Enfermedad cardiovascular en la tercera edad

Demografía y epidemiología (editar)

Modificaciones del tratamiento farmacológico

La inmensa mayoría de las intervenciones terapéuticas en la tercera edad son farmacológicas, por lo que es muy importante que la selección de fármacos y la modificación de las pautas posológicas sean las apropiadas en los pacientes mayores.

DOSIS DE CARGA DE LOS MEDICAMENTOS
Los cambios relacionados con la edad son continuos, y más pronunciados después de los 75 a 80 años. encontrándose concentraciones séricas más altas de los medicamentos y en especial en las mujeres ancianas, cuando las dosis iniciales son las mismas que en los pacientes más jóvenes. La norma obliga a ajustar según el peso la dosis de carga de los fármacos cardiovasculares digoxina, lidocaína y otros fármacos antiarrítmicos de tipo I y de tipo III, de los aminoglucósidos, de las pautas de quimioterapia y de la heparina no fraccionada. Cuando se administran en edades avanzadas fibrinolíticos sin ajustes posológicos según el peso aumenta el riesgo de hemorragia intracraneal (HIC). También se observa un mayor riesgo de hemorragias en pacientes mayores después de la administración de dosis “estándar” de heparinas de bajo peso molecular combinadas con otros fármacos líticos, mientras que no se observó el aumento del riesgo de hemorragia intracerebral en los estudios con mayores cuando se ajustó la dosis según el peso.
Los ajustes posológicos ordinarios según el peso deben establecerse en las dosis de carga de los medicamentos, en especial cuando la relación entre la dosis terapéutica y la dosis tóxica es baja, con lo que las dosis que se administran a los ancianos son habitualmente menores, especialmente en las mujeres.

ACONTECIMIENTOS ADVERSOS POR FÁRMACOS E INTERACCIONES FARMACOLÓGICAS
Los acontecimientos adversos farmacológicos justifican el 5% de los ingresos hospitalarios. Los medicamentos cardiovasculares, como digoxina, warfarina, diuréticos y antagonistas del calcio, son responsables frecuentes de los acontecimientos adversos “prevenibles” en ancianos que viven en la comunidad o que están hospitalizados. La posibilidad de acontecimientos adversos graves por fármacos cardiovasculares es 2,4 veces mayor que el que producen otros medicamentos en los pacientes hospitalizados. En los adultos atendidos en centros de atención primaria se han identificado IRSS, betabloqueantes, IECAs y AINEs como causantes de acontecimientos adversos, mientras que en las residencias son más frecuentes los antibióticos, anticoagulantes, antipsicóticos, antidepresivos, anticonvulsivantes y opiáceos. Los acontecimientos adversos pueden manifestarse con síntomas “atípicos” en los ancianos, como cambios del estado mental y deterioro cognitivo por exceso de digital.
El factor de riesgo más potente de acontecimientos adversos es el número de fáramcos prescritos, independientemente de la edad. La adminsitración crónica de 4 fármacos se asocia a acontecimeintos adversos en el 50% al 60% y aumenta hasta casi el 100% con la administración de 8 ó 9 fármacos. Aunque el objetivo es prescribir el menor número posible de fármacos en la 3ª edad, la polifarmacia es consecuencia de la presencia de varias enfermedades y de pautas multifarmacológicas en las enfermedades cardiovasculares comunes.
En las normas de la American College of Cardiology para el tratamiento farmacológico de los pacientes después de un infarto de miocardio no complicado y para el tratamiento de la IC crónica se recomienda el uso de 4 ó 5 fármacos. Por tanto, es esencial usar métodos que minimizan la posibilidad de interacciones farmacológicas y acontecimientos adversos.

EFECTOS ADVERSOS FARMACODINÁMICOS
En los ancianos aumentan los efectos adversos, como la retención urinaria, el estreñimiento y la impactación fecal, con fármacos con propiedades anticolinérgicas (p. ej., disopiramida). En pacientes mayores tratados con secuestrantes de ácidos biliares, anticolinérgicos, opiáceos y verapamilo aparecen estreñimiento y obstrucción intestinal.
Las interacciones son más frecuentes entre fármacos que actúan en el mismo sistema. Un ejemplo clásico de los efectos aditivos que pueden producir hipotensión e hipotensión postural en la tercera edad es la combinación de vasodilatadores directos o nitratos y alfabloqueantes, betabloqueantes, antagonistas del calcio, IECAs, diuréticos o sildenafilo. Otros ejemplos son las combinaciones de amiodarona, bloqueantes betaadrenérgicos, digoxina, diltiacem o verapamilo, que producen bradicardia y hemorragia, con AAS, AINE (incluidos COX-2), warfarina o clopidogrel. El aumento del potasio por la combinación de IECAs y diuréticos ahorradores de potasio en ancianos es una de las causas de reacciones adversas graves. Las combinaciones de AINE, incluidos los COX-2, con IECAs también provocan hiperpotasemia en pacientes mayores, o incluso pueden disminuir la función renal.
Ejemplo de las interacciones farmacodinámicas con efectos antagonistas son la angina debida a la combinación de un agonista beta o teofilina (en la EAC) que reciben betabloqueantes o antagonistas del calcio no dihidropiridina, e hipertensión cuando se añade fludrocortisona en la hipotensión postural.

