Enfermedad arterial coronaria crónica

La enfermedad arterial coronaria (EAC) crónica se debe con mayor frecuencia a la obstrucción de las arterias coronarias por una placa ateromatosa. 19132
Los pacientes con EAC no muestran una clínica uniforme en la fase inicial. El dolor torácico suele ser el síntoma predominante en la angina crónica (estable), la angina inestable, al angina de Prinzmetal (angina variante), la angina microvascular y el infarto agudo de miocardio. No obstante, los síndrrmes de EAC también pueden evolucionar sin dolor torácico o sistémico, o con molestias muy escasas, tal como en la isquemia miocárdica asintomática (silente), la ICC, las arritmias cardíacas y la muerte súbita. La EAC obstructiva también presenta numerosas causas no ateroscleróticas entre las que se pueden citar las malformaciones congénitas del árbol coronario, los cuadros de puentes miocárdicos, la arteritis coronaria asociada a vasculitis sistémica y la coronariopatía inducida por radiación.arterias_coronarias La isquemia miocárdica y la angina de pecho también pueden aparecer en ausencia de EAC obstructiva, tal como ocurre en la valvulopatía aórtica, la miocardiopatía hipertrófica y la miocardiopatía dilatada idiopática. Además, la EAC puede coexistir con estas otras formas de cardiopatía.

Magnitud del problema

La importancia de la EAC se demuestra por su proporción casi epidémica. El riesgo de EAC sintomática a partir de los 40 años de edad es del 49% en los varones y del 32% en las mujeres. En 2001, la EAC fue la cusa del 54% de todos los fallecimientos por enfermedad cardiovascular, así como la causa más frecuente de muerte en los varones y mujeres norteamericanos, siendo la responsable de más de 1 de cada 5 fallecimientos en USA. La cardiopatía isquémica es actualmente la causa principal de muerte en todo el mundo, y se espera que a lo largo de la próxima década se incremente la incidencia de EAC a consecuencia del envejecimiento de la población, del alarmante incremento en la prevalencia mundial de la obesidad, de la diabtes tipo 2 y del síndrome metabólico, así como a consecuencia del aumento de los factores de riesgo cardiovascular en las generaciones más jóvenes. Para 2020 el número global de fallecimientos por EAC pasará de los 7,1 millones en 2002 hasta los 11,1 millones.

Angina de pecho estable

Intervención coronaria percutánea

La ICP, que incluye la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP), el uso de endoprótesis y las técnicas relacionadas, representa una opción terapéutica importante en el tratamiento de la angina estable crónica. La práctica de la cardiología intervencionista se ha modificado radicalmente a medida que ha aumentado la experiencia de los cardiólogos, ha mejorado la farmacoterapia complemenntaria, y se han producido avances en la tecnología como las endoprótesis con sistema de administración de fármacos, los dispositivos de protección distal y los dispositivos dirigidos hacia la resolución de problemas técnicos específicos (p ej., catéteres de trombectomía y aterectomía). A consecuencia de la realización cda vez más frecuente de la intervención percutánea en cuadros de EAC complejos o con afectación de múltiples vasos, entre 1987 y 2001 el númmero de intervenciones coronarias aumentó en un 266%. A pesar de estos avances, hay que tener en cuenta que las lesiones dilatables representan un objetivo aislado, mientras que la aterosclerosis es a menudo un proceso difuso o multifocal. Por tanto, la ICP sólo es una de las posibilidades terapéuticas para abordar de manera activa los factores de riesgo de la EAC.

Intervención de derivación arterial coronaria

El número anual de intervenciones de derivación coronaria efectuadas en Estados Unidos aumentó de forma constante entre 1979 y 1997, con un incremento del 227% a lo largo de dicho período. En 2001 fueron intervenidos mediante derivación coronaria aproximadamente 305.000 pacientes; la disminución del 16% observada a partir de 1997 se puede atribuir en parte a la aplicación mayor de la ICP.

