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Electrocardiograma normal

mayo 14th, 2009 Posted in Varios

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Activación auricular y onda P

En condiciones normales, la activación auricular comienza con la producción de un impulso en el complejo del marcapasos auricular o cerca del nódulo sinoauricular (SA). La frecuencia de descarga del nódulo SA, y por consiguiente la frecuencia cardíaca, depende de los tonos simpático y parasimpático, de las propiedades intrínsecas del nódulo SA, de factores extrínsecos, como la distensión mecánica, y de diversos efectos farmacológicos.

VARIABILIDAD DE LA FRECUENCIA CARDÍACA
Cada vez despiertan mayor interés los cambios de la frecuencia cardíaca entre unos latidos y otros, lo que se conoce como variabilidad de la frecuencia cardíaca, para poder conocer mejor los mecanismos neuroanatómicos de control y sus alteraciones con la edad, las enfermedades y los efectos de los fármacos. Por ejemplo, se producen unas fluctuaciones fásicas de alta frecuencia (0,15-0,5 Hz) mediadas por el nervio vago: la frecuencia cardíaca aumenta durante la inspiración y disminuye durante la espiración. La atenuación de esta arritmia sinusal respiratoria, y la correspondiente variabilidad de la frecuencia cardíaca a corto plazo, es un marcador invariable del envejecimiento fisiológico y se observa también en la diabetes mellitus, la insuficiencia cardíaca congestiva y otras muchas anomalías cardíacas y extracardíacas que alteran el tono neurovegetativo. La frecuencia cardíaca experimenta otras oscilaciones fisiológicas de menor frecuencia (0,05-0,15 Hz) relacionadas con la activación de los barorreflejos y que podrían estar reguladas conjuntamente por interacciones simpáticas y parasimpáticas. Se han ideado distintas técnicas complementarias para procesar las señales y poder analizar la variabilidad de la frecuencia cardíaca, incluyendo los componentes de muy baja frecuencia (<0,05 Hz) y los ritmos circadianos. Entre estos métodos cabe destacar la estadística de dominio temporal, las técnicas de dominio de frecuencias basadas en métodos espectrales (de Fourier) y las herramientas derivadas de la dinámica no lineal.
El patrón de activación auricular que hemos descrito produce la onda P normal. La activación comienza en la parte superior de la aurícula derecha y avanza simultáneamente hacia la aurícula izquierda y hacia abajo, hacia el nódulo AV; esto se corresponde con un eje medio de la onda P en el plano frontal de 60º, aproximadamente. De acuerdo con esta orientación del vector cardíaco, la activación auricular normal proyecta ondas P positivas o ascendentes en las derivaciones I, II, aVl y aVf. En la derivación III puede proyectar un patrón ascendente o descendente, dependiendo de la orientación exacta del eje medio, es decir, ascendente si el eje medio tiene un valor positivo superior a +30º, y descendente en caso contrario.
Los patrones de ondas P en las derivaciones precordiales corresponden a la dirección de los frentes de ondas de activación auricular en el plano horizontal. La activación auricular al comienzo de la onda P se produce sobre la aurícula derecha y orienta fundamentalmente en sentido anterior; más adelante, se desvía posteriormente al propagarse la activación sobre la aurícula izquierda. Así, por ejemplo, la onda P suele ser bifásica en las derivaciones precoridales derechas (V1 y en ocasiones V2), con una deflexión positiva inicial seguida de otra negativa posterior. En las derivaciones más laterales, la onda P es ascendente y refleja la propagación de los frentes de activación de derecha e izquierda.
Normalmente, la onda P dura menos de 120 ms, y suele medirse en la derivación con la onda P más ancha. La amplitud en la sderivaciones de las extremidades no suele superar 0,25 mV y la deflexión negativa terminal en las derivaciones precordiales derechas tiene normalmente una profundidad inferior a 0,1 mV.