PRESCRIPCIONES INCORRECTAS EN LA TERCERA EDAD
Las benzodiazepinas de acción prolongada, los sedantes e hipnóticos, los hipoglucemiantes orales de acción prolongada y algunos analgésicos, antieméticos y antiespasmódicos gastrointestinales se consideran fármacos inadecuados para pacientes de la tercera edad por su relación beneficio-riesgo desfavorable.
La mayoría de los medicamentos cardiovasculares no son inapropiados para el mayor, pero los que interaccionan perjudicialmente, con ajustes pobres de posología según la edad, duplicidad de funciones, y con duración inadecuada son fármacos inapropiados. La prescripción es inadecuada en un porcentaje significativo de mayores. Los criterios sobre la prescripción inadecuada de digoxina, antagonistas del calcio e IECAs pueden consultarse en www.ahrq-pubs@ahrq.gov . Las recomendaciones posológicas iniciales que aparecen en el PDR pueden no corresponder a la dosis mínimamente eficaz establecida.

CUMPLIMIENTO
El cumplimiento del tratamiento médico es menor en los mayores. Los factores más limitantes son el coste de los medicamentos, una educación insuficiente del paciente con respecto al uso de medicamentos y el deterioro cognitivo de la tercera edad, especialmente en los sujetos que viven solos. Hay programas para mayores con ingresos bajos, ayudas para la visión y la memoria, herramientas que facilitan la dispensación de medicamentos, uso de envases adapatados a la tercera edad, evaluación del estado cognitivo e inclusión de los cuidadores o la familia del paciente en las conversaciones relacionadas con el tratamiento médico.

Vasculopatía

HIPERTENSIÓN
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Tratamiento

Las ventajas cardiovasculares del tratamiento de la HTA tanto sistólica como diastólica en pacientes mayores son bien conocidas. Una tiazida es tan eficaz como cualquier otro fármaco en el tratamiento de primera línea de la HTA en la tercera edad. También pueden ser importantes los IECAs frente a los diuréticos como tratamiento de primera línea en algunos varones mayores de raza blanca.

ENFERMEDAD ARTERIAL CORONARIA
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento y control en los pacientes con angina crónica estable deben dirigirse principalmente a la reducción del riesgo y alivio de los síntomas sin modificaciones en los ancianos. No se aplica ninguna restricción por edad en el tratamiento de los pacientes con EAC, a menos que la esperanza de vida sea menor de 2 años. La simvastatina entre los 40 y los 80 años de edad, y con enfermedades concomitantes, reduce la mortalidad, principalmente en mujeres, mayores de 75 años, diabéticos y sujetos sin elevación de las concentraciones de colesterol LDL.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
La importante vasodilatación relacionada con la absorción rápida o los efectos máximos mayores del dinitrato de isosorbida exacerba la hipotensión postural y para una administración diaria puede ser preferible usar fármacos con perfiles de concentración homogénea en el tiempo, como los mononitratos o las formulaciones transdérmicas, aunque su coste puede ser prohibitivo. Los betabloqueantes y los antagonistas del calcio no DHP deben evitarse en presencia de enfermedad del nódulo sinusal, aunque los betabloqueantes no lipofílicos (p. ej., atenolol o nadolol) producen menos efectos sobre SNC.

Infarto Agudo de Miocardioseccion_03_33
Depósitos de grasa en una arteria coronaria
A medida que los sedimentos grasos se acumulan en una arteria coronaria, el flujo sanguíneo se reduce y no llega oxígeno al músculo cardíaco

