Elementos anormales en orina

Glucosa

Normalmente no aparece glucosa en orina. La glucosa filtrada es reabsorbida de forma completa en el túbulo proximal, y se presenta en orina cuando la carga de filtración supera el transporte tubular máximo para la glucosa, lo que ocurre cuando la glucemia supera el umbral de 180 mg/dl. Las tiras utilizadas en los análisis rutinarios de la orina detectan la presencia de glucosa cuando su concentración urinaria es mayor de 100 g/dl. La presencia de glucosuria ha de llevar a determinar los niveles de glucosa en sangre. Las causas de glucosuria se pueden categorizar según la existencia o no de hiperglucemia.

Otros azúcares que pueden dar reacción cruzada con la glucosa son la galactosa, fructosa y pentosa.
Ante la presencia de glucosuria en niños, conviene descartar metabolopatías congénitas causantes de fructosuria, pentosuria, etc.

Cetonuria

Presencia de acetona, ácido beta-hidroxibutírico y/o acetoacético en orina. Se presenta generalmente asociada a la cetoacidosis diabética o al ayuno prolongado. Refleja una alteración el metabolismo de los hidratos de carbono como fuente de energía y una movilización de los depósitos lipídicos (ácidos grasos libres) que el hígado transforma en cuerpos cetónicos para su posterior utilización como fuente alternativa de energía.

Causas:

  1. Metabólicas
  2. Factores dietéticos
    • Ayuno prolongado y la desnutrición
    • Dietas con alto contenido en grasas
  3. Aumento de los requerimientos metabólicos

Proteinuria

La membrana de filtración glomerular con sus tres capas (endotelio, membrana basal y epitelio) constituye, en condiciones normales, una eficaz barrera a la filtración de macromoléculas.
La filtración de proteínas en el glomérulo depende de:

  • El tamaño, carga eléctrica y configuración espacial de la molécula proteica
  • La integridad o no de la membrana de filtración glomerular
  • Factores hemodinámicos (cambios en el flujo sanguíneo glomerular y/o en la presión hidrostática en los capilares glomerulares)

Las proteínas filtradas (que poseen bajo peso molecular) son reabsorbidas en gran parte en el túbulo proximal. Entre estas proteínas figuran la albúmina, cadenas ligeras, beta2-microglobulina, lisozima, ribonucleasa, insulina, hormona de crecimiento y hormona paratiroidea.

Valores normales

La cantidad normal de proteinuria es de 100 a 150 mg/dl. En niños, la proteinuria normal es menor de 100 mg/m2. Estas proteínas están compuestas por aquellas que han sido filtradas de la sangre (60% del total, siendo la albúmina la principal representante) y otras que son excretadas por el urotelio (40%, en especial glucoproteínas como la proteína de Tamm Horsfall y también inmunoglobulinas como la IgA). Existen variaciones diurnas en la proteinuria y en su cuantía influyen además otras situaciones como el ejercicio y la fiebre.
Cuando existe daño glomerular, se produce un aumento de la permeabilidad de la membrana basal para las proteínas del plasma. Una proteinuria es significativa cuando supera los 300 m/24 h. Puede dterminarse el cociente proteínas/creatinina en una muestra de orina, y se considera que existe proteinuria cuando el valor supera 200 mg/g.
La albuminuria detecta más sensiblemente el daño glomerular incipiente. Son normales los valores inferiores a 30 mg/24 h. Se denomina microalbuminuria cuando los niveles se encuentran entre 30-300 mg/24 h y macroalbuminuria cuando el valor es mayor de 300 mg/24 h. Se puede determinar en una muestra de orina el cociente albúmnina/creatinina, el cual varía según el sexo:

Albúmina/creatinina Valores normales Microalbuminuria Macroalbuminuria
Varón menos de 17 mg/g 17-250 mg/g más de 250 mg/g
Mujer menos de 25 mg/g 25-355 mg/g más de 355 mg/g

Clasificación de la proteinuria según su intensidad

  • En adultos:
    • Proteinuria intensa: más de 3 g/día
    • Proteinuria moderada: 0,5-3 g/día
    • Proteinuria mínima: más de 0,5 g/día
    • Proteinuria normal: menos de 150 mg/día
  • En niños:
    • Proteinuria normal: menos de 4 mg/m2/h
    • Proteinuria anormal: 4-40 mg/m2/h
    • Proteinuria nefrótica: más de 40 mg/m2/h