Otras manifestaciones de la enfermedad arterial coronaria

Angina de Prinzmetal (anggina variante)

Dolor torácico con coronariografía normal

El síndrome de la angina o del dolor torácico anginoso con coronariografía normal, denominado a menudo síndrome X (no confundir con el síndrome X metabólico caracterizado por obesidad abdominal, hipertrigliceridemia, concentraciones bajas de colesterol HDL, resistencia a la insulina, hiperinsulinemia e HTA), es una entidad clínica importante que debe ser diferenciada de la cardiopatía isquémica clásica causada por EAC. El pronóstico suele ser excelente, a diferencia del pronóstico variable que presenta la angina secundaria a aterosclerosis coronaria. Los pacientes con dolor torácico y coronariografía normal representan hasta el 10-20% de los que son evaluados mediante coronariografía debido a la sospecha clínica de angina. Se propusieron como causas la disfunción microvascular y las alteraciones metabólicas del miocardio. En algunos de estos pacientes se observa una isquemia miocárdica verdadera; sin embargo, otros pacientes no muestran evidencia metabólica de isquemia como causa de su dolor. La incidencia de calcificación coronaria en la TC multicorte es significativamente mayor que la observada en controles normales (53% frente al 20%), pero inferior a la detectada en pacientes con angina secundaria a EAC obstructiva (96%).

Isquemia miocárdica silente

La isquemia silente se estratifica en tres categorías. La forma menos frecuente es la isquemia silente de tipo I (pacientes totalmente asintomáticos con EAC obstructiva, que puede ser intensa). Estos pacientes no sufren angina en ningún momento; así, algunos pacientes con isquemia silente de tipo I no sufren dolor ni siquiera en el transcurso de un infarto de miocardio. Muchos pacientes con obstrucción intensa del árbol coronario nunca sufren angina en ninguna de sus formas conocidas (estable, inestable o variante). En los pacientes con isquemia silente de tipo I se puede considerar la existencia de un sistema de alarma de angina alterado.
La isquemia silente de tipo II se observa en pacientes con infarto de micardio previo documentado.
La tercera forma de isquemia silente es la isquemia silente de tipo III (la más frecuente con mucha diferencia) y afecta a pacientes con las formas habituales de angina estable crónica, angina inestable y angina de Prinzmetal. Cuando son evaluados, sufren episodios de isquemia que se asocian a molestias torácicas y presentan otros episodios de isquemia silente asintomáticos. El concepto de afectación isquémica total en estos pacientes se refiere al período total de isquemia, tanto sintomática como asintomática.

TRATAMIENTO
Los fármacos efectivos en la prevención de la isquemia asintomática (nitratos, antagonistas del calcio y betabloqueantes) también lo son para reducir o eliminar los episodios de isquemia silente.

Insuficiencia cardíaca en la cardiopatía isquémica

La causa principal de insuficiencia cardíaca en los países desarrollados es la EAC. En muchos pacientes, la naturaleza progresiva de la insuficiencia cardíaca refleja el carácter progresivo de la EAC subyacente. El término miocardiopatía isquémica describe el síndrome clínico en el que alguna de las características fisiopatológicas expuestas induce disfunción ventricular izquierda y sintomatología de insuficiencia cardíaca. Este trastorno es la forma predominate de la insuficiencia cardíaca relacionada con la EAC. Las complicaciones adicionales de la EAC que pueden aparecer superpuestas a la miocardiopatía isquémica y que precipitan la insuficiencia cardíaca son el aneurisma ventricular izquierdo y la insuficiencia mitral debida a disfunción de los músculos papilares.

Enfermedad arterial coronaria asociada al trasplante cardíaco

Referencias

Morrow DA, Gersh BJ y Braunwald E. Enfermedad arterial coronaria crónica. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO y Braunwald E, coordinadores. Tratado de Cardiología. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 1281-1342.

2009

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