seccion_03_36Dolor precordial: posibles puntos de irradiación del dolor
Aproximadamente el 60% de los ingresos hospitalarios por un IAM son de mayores de 65 años. Cuando aumenta la edad, la distribución por sexos de los casos que acuden con un IAM cambia del predominio de varones que acude en la edad media a un número igual de varones y mujeres que acuden entre los 75 y 84 años, siendo mujeres la mayoría de los casos con IAM mayores de 80 años. A medida que aumenta la edad después de los 65 años hay más pacientes con limitación funcional, IC, enfermedad arterial coronaria previa e insuficiencia renal, y más mujeres; y proporciones menores de diabéticos, fumadores o pacientes con una revascularización previa. A medida que aumenta la edad de 65 a más de 85 años también disminuye la proporción de dolor torácico y elevación del ST en las 6 horas siguientes al inicio de los síntomas. La mortalidad es al menos tres veces mayor en pacientes mayores de 85 años que en los menores de 65 años. Por tanto, el paciente mayor con IAM es distinto del paciente de medaina edad y de los ancianos más jóvenes.
Tratamiento
TROMBOLISIS
El tratamiento fibrinolítico se asocia a una supervivencia similar o mayor que el de pacientes más jóvenes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST. No obstante, un subgrupo presenta un riesgo mayor de HIC (sobre el 1,4%): mayores de 75 años, mujeres, raza negra, pacientes de pequeño tamaño (<65 kg en mujeres y <80 kg en varones), los que han tenido un ictus previo, pacientes con tensión sistólica mayor de 160 mm Hg y pacientes que han recibido activador del plasminógeno tisular frente a otros fármacos. Se recomiendan los trombolíticos en pacientes menores de 75 años con síntomas de isquemia aguda con elevación del segmento ST o bloqueo de rama izquierda que acuden en las 12 horas siguientes al inicio de los síntomas. ANTIAGREGANTES Los antiagregantes reducen la mortalidad en mayores de 70 años y se recomienda su uso sistemático en mayores con IAM, aunque los ancianos tienen menos probabilidades de recibir AAS que los más jóvenes. La adición de clopidogrel a AAS después de un infarto reduce las tasas de episodios mayores en un 20%, con reducciones absolutas similares en los pacientes más jóvenes y en los mayores de 65 años (hasta los 75 años). Los inhibidores de la glucoproteína (GP) IIb/IIIa más modernos parecen ser eficaces en pacientes mayores de 70 años, aunque el beneficio neto puede disminuir cuando aumenta la edad, pues aumentan el riesgo de hemorragia. PROCEDIMIENTOS INVASIVOS La angioplastia primaria se asocia a una mejor evolución frente a los tratamientos trombolíticos en los enfermos de la tercera edad con IAM y elevación del ST. En la tercera edad muy avanzada no se observan beneficios. BETABLOQUEANTES Se redomienda administrar un betabloqueante a todos los pacientes con IAM, independientemente de su edad en ausencia de contraindicaciones. Es pertinente ajustar la posología según la edad. IECAs En presencia de disfunción sistólica VI o de I de M de pared anterior, se recomienda usar IECAs en las primeras 24 horas tras el IAM. Asimismo, se recomienda usar IECAs después de 24 horas en todos los demás pacientes con I de M, especialmente en los que tienen una disminución de la fracción de eyección VI e I de M previo. Como sucede con otros fármacos en la tercera edad, está indicado comenzar con dosis más pequeñas e ir ajustando lentamente, con vigilancia de la función renal. Las tasas de mortalidad suelen ser mayores en las mujeres de mayor edad que en los vaornes con IAM, al igual que los acontecimientos adveross por trombolíticos, fibrinolíticos e inhibidores de la GP IIb/IIIa.
Después del infarto de miocardio

La administración de AAS, betabloqueantes, IECAs e hipolipemiantes después del I de M es beneficiosa. Los antiarrítmicos no son útiles sistemáticamente después del I de M (a excepción de los betabloqueantes)
Antidepresivos
La depresión es relativamente frecuente en la tercera edad, afectando al 10% de los ancianos que viven en la comunidad. La prevalencia de depresión después del I de M es del 20% para la depresión mayor y del 27% para la depresión menor.
En las recomendaciones generales en todos los pacientes mayores con enfermedades médicas crónicas se incluye el cribado de la depresión.
Modificaciones de las dosis de betabloqueantes
Los pacientes de mayor edad a los que se prescriben betabloqueantes después de un I de M tienen un riesgo mayor de rehospitalización con IC si se les dan dosis altas. Por tanto, se recomiendan dosis más bajas y mejor toleradas.
Tratamiento hormonal sustitutivo
Se observa una ausencia global de beneficios en la morbilidad o mortalidad cardiovascular y un daño potencial en la prevención tanto secundaria como primaria en mujeres postmenopaúsicas.
Programas de rehabilitación
La viabilidad de las intervenciones intensivas de ejercicio y la mejoría que consiguen han quedado demostradas en los ancianos más débiles residentes en la comunidad y también en residencias.