Conducción por el nódulo auriculoventricular y segmento PR

El segmento PR es la región isoeléctrica que comienza al final de la onda P y termina con el inicio del complejo QRS. Forma parte del intervalo PR, que va desde el comienzo de la onda P hasta el del complejo QRS. El mejor lugar para medir el intervalo PR suelen ser las derivaciones con el intervalo más corto (para no pasar por alto diversos síndromes de preexcitación). El intervalo tiene una duración de 120 ms a 200 ms.
El segmento PR es el puente temporal entre las activaciones auricular y ventricular. Durante este período se activa el nódulo AV, el fascículo de His, las ramas fasciculares y el sistema especializado de conducción intraventricular. Como hemos señalado anteriormente, durante este período se produce también la repolarización auricular. La mayor parte del retraso de la conducción durante este segmento se debe a una conducción lenta a través del nódulo AV.
Una vez que sale del nódulo AV, el impulso atraviesa el fascículo de His, llega a las ramas fasciculares y después recorre las vías especializadas de conducción intraventricular, activando finalmente el miocardio ventricular. El segmento PR parece isoeléctrico debido a que los potenciales generados por estas estructuras son muy pequeños y no producen voltajes detectables en la superficie corporal con los amplificadores usados normalmente en electrocardiografía clínica. El ECG estándar detecta sólo la activación y la recuperación del miocardio funcional, no la del sistema especializado de conducción. Se han registrado en la superficie del cuerpo señales procedentes de elementos del sistema de conducción utilizando amplificaciones muy altas (>25.000) y técnicas para promediar señales o, en la práctica clínica, usando electrodos de registro intracardíacos colocados contra la base de tabique interventricular, cerca del fascículo de His.

Activación ventricular y complejo QRS

La excitación ventricular es el resultado de dos funciones que se solapan temporalmente, la activación endocárdica y la activación transmural. La activación endocárdica depende de la distribución anatómica y la fisiología del sistema de His-Purkinje. Gracias a las amplias ramificaciones de este sistema arborescente (fractal) y a la rapidez de la conducción a través del mismo, se produce una despolarización de la mayor parte de las superficies endocárdicas de ambos ventrículos en un plazo de varios milisegundos y la activación simultánea de numerosos puntos endocárdicos.

DERIVACIONES DE LAS EXTREMIDADES
La secuencia de activación endocárdica y transmural de lugar a las ondas características del complejo QRS. Los patrones QRS se describen en función de la secuencia de las ondas que forman el complejo. Una primera deflexión negativa recibe el nombre de onda Q, la primera onda positiva es la onda R, y la primera onda negativa tras una onda positiva es la onda S. Tras la onda S se produce una segunda onda ascendente, la onda R´. las ondas altas se indican con letras mayúsculas y las más pequeñas con letras minúsculas. Un complejo negativo monofásico recibe le nombre de complejo QS. Así, por ejemplo, el complejo QRS general puede describirse como qRS si está formado por una pequeña onda negativa inicial (la onda q) seguida de una onda ascendente alta (la onda R) y de una onda negativa profunda (una onda S). En un complejo RSr´, las ondas R y S iniciales van seguidas de una pequeña onda positiva (la onda r´). En cada caso, la deflexión debe sobrepasar la línea basal para que se considere que es una onda discreta.
Posiciones del eje.
El complejo QRS tiene formas muy variables en las derivaciones del plano frontal, que reflejan las diferencias en el eje eléctrico medio de QRS. El eje medio normal de QRS en los adultos se sitúa entre -30º y + 90º. Los ejes medios de QRS más positivos que + 90º representan una desviación del eje a la derecha y los más negativos que -30º representan una desviación del eje a la izquierda. Los ejes medios que se sitúan entre -90º y -180º (o su equivalente entre +180º y +270º) reciben el nombre de desviaciones extremas del eje. Se emplea la denominación eje indeterminado cuando las seis derivaciones de las extremidades muestran patrones bifásicos (QR o RS); este hallazgo puede ser una variante normal o aparecer en distintos procesos patológicos.
El amplio margen de normalidad del eje da lugar a un margen también muy amplio de patrones QRS, especialmente en las derivaciones inferiores. Podremos comprender mejor esta característica remitiéndonos al sistema de referencia hexaxial. Si el eje medio se acerca a los 90º, el complejo QRS en las derivaciones II, III y aVf será predominantemente positivo, como complejos qR; la derivación I registrará un patrón RS isoeléctrico, ya que el vector cardíaco es perpendicular al eje de la derivación. Esta configuración suele recibir el nombre de posición de corazón vertical, aunque no guarda necesariamente relación con la posición anatómica del corazón dentro del tórax. Los patrones se invierten si el eje medio se acerca más a 0º; la derivación I (y aVl) registrará un patrón qR predominantemente ascendente, y las derivaciones II, III y aVf mostrarán patrones rS o RS, una configuración que suele recibir el nombre de patrón de corazón horizontal.