Clasificación de la proteinuria según la asociación a otras alteraciones

  1. Proteinuria asociada a patología renal o sistémica. Es aquella que acompaña a:
    • Deterioro de la función renal (disminución del aclaramiento de creatinina, urea elevada)
    • Alteración del sedimento (cilindros, hematuria, etc.)
    • Elevación de la presión arterial
    • Síntomas de enfermedad sistémica (fiebre, exantema cutáneo, artralgias, vasculitis)
  2. Proteinuria aislada. Se designa así a la proteinuria que no se acompaña de alteraciones del sedimento. Puede ser:
    • Funcional: puede aparecer proteinuria leve en pacientes con fiebre o tras el ejercicio
    • Proteinuria asilada transitoria: ocurre con frecuencia en pacientes jóvenes sin ninguna significación patológica
    • Proteinuria intermitente: es benigna sobre todo en pacientes jóvenes (menos de 30 años) y no requiere más que un seguimiento. En algunos casos se han demostrado lesiones en glomérulos o intersticio
    • Proteinuria ortostática: es una proteinuria que aparece con el ortostatismo. La cantidad puede llegar a ser en ocasiones de 2 g/día, aunque lo normal es que no supere el gramo
    • Proteinuria aislada persistente: es conveniente en estos casos practicar un estudio analítico completo y pruebas de imagen. Si los estudios son normales, es aconsejable de todos modos hacer seguimiento del paciente. En aquellos casos en que aparecen alteraciones en los estudios o que la proteinuria alcanza el nivel nefrótico, se puede proceder a realizar biopsia renal

Clasificación de la proteinuria según su origen

La proteinuria puede deberse a enfermedad renal (glomerular o intersticial-tubular) o bien a causas no renales. Según el origen, varían las características y composición de la proteinuria:

Glomerular Intersticial-tubular Sobrecarga*
Proteínas de alto peso molecular (más de 50.000-60.000 Da) Proteínas de bajo peso molecular (menos de 40.000 Da) Proteínas de muy bajo peso molecular
Albúmina Beta2-microglobulina Cadenas ligeras
Glomerulonefritis** Nefropatías intersticiales Paraproteinemias

* Son aquellos casos en los que la proteinuria se debe al aumento de la concentración en plasma de proteínas de muy bajo peso molecular que atraviesan fácilmente el filtro glomerular (p. ej., cadenas ligeras).
** Cuando la proteinuria es causa de un síndrome nefrótico (en general proteinurias superiores a 3 g/24 h) puede sospecharse una GN por lesiones mínimas, glomeruloscerosis segmentaria y focal o una glomerulonefritis membranosa. Con proteinurias menores, el espectro de posibles procesos glomerulares se amplía.

  1. Proteinuria de causa glomerular (se eliminan proteínas de alto peso molecular: albúmina, alfa1-antitripsina, transferrina):
  2. Proteinuria por disminución de absorción tubular (en estos casos se eliminan proteínas de bajo peso molecular y generalmente en cantidad inferior a 1,5 g/día; entre las proteínas que se encuentran en orina figuran la alfa y beta-microglobulina, cadenas ligeras de inmunoglobulinas, prooteína ligada a retinol y lisozima). Puede ser:

Según la causa y la intensidad, la proteinuria se puede clasificar en los siguientes tipos:

Proteinuria mínima (más de 0,5 g/día) Proteinuria moderada (0,5-3 g/día) Proteinuria intensa (más de 3 g/día)
Ejercicio Glomerulonefritis crónicas leves Glomerulonefritis agudas
Fiebre Insuficiencia cardíaca congestiva Glomerulonefritis crónicas graves
Ortostática Nefropatía diabética inicial Nefropatía diabética grave
Hipertensión arterial Pielonefritis Amiloidosis
Tubulopatías Mieloma múltiple Lupus
Poliquistosis renal Preclampsia Trombosis venosa renal
Infecciones Nefroangioesclerosis
Hemoglobinuria con hemolisis

Ante la presencia de proteinuria, conviene investigar

  • Si se asocia a otros procesos o a síntomas/signos de enfermedad sistémica
  • La cantidad de proteínas que se elimina en 24 horas, para determinar la magnitud de la proteinuria
  • El carácter transitorio o permenente de la proteinuria. Para ello, deben realizarse al menos dos determinaciones
  • La influencia de la postura sobre la proteinuria. Para descartar la existencia de proteinuria ortostática, conviene realizar una medición de 24 horas en reposo y luego repetir la medición cuando se realiza vida normal
  • La composición de la proteinuria y la presencia de proteínas anómalas. Para determinar la composición puede solicitarse un proteinograma en orina, o si existe sospecha de una paraproteinemia, se solicita una inmunoelectroforesis en orina

Según la sospecha clínica se realizará analítica general (hemograma con VSG, función renal, función hepática), inmunología (complemento, ANA, anti-ADN, ENA, FR, etc.), radiología (radiografía de tórax, ecografía).
En niños, el enfoque es similar. Una vez que se ha descartado una proteinuria por ortostatismo, se suele realizar ya un estudio de función renal e inmunológico (que suele incluir determinación de antiestreptolisinas).
Evidentemente, si existen otras alteraciones del sedimento, debe realizarse un estudio más amplio de las causas que determinan la enfermedad nefrourinaria.

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