ARTERIOPATÍA CAROTÍDEA E ICTUS03
El diagnóstico de AIT se establece después de una crisis de deterioro neurológico que dura menos de 24 horas y que es consecuencia de la isquemia de un deterioro vascular definido del cerebro.

Tratamiento
El tratamiento preventivo y secundario se dirige a los factores de riesgo modificables.
Prevención del ictus
ANTIAGREGANTES
El AAS reduce el riesgo de ictus a largo plazo y el riesgo de episodios cardiovasculares después de un ictus o AIT, y se considera el tratamiento estándar después de un ictus, independientemente de la edad del paciente. El papel de otros fármacos, como las tienopiridinas ticlopidina y clopidogrel, que inhiben la agregación plaquetaria bloqueando los receptores plaquetarios de difosfato de adenosina, no está tan claro. El AAS y dipiridamol de liberación ampliada previene más el ictus que el placebo o que AAS o dipiridamol solos.
Las complicaciones hemorrágicas con antiagregantes son más frecuentes en los mayores que en los más jóvenes. A dosis de AAS más altas de 1500 mg/d se aumenta el riesgo de hemorragia digestiva.
WARFARINA
La profilaxis antitrombótica debe determinarse individualmente según el riesgo estimado de ictus durante el tratamiento con AAS y el riesgo de hemorragia durante la anticoagulación. En los mayores con riesgo moderado o alto de ictus, es adecuado usar la anticoagulación con warfarina, a no ser que esté contraindicada. El INR (cociente normalizado internacional) diana es de 2 a 3 y las dosis tanto iniciales como de mantenimiento de warfarina son habitulamente menores en los mayores que en los pacientes de menor edad, iniciando la administración de warfarina en la dosis de mantenimineto estimada (habitualmente menor de 5 mg/d en la tercera edad) recomendada, seguida por la monitorizacxión frecuente (www.americangeriatrics.org).
TRATAMIENTO DEL ICTUS AGUDO
Los datos que apoyan la administración de AAS en el ictus agudo indican el uso de heparina no fraccionada de bajo peso molecular, heparinoides, estreptocinasa o urocinasa recombinate en el ictus agudo, pero no lo confirman. No se recomienda en general reducir la presión de forma intensiva.
CIRUGÍA Y MÉTODOS ENDOVASCULARESV15.Spanish
La endarterectomía carotídea es segura y eficaz, reduciendo el riesgo de isquemia carotídea en pacientes sintomáticos que tienen una estenosis del 70% al 99% de la carótida interna y que han tenido un ictus o un AIT atribuible a la estenosis.


ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA

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DIAGNÓSTICOarterperif
La claudicación intermitente es el síntoma de presentación más precoz y frecuente aproximadamente en un tercio de los pacientes con AP. Más de la mitad de los casos con un índice tobillo/brazo que indica la presencia de una AP tienen molestias “atípicas” en las piernas, mientras que aprximadamente el 20% de las AP están asintomáticas. La prevalencia de la AP es aproximadamente igual en los ancianos varones y mujeres y se recomienda su cribado mediante el índice tobillo/brazo en todos los pacientes mayores de 70 años, pacientes de 50 a 69 años de edad que fumen o sean diabéticos, pacientes que tengan dolor en las piernas durnate el ejercicio, los que tengan resultados anormmales en los estudios vasculares de las piernas y pacientes con enfermedad coronaria, carotídea o de las arterias renales.
TRATAMIENTO
El tratamiento de la AP intenta reducir los factores de riesgo cardiovasculares, el ejercicio y la pérdida de peso en pacientes con sobrepeso, así como mejorar los síntomas y el deterioro de la marcha mediante una intervención farmacológica o quirúrgica, si es necesario. La edad no supone ninguna restricción para los procedimientos terapéuticos, si bien los tiempos de recuperación de la cirugía son mayores en los casos de mayor edad.

Insuficiencia cardíaca

Cambios de la función ventricular dependientes de la edad

En la IC de la población anciana influyen otros factores aparte de la función sistólica. La clínica de IC en ancianos aparece en presencia de función ventricular izquierda conservada. La función sistólica ventricular izquierda conservada puede verse en el 40% al 80% de los ancianos con IC y es casi dos veces más frecuente en las mujeres que en los varones. Aunque la IC con función sistólica conservada tiene un pronóstico ligeramente mejor que cuando la función sistólica es anormal, el riesgo de mortalidad es cuatro veces mayor comparado con el de los sujetos que no tienen IC.