DERIVACIONES PRECORDIALES d_precordialesimage140
En las derivaciones precordiales V1 y V2, la activación de la pared libre genera ondas S tras las ondas r iniciales producidas por la activación septal. Estas ondas S proceden de la propagación de la activación por la pared libre hacia la izquierda y hacia atrás, con la producción de un vector cardíaco que se aleja de los ejes de estas derivaciones. Por consiguiente, estas derivaciones se caracterizan por unos patrones rS.
Los patrones registrados por las derivaciones precordiales medias V3 y V4 son más variables. Los potenciales detectados por estas derivaciones reflejan (como en el caso de las derivaciones precordiales derechas) la aproximación del frente de activación de la pared libre ventricular al electrodo de exploración, seguida de su desplazamiento hacia la izquierda y hacia atrás a regiones más alejadas del ventrículo izquierdo. Este frente genera una onda R o r y después una onda S, produciendo complejos rS o RS en estas derivaciones. Sin embargo, si desplazamos el electrodo de exploración lateralmente hacia la izquierda, la onda R aumenta y la onda S disminuye debido al mayor tiempo que necesita el frente de activación para desplazarse hacia el extremo positivo del electrodo.
Debido a ello, en las derivaciones precordiales el complejo QRS suele caracterizarse por una progresión gradual de un complejo rS en las derivaciones precordiales derechas a un patrón qR en las izquierdas. Se conoce como zona de transición el punto de esta transición en el que el patrón cambia de una configuración rS a otra Rs, es decir, la derivación en la que se registra un patrón RS isoeléctrico; normalmente, se produce en las derivaciones V3 o V4. Las zonas de transición desplazadas hacia la derecha, a la derivación V2, reciben el nombre de transiciones precoces, y las desplazadas hacia la derecha, a V5 o V6, el nombre de transiciones tardías. Estas variaciones del eje en el plano horizontal se denominan a veces rotaciones antihorarias y horarias del corazón, respectivamente, aunque estas definiciones no se correlacionan necesariamente con los hallazgos anatómicos cardíacos.

DURACIÓN DE QRS
Normalmente, se concede a la duración de QRS un valor normal inferior a 120 ms (y a menudo <110 ms) en la derivación con el complejo QRS de mayor duración. En un estudio de varones sanos con morfología QRS normal y el eje en el plano frontal, el límite superior del 98% para la duración de QRS medida con un algoritmo informático automatizado de múltiples derivaciones fue de 116 ms. Las mujeres tienen, por término medio, unos complejos QRS de menor duración que los de los varones (aproximadamente 5-8 ms menos).

Recuperación ventricular y onda ST-T
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Inicialmente, la onda ST-T normal es una onda de escasa amplitud que cambia lentamente (el segmento ST) para transformarse gradualmente en una onda de mayor tamaño, la onda T. El comienzo de la onda ST-T corresponde a la unión, o punto J, y normalmente se localiza en la línea basal isoeléctrica del ECG, o cerca de la misma.
Generalmente, la onda ST-T tiene la misma polaridad que la polaridad neta del complejo QRS precedente. Por consiguiente, las ondas T suelen ser positivas en las derivaciones I, II, aVl, aVf y las derivaciones precordiales laterales: negativas en la derivación aVr, y variables en las derivaciones III y V1-V3.

ONDA U
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La onda T puede ir seguida de una onda adicional de poca amplitud, denominada onda U. Esta onda de repolarización tardía, que suele tener una amplitud inferior a 0,1 mV, tiene normalmente la misma polaridadad que la onda T precedente y alcanza su tamaño máximo en las derivaciones precordiales y a frecuencias cardíacas bajas. Se ignora su origen electrofisiológico; podría deberse a la repolarización de las fibras de Purkinje, a los potenciales de acción alargados de las células mesomiocárdicas (células M) o a una repolarización tardía de zonas del ventrículo que experimentan una relajación mecánica tardía.

