden de un mejor tratamiento o de un mejor método de aplicar el tratamiento establecido o de ambos.mbe_fig1

Prevención de la enfermedad
La prevención de la enfermedad es muy importante desde una perspectiva clínica. Algunas medidas preventivas son muy eficaces y baratas, como los programas de vacunación para enfermedades infecciosas frecuentes, ya que reducen el riesgo más de un 90% con un coste de pocos euros. La mayoría de las medidas preventivas son menos eficaces para reducir el riesgo de enfermedad y mucho más caras de aplicar. Las vacunas son relativamente baratas porque sólo se administran dos o tres veces, mientras que los hipocolesterolemiantes o los antihipertensivos deben tomarse a diario durante décadas. Por este motivo, el cociente coste-efectividad de los programas preventivos es muy diferente según el tipo, su efectividad y su coste.
Desde hace tiempo sabemos que la hipercolesterolemia es un factor de riesgo constante e intenso de ateroesclerosis coronaria y que los inhibidores de la HMG-CoA-reductasa (“estatinas”) reducen claramente el riesgo de muerte y de episodios cardiovasculares no mortales. El cociente coste-efectividad de este tipo de fármacos ha sido controvertido, en gran parte por la heterogeneidad de los pacientes que reciben tratamiento hipocolesterolemiante. Los estudios de prevención secundaria han demostrado de forma constante una reducción considerable de la tasa absoluta de episodios cardíacos en los pacientes tratados con estatinas. En varios estudios aleatorizados extensos se ha demostrado la eficacia de la reducción del colesterol en prevención primaria (es decir, personas con riesgo elevado de cardiopatía pero sin signos de enfermedad clínica).

Pruebas diagnósticas
La selección adecuada de las pruebas diagnósticas para evaluar diferentes problemas clínicos es más complicada debido al conflicto entre las fuerzas de la innovación tecnológica, que permiten desarrollar numerosas pruebas novedosas para examinar diferentes facetas de una enfermedad concreta, y las fuerzas de la contención económica, que insisten en su uso rentable. La evaluación económica de las pruebas diagnósticas comienza con la premisa de que la información aportada por una prueba sólo tiene valor si los médicos pueden utilizarla para cambiar el tratamiento y mejorar así el resultado clínico. Por esta razón, la efectividad de una prueba viene determinada no sólo por su contenido informativo, sino por sus efectos indirectos definitivos en el resultado del paciente.
Las pruebas que aportan valor clínico lo hacen añadiendo algo a lo que ya sabemos sobre el paciente. En términos prácticos, la prueba debe aportar información independiente de la que se obtiene mediante la anamnesis, exploración física y pruebas más sencillas y baratas. Por ejemplo, el valor de la información de las gammagrafías de perfusión miocárdica en el diagnóstico de la cardiopatía isquémica debe valorarse en función de la información diagnóstica y pronóstica exclusiva que aportan a la exploración física y al electrocardiograma de esfuerzo que es más sencillo. La evaluación de las pruebas diagnósticas mediante la determinación del valor añadido de la información que aportan es similar al método de evaluación de los tratamientos mediante la comprobación de su valor añadido respecto a la mejor alternativa disponible (p. ej., cuánto mejor es el t-PA que la estreptocinasa para el tratamiento del IAM). No obstante, las pruebas diagnósticas tienen un valor adicional consistente en que añaden información suficiente para modificar la toma de decisiones. Una prueba que es estadísticamente más precisa no tiene mayor valor desde una perspectiva económica a menos que esta mayor precisión permita mejorar la decisión clínica. Es frecuente la demostración de una mejoría estadística de la precisión diagnóstica con nuevas pruebas, pero es infrecuente la evaluación de los efectos de esta precisión añadida en el tratamiento clínico.

Avances en análisis económicos
El análisis de coste-efectividad se ha aplicado a la medicina clínica durante 20 años. Los estudios iniciales estaban basados en modelos de decisión y en métodos analíticos relacionados y eran más interesantes para los investigadores que para los clínicos. Después de una experiencia considerable se ha alcanzado un acuerdo sobre algunos aspectos de la metodología de análisis económico, aunque existen ciertos puntos controvertidos. El avance reciente más relevante en los análisis de coste-efectividad es la inclusión de criterios de valoración económicos como parte de los estudios aleatorizados, lo que aporta rigor a la evaluación de la eficacia de los tratamientos. Como en todos los ámbitos de la investigación clínica, los métodos de evaluación económica de los estudios clínicos se han vuelto más sofisticados, con aplicación de modelos económicos para ampliar los resultados de los estudios clínicos. Los avances futuros en el análisis de coste-efectividad comprenden una aplicación más amplia de evaluaciones económicas en ámbitos internacionales, una optimización de los métodos de identificación del coste y un desarrollo continuado de métodos estadísticos apropiados para analizar los resultados de costes y resultados en los estudios clínicos.

Referencias

Hlatky MA, Mark DB. Economía y enfermedades cardiovasculares. En: Zipes D P, Libby P, Bonow RO, Braunwald E, coordinadores. Tratado de Cardiología. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 20-26.

2009

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