DIAGNÓSTICO
La intolerancia al ejercicio es el síntoma principal de la IC crónica sistólica o diastólica. La disnea y el cansancio son los síntomas prominentes de la IC, pero el cansancio también acompaña a enfermedades crónicas, como las pulmonares, tiroideas, anemia o depresión. La presencia de disnea, ortopnea o desarrollo de tos nocturna o disnea paroxística nocturna sugiere la presencia de IC. Es fácil no reconocer la IC en ancianos, por la inespecificidad de las molestias de cansancio, cuyos síntomas se atribuyen a la edad, la disminución de la actividad para evitar los síntomas y el deterioro de la memoria, que hace que la información de los antecedentes sea peor. La exploración física puede no ser tan definitiva como en los más jóvenes. El edema periférico puede deberse a los cambios que se producen en relación con la edad en el tono venoso, la turgencia cutánea o el aumento del sedentarismo. la radiografía de tórax muestra congestión pulmonar durante las exacerbaciones agudas y durante algún tiempo después de un episodio; hay cardiomegalia en la IC sistólica, pero puede no haberla en la IC diastólica. Debido a las dificultades que plantea el diagnóstico de la IC en el mayor a través de la exploración física o la radiología convencional, es muy importante usar la ECO y los marcadores séricos de IC.

TRATAMIENTO
Pueden consultarse directrices en www.acc.org y www.americanheart.org. La población mayor con IC es muy diferente de la incluída en los estudios para el tratamiento de la IC sistólica. Conceptualmente, los métodos que han demostrado su utilidad en la IC sistólica pueden ser útiles en la IC diastólica. Es importante valorar el tratamiento en el contexto de cada caso y de sus objetivos, enfermedades asociadas y esperanza de vida estimada.
INSUFICIENCIA CARDÍACA SISTÓLICA
El tratamiento tiene como objetivo controlar la hipertensión sistólica y diastólica, usando los diuréticos para controlar la congestión pulmonar y el edema de pulmón y controlando la frecuencia de la respuesta ventricular en pacientes con FA. En la IC sistólica se han estudiado generalmente tratamientos basados en el empleo de digital y diuréticos, siendo eficaz añadir un IECA o un ARA II, teniendo estos fármacos una eficacia añadida en la diabetes, que aparece al menos en el 10% de la población anciana. Hay que ser cauto con el uso de los IECAs en la tercera edad. Los betabloqueantes se consideran seguros en general y pueden usarse en dosis bajas en períodos de estabilidad clínica. Los vasodilatadores directos son eficaces, pero pueden no ser tan útiles en los ancianos por la mayor probabilidad de hipotensión ortostática. Los antagonistas de aldosterona pueden ser beneficiosos en dosis bajas en la IC grave, pero el descenso de la función renal que se produce con la edad aumenta el riesgo de hiperpotasemia. No tenemos datos sobre el efecto de los péptidos natriuréticos en ancianos.
Procedimientos no farmacológicos
Se aconseja una dieta baja en sodio y una actividad física moderada cuando sea posible. El tratamiento de resincronización cardíaca disminuye las hospitalizaciones y la mortalidad en pacientes seleccionados con IC sistólica sintomática y prolongación de la repolarización cardíaca o de los intervalos QRS en el ECG. En caso de isquemia se plantea la revascualrización. Los pocos pacientes mayores de 65 años muy seleccionados que han recibido un trasplante cardíaco tienen tiempos de supervivencia similares a los pacientes más jóvenes, con una morbilidad y mortalidad ligeramente mayores en relación con el procedimiento quirúrgico, pero con tasas de rechazo más bajas que en los sujetos más jóvenes.
INSUFICIENCIA CARDÍACA DIASTÓLICA
Se aconseja usar diuréticos en el tratamiento de la IC diastólica. El tratamiento con digoxina se asocia a la mejoría de los síntomas y descenso de las hospitalizaciones (sin beneficio sobre la mortalidad), aunque está puesta en duda su relación riesgo/beneficio en mujeres. En la función VI conservada, los IECAs o los antagonistas del receptor de angiotensina pueden mejorar la clase funcional, la duración del ejercicio, la fracción de eyección, el llenado diastólico y la hipertrofia ventricular izquierda. Pocos apoyan el uso de antagonistas del calcio en la IC diastólica. Sobre los nitratos, algunos médicos creen que son útiles para disminuir la ortopnea si se usan a la hora de acostarse. Por último, no se ha estudiado el efecto de espironolactona y otros antagonistas de la aldosterona en la IC diastólica, mientras que están en marcha estudios sobre los ARA II.
OTRAS CONSIDERACIONES
La educación y la implicación del paciente y de sus familiares o cuidadores son fundamentales para el tratamiento de los ancianos con IC. Hay que prestar atención especial a los signos de alerta de empeoramiento de la insuficiencia, conseguir que el paciente entienda las pautas de medicación, los ajustes de la dieta y el papel que tiene una actividad física moderada permanente. No se puede confiar en los síntomas clásicos de la IC, y el paciente debe pesarse cada día, creándose un mecanismo que permita la comunicación rápida y el ajuste oportuno de las dosis de diuréticos para prevenir las exacerbaciones de la IC.
En los ancianos muy mayores o cuando progresan los síntomas de IC grave, los objetivos del tratamiento consisten en mejorar los síntomas y la calidad de vida y prevenir las exacerbaciones agudas y la hospitalización en lugar de prolongar la vida. Los programas utilizados en residencias se centran en el control de síntomas como la disnea con opiáceos y en prestar apoyo a la familia y a los cuidadores, y también al paciente con IC avanzada.