INTERVALO QT
El intervalo QT es un intervalo final de la onda ECG, y se mide desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T en la derivación con el intervalo máximo y sin ondas U prominentes. Abarca la duración total de la activación y la recuperación ventriculares y, en sentido general, corresponde a la duración del potencial de acción ventricular.
El intervalo QT normal se define por su duración, medida en milisegundos. Igual que la duración del potencial de acción ventricular, la duración del intervalo QT disminuye al aumentar la frecuencia cardíaca. Por consiguiente, los límites normales del intervalo QT dependen de la frecuencia. Bazett ideó en 1920 una ecuación para correlacionar la duración del intervalo QT y la frecuencia cardíaca. El resultado es un intervalo QT corregido, o QT c, y se obtiene con la siguiente ecuación:clip_14
donde QTc es el intervalo QT corregido para la frecuencia cardiaca y RR es el intervalo desde el comienzo de un complejo QRS hasta el siguiente, medido en milisegundos. Sin embargo, esta fórmula tiende a ser inexacta; sobre-corrige en frecuencias cardiacas altas e infra-corrige en las bajas. Generalmente se acepta que el intervalo QTc normal es igual o inferior a 440 ms. Algunos estudios indican que puede ser 20 ms más largo y, por término medio, es algo más largo en las mujeres. A veces, cuando la onda T se superpone al comienzo de una onda U, el intervalo QT recibe el nombre de intervalo QT (U); esta denominación resulta especialmente adecuada cuando se consideran los efectos ECG de algunas anomalías metabólicas que alteran la duración de la repolarización y la amplitud de la onda U (véase más adelante).
La duración del intervalo QT depende también de las derivaciones; es decir, la duración varía de unas derivaciones a otras. En las personas normales, esa variación puede llegar a los 50 ms, y el intervalo QT alcanza su máxima duración en las derivaciones precordiales medias V2 y V3. Este margen de fluctuación de los intervalos, denominado dispersión del intervalo QT, puede guardar relación con una inestabilidad eléctrica y con el riesgo de arritmogénesis ventricular, como se describirá más adelante.

VARIANTES NORMALES
Las morfologías que hemos descrito para el ECG normal representan los patrones observados con mayor frecuencia en los adultos normales. Es importante conocer bien las limitaciones de la asignación y la interpretación de los márgenes normales de las mediciones ECG. Los valores de muchos de los intervalos y las amplitudes que vamos a describir varían considerablemente en la población en función de la edad, la raza, el sexo, la constitución física y la posición geométrica del corazón dentro del tórax. Pueden producirse variaciones en un mismo individuo a lo largo del tiempo en función del tono neurovegetativo y el grado de actividad. Así, lo que es normal en unas circunstancias puede ser anormal en otras. Ya hemos descrito en este mismo capítulo algunas de esas variaciones, como, por ejemplo, las que experimentan la frecuencia cardíaca, el eje QRS y el intervalo QT.
Algunas variaciones habituales afectan a los patrones del segmento ST y la onda T. Es importante identificar estas variaciones, ya que pueden confundirse con anomalías significativas; por ejemplo, hasta un 40% de los deportistas olímpicos tienen electrocardiogramas “anormales”, pero menos del 5% de esos deportistas padecen cardiopatías estructurales. Las maniobras que modulan el tono neurovegetativo pueden alterar los patrones ST-T. Por ejemplo, los cambios de postura, la hiperventilación, la ingestión de agua fría y la maniobra de Valsalva pueden deprimir ligeramente el segmento ST e invertir levemente la onda T hasta en un tercio de los individuos.
Las ondas T pueden invertirse en las derivaciones precordiales derechas. En los adultos, esta inversión refleja la persistencia poco frecuente, pero no necesariamente anormal, de patrones observados a menudo en lactantes y niños. Después de nacer, las ondas T pueden aparecer invertidas en todas las derivaciones precordiales, y esta inversión suele limitarse más al hemitórax derecho con el paso del tiempo; hacia la edad de 10 años, la inversión de la onda T se limita generalmente a las derivaciones V1 y V2. La persistencia de un patrón juvenil es más frecuente en las mujeres que en los hombres, y también es más frecuente en los negros que en otros grupos raciales o étnicos.
En segundo lugar, el segmento ST puede ascender, sobre todo en las derivaciones precordiales medias. El ascenso comienza en un punto J elevado, suele tener forma cóncava, se asocia habitualmente a una muesca en la pendiente descendente del complejo QRS y puede alcanzar una amplitud de 0,3 mV. Este patrón es más frecuente con las frecuencias cardíacas lentas que con las frecuencias rápidas, y más prevalente en los adultos jóvenes, especialmente entre los varones negros. Aunque este patrón fisiológico de ascenso del segmento ST suele recibir el nombre de repolarización precoz, ningún estudio clínico ha conseguido demostrar que la recuperación ventricular comience antes de lo normal. Esta variante fisiológica puede deberse a un aumento relativo del tono vagal en los sujetos sanos y también es frecuente en personas con lesiones medulares altas (D5 y superiores) que interrumpen la conducción simpática eferente.

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