Arritmias

DISFUNCIÓN DEL NÓDULO SINUSAL
ALTERACIÓN DE LA CONDUCCIÓN AURICULOVENTRICULAR
ARRITMIAS AURICULARES
Fibrilación auricular atrial_fib_stroke
La FA aparece en los registros ambulatorios de 24 horas del 10% de los ancianos que residen en la comunidad. La incidencia de FA es el doble tras cada década a partir de los 60 años, por lo que se estima que la incidencia de FA a los 80-89 años es del 8% al 10%.
El objetivo del tratamiento en los mayores es la prevención del ictus y del ictus repetido y en el control de la frecuencia para mejorar los síntomas. Más raramente se necesita controlar el ritmo para conseguir alivio sintomático, y los pacientes deben ser anticoagulados con warfarina si no hay contraindicaciones. El INR diana es de 2 a 2,5 en mayores en los que se pueda realizar una monitorización estrecha de los INR, sabiendo que la administración de warfarina en dosis bajas de 1 mg/d es ineficaz. Los mayores de 75 años pueden requerir menos de la mitad de la dosis que los pacientes de mediana edad para conseguir una anticoagulación equivalente. En la terecera edad se recomienda iniciar la administración en las dosis de mantenimiento estimadas, habitualmente menos de 5 mg/d (www.americangeriatrics.org). Siempre que se comience a administrar warfarina o que se añada o retire un fármaco de la pauta del paciente se debe consultar la información sobre sus interacciones farmacológicas.
La administración crónica de warfarina contribuye a la osteoporosis. La vitamina K es importante en el metabolismo óseo y la anticoagulación oral con warfarina antagoniza con la vitamina K. Para perevenir la osteoporosis que acompaña a la anticoagulación a largo plazo con warfarina pueden aplicarse algunas emdidas (calcio y vitamina D en la mayoría de los casos; bifosfonatos o calcitonina si es necesario).
ARRITMIAS VENTRICULARES
El tratamiento de las extrasístoles ventriculares con la amyoría de los antiarrítmicos de tipo 1 no ha sido favorable o ha disminuido la supervivencia. Si los pacientes tienen síntomas puede ser útil un betabloquenate. La taquicardia ventricular mantenida y la fibrilación ventricular requieren tratamiento en los pacientes de cualquier edad.

Valvulopatía

Estenosis aórtica18075

La prevalencia de estenosis aórtica en mayores de 65 años es del 2% para la estenosis grave, del 5% para la moderada y del 9% para la leve. En más del 90% de los ancianos la estenosis aórtica implica la calcificación del anillo aórtico y de las cúspides semilunares en las válvulas de tres valvas sin fusión comisural. Las consecuencias de la estenosis aórtica incluyen la hipertrofia VI, elevación de las presiones diastólicas ventriculares izquierdas y descenso del volumen sistólico en pacientes de todas las edades. Para cualquier grado de estenosis aórtica, la hipertrofia VI y el descenso de la distensibilidad ventricular izquierda son mayores en los pacientes mayores de 65 que en los más jóvenes. Aproximadamente el 50% de las estenosis aórticas graves tienen una EAC significativa, influyendo admemás en la función VI, en los síntomas y en la morbilidad.
Diagnóstico
Los síntomas pueden ser los de una angina de esfuerzo, síncope o IC, y pueden precipitarse con arritmias auriculares, como la FA; pueden estar ausentes en ancianos inactivos, o pueden no recordarse cuando hay un deterioro de la memoria. Los hallazgos físicos de una estenosis valvular aórtica calcificada en los mayores son distintos de los que se ven en la estenosis aórtica reumática y no refleajn exactamente el grado de estenosis. Los cambios arteriales dependientes de la edad, con descenso de la distensibilidad y aumento de la rigidez, enmascaran las alteraciones de la arteria carótida asociadas a la estenosis aórtica reumática en los sujetos más jóvenes. Se producen soplos de eyección sistólica y el volumen del soplo depende del flujo y también del gradiente de presión, y no refleja la intensidad de la estenosis, incluso puede estar ausente en estados de bajo gasto, reflejando que la obstrucción valvular aórtica es grave. El soplo puede ser de tono alto y musical, frente al tono duro y de frecuencia baja. El volumen del segundo ruido cardíaco puede estar conservado. La HTA es frecuente en la tercera edad, haciendo que la hipertrofia VI en el ECG o el aumento de tamaño ventricular en la radiografía de tórax sean de poca ayuda para el diagnóstico. Por tanto, la eco Doppler se ha convertido en el estándar diagnóstico de la estenosis aórtica en la tercera edad. En caso de un bajo gasto cardíaco, para cuantificar la estenosis pueden ser útiles las maniobras (vasodilatadores, inotropos) que lo aumenten. El cateterismo es menos utilizado para establecer el diagnóstico, pero la angiografía coronaria se realiza habitualmente para evaluar la EAC en los ancianos antes de las intervenciones quirúrgicas.
Tratamiento
El tratamiento es similar al de los más jóvenes, con mayor probabilidad de enfermedades coronarias y enfermedades en otros órganos. La profilaxis con antibióticos previene la endocarditis bacteriana, y es necesario tratar los factores de riesgo. Se recomienda disminuir los niveles de lípidos.
La morbilidad y mortalidad quirúrgicas están relacionadas con la intensidad y duración de la estenosis aórtica, con la presencia o no de IC o EAC, con enfermedades concomitantes (especialmente renales), con la urgencia del procedimiento y con su complejidad. La asociación de sustitución valvular con IDAC se asocia a una morbilidad y mortalidad perioperatorias mayores que la sustitución valvular aislada. La mortalidad operatoria se sitúa en el 55 al 10% en ancianos seleccionados que se han sometido a una sustitución valvular con o sin IDAC. La insuficiencia renal perioperatoria, la insuficiencia pulmonar, el ictus, el deterioro cognitivo tardío y las tasas de muerte tardía son mayores que en los sujetos más jóvenes, al igual que los tiempos de hospitalización y rehabilitación en el postoperatorio. Cuanto más débil esté el paciente y más afecciones asociadas tenga, mayores son las probabilidades de que el riesgo de mortalidad en el postoperatorio sea mayor que el beneficio potencial. En la tercera edad es frecuente implantar válvulas de tejidos biológicos porque varios factores así lo permiten, como la menor esperanza de vida, la mayor durabilidad de las protesis biológicas en la edad avanzada y la evitación de la anticoagulación crónica. Las tasas de fracaso estructural estimada de las válvulas bioprotésicas actuales varían en torno al 1%, por paciente y año en mayores de 65 años y se valorará el empleo de válvulas mecánicas en los ancianos más jóvenes o cuando se estima que su vida puede ser muy larga.
La valvuloplastia aórtica con balón se usa en pacientes sintomáticos que no son candidatos a la cirugía, pero sus tasas de mortalidad son similares a las de las estenosis aórticas graves sintomáticas que no se someten a cirugía. La valvuloplastia mejora la hemodinámica y los síntomas inicialmente, pero se asocia a una morbilidad y mortalidad elevadas durante el procedimiento, con una rápida reestenosis y reaparición de los síntomas en meses. Puede servir como puente a la cirugía valvular en el shock cardiogénico, en pacientes que se someten a cirugía no cardíaca de urgencia y cuando hay enfermedades asociadas cuya gravedad impide la cirugía cardíaca.
El riesgo de muerte súbita de los pacientes asintomáticos es del 3% al 5%. La mortalidad quirúrgica de los ancianos supera esta cifra, por lo que no se suele recomendar la cirugía en los pacientes asintomáticos con estenosis aórtica grave.

Insuficiencia aórtica18074

La prevalencia y gravedad de IA aumenta con la edad. El 13% de los mayores de 80 años tienen IA en la eco Doppler, e insuficiencia moderada o grave en el 16%. Las causas de IA en los ancianos son valvulopatía primaria (mixomatosa o infecciosa) o enfermedad de la raíz aórtica y dilatación secundaria a HTA o disección. La insuficiencia aórtica significativa aparece en ancianos combinada con la estenosis aórtica. Cuando se produce una insuficiencia aórtica de causa infecciosa en el anciano, las manifestaciones clínicas pueden ser insidiosas e inespecíficas, con menos síntomas que en los pacientes más jóvenes con endocarditis. Los síntomas del SNC son frecuentes y predicen una evolución clínica menos favorable. La tasa de mortalidad de la IC aguda y congestión pulmonar como manifestación de la endocarditis de la válvula aórtica asciende al 50%-80%. La vida de los ancianos con insuficiencia aórtica crónica grave que no se someten a una sustitución valvular es de 2 años desde el inicio de la IC.
La IA puede diagnosticarse en presencia del soplo diastólico clásico en la exploración física. El hallazgo de la presión de pulso más ancha que habitualmente se asocia a insuficiencia aórtica en los más jóvenes tiene un valor diagnóstico escaso en el anciano porque los cambios dependientes de la edad que se producen en la red vascular ensanchan por sí mismos la presión de pulso en los mayores. La eco Doppelr es el método habitual para cuantificar la insuficiencia y evaluar la función ventricular.


Calcificación del anillo mitral

La calcificación del anillo mitral es un proceso degenerativo crónico relacionado con la edad que es más frecuente en mujeres y en mayores de 70 años. La mayor prevalencia de calcificación del anillo mitral se observa en la HTA sistémica, aumento del sufrimiento de la válvula mitral, prolapso de la válvula mitral, elevación de la presión sistólica VI, estenosis valvular Ao, insuficiencia renal crónica, hiperparatiroidismo secundario, FA y aterosclerosis Ao. La calcificación del anillo mitral produce estenosis mitral, insuficiencia mitral, endocarditis infecciosa, arritmias auriculares o bloqueo cardíaco. Es un factor de riesgo independiente de embolia sistémica e ictus, estando el riesgo de ictus directamente relacionado con el grado de calcificación del anillo mitral.

Estenosis mitralstenotic_mitral_valve
Los síntomas y presentación son iguales que en los pacientes más jóvenes e incluyen disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna y edeam de pulmón o IC derecha. Los datos encontrados en la exploración de una estenosis mitral calcificada son distintos de los que hay en la estenosis mitral reumática y no se oyen ni el primer ruido alto ni el chasquido de apertura. Suele identificarse un soplo sistólico diastólico sordo. la cuantificación de la estenosis se realiza habitualmente con eco Doppler.

Insuficiencia mitralinsuficiencia_mitral

Cada vez se encuentran más casos con degeneración mixomatosa y disfunción o rotura del músculo papilar isquémico relacionadas con la EAC y el infarto de miocardio como etiología de la IM en el anciano. La enfermedad mitral reumática está disminuyendo y la etiología de la endocarditis no se ha modificado. La IM también puede aparecer en el marco de la dilatación VI de la IC.
Los pacientes que tienen IM aguda acuden con IC y edema de pulmón, aunque también puede ser la presentación inicial del mayor con IC crónica que busca asistencia médica. La IC crónica puede ser asintomática, en especial en el paciente sedentario. En los casos sintomáticos, las molestias iniciales suelen ser tendencia al cansancio y disminución de la tolerancia al ejercicio por el bajo gasto cardíaco, seguidas por disnea de esfuerzo, ortopnea, disnea paroxística nocturna y disnea de reposo a medida que va fracasando la función ventricular izquierda. también puede haber IC derecha. Los datos encontrados en la exploración física no se alteran por la edad y suele haber un soplo holosistólico. La eco Doppler permite cuantificar la IM y cada vez se usa más la eco transesofágica para definit la estructura del aparato valvular mitral y evaluar la endocarditis.
El tratamiento médico depende de la edad e incluye reducción de la poscarga, diuréticos si es encesario para la IC, tratamiento de la FA y profilaxis con antibióticos. Cuando no se pueden controlar los síntomas, las opciones quirúrgicas se basan en mejorar la función VI y la magnitud de las enfermedades asociadas. La edad mayor de 65 años es un factor predictivo de mortalidad hospitalaria por cirugía aislada de la válvula mitral. La morbilidad y mortalidad quirúrgicas también aumentan en presencia de EAC y por la necesidad de combinar la sustitución valvular con el IDAC, con una supervivencia a los 5 años que puede ser tan sólo del 50%. En los ancianos se prefiere la reparación de la válvula mitral frente a la sustitución, cuando sea posible. En la reparación de la válvula mitral (sóla y con IDAC) se dan estimaciones de muerte precoz en torno al 9% en mayores de 70 años.
Otras consideraciones
La valvulopatía inducida por fármacos es poco frecuente, pero existen lesiones fibroproliferativas que producen insuficiencia o regurgitación valvular en ancianos que tratados cronicamente con el agonista del receptor de dopamina pergolida, usado como antiparkinsoniano.

Referencias

Schwartz JB, Zipes DP. Enfermedad cardiovascular en la tercera edad. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO y Braunwald E, coordinadores. Tratado de Cardiología. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 1925-49.

2009

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