Enfoque de la atención

Dimensión individual

Una adecuada descripción de tratamiento y atención para el paciente “graduado” individual debería incluir una consideración sobre las buenas prácticas en psiquiatría de adultos y en la psiquiatría de rehabilitación, así como también la atención psiquiátrica médica y social de sujetos ancianos con un rango muy amplio de puntos fuertes y discapacidades. Sin embargo, a continuación se destacan algunas cuestiones, con la reserva de que el concepto de “buena práctica” da por sentadas muchas cuestiones, y se divide en controversias en los abordajes particulares de los problemas individuales donde no es posible un criterio mejor. Es un reino en el que la exhortación es más fácil que la práctica, donde la evaluación de la práctica de la atención rara vez se ha intentado y las estrategias ideológicas generales como son las propuestas por algunos de los defensores más extremos de la “normalización” (1972) pueden ser engañosamente atractivas. Con bastante frecuencia es difícil sopesar los valores conflictivos al tratar de trabajar por lo que es mejor para los pacientes como individuos o como grupos. No es apropiado buscar respuestas en detalles aislados de la atención (los cuales rara vez presentan claras consecuencias de corte, según se dice la aparición de úlcera de presión) sino en la responsabilidad general humana e individual del programa de atención en su conjunto, lo cual es difícil de medir o cambiar. En los hospitales, y actualmente también en los asilos, un importante requerimiento es tratar de superar la rigidez y el pesimismo en las actitudes que es probable encontrar entre el personal de enfermería, médicos y otros cuidadores, los cuales no se deben a la escasez de tiempo y otros recursos sino que reflejan una atmósfera negativa que rodea a los pacientes ancianos de larga estancia, los cuales es probable que sean vistos en ambientes que tambiién proporcionan atención a sujetos jóvenes, ofreciendo poca recompensa terapéutica. Pueden encontrarse datos abundantes sobre dicho desinterés en las salas de los hospitales: historias clínicas desorganizadas sin resúmenes recientes, salvo los realizados por los médicos de guardia solicitando las urgencias médicas; ausencia de un claro diagnóstico formulado, de enumeración de problemas, o de un plan de atención individual; esquemas de prescripción continuada durante meses o años; ausencia de datos actualizados sobre los familiares y contactos sociales del paciente; falta de información accesible sobre los intereses y la vida anterior del paciente; falta de atención reciente a las actividades diarias, uso del dinero, de la ropa y otras posesiones personales; eficiente valoración de la visión, de la audición, de las piezas dentarias y de los pies, y otros signos de negligencia médica como ausencia de revisiones médicas regulares o seguimiento de las enfermedades médicas encontradas en exámenes previos. La incontinencia u otras discapacidades y los problemas conductuales han sido aceptados durante años por el personal sin una investigación médica adecuada, tentativas sistemáticas de tratamiento o incluso sin la utilización de las prendas actuales para la incontinencia. Las prácticas de la asistencia geriátrica acentúan la rutina, y la limpieza puede tornarse excesivamente rígida y restrictiva, negando oportuniddades de una elección y motivación personal. Con demasiada frecuencia parece que la individualidad y la humanidad del paciente se pierden de vista progresivamente, dejando sólo a un “conocido esquizofrénico crónico” cuyas necesidades se encuantran condensadas en un breve informe de problemas conductuaales. Es probable que los registros queden incompletos o se pierdan cuando los pacientes son transferidos a otra institución.
Incluso más que en los otros casos de pacientes agudos, existe la necesidad de realizar un esfuerzo ingenioso y cocienzudo para tratar de identificar zonas de normalidad o funciones potencialmente mejorables que puedan fomentar la comunicación y la actividad mental y física. Puede perderse fácilmente la primacía de la experiencia subjetiva del paciente y la experiencia de la calidad de vida es bastante diferente de las mediciones objetivas estándares de vida. Un autor (1992) encontró, por ejemplo, que en una muestra de esquizofrénicos crónicos suecos fueron frecuentes las quejas sobre la “experiencia interior”, la salud mental, los contactos, el tiempo libre y el trabajo a pesar de presentar un estándar razonable de vida. La percepción de los pacientes sobre sus necesidades en ocasiones es diferente de la que presentan las personas responsables de sus cuidados. Por ejemplo, el 17% de los “graduados” ancianos del estudio comunitario de Nunhead y Norwood PriSM del sur de Londres (1999) comunicaron pensamientos de autoflagelación, comparado con sólo el 5% informado por el personal. La organización de servicios de defensa, según se prometió en el National Plan (2000) para el National Health Service (NHS), ayuda a articular lo que el paciente desea y a lo que tiene derecho. Como enfatizan otros autores (1995), la perspectiva del paciente debe comprenderse en su totalidad si los servicios de salud mental se centran y acercan más a la gente, prestan servicio. Otro autor (1999) insiste en que “la perspectiva del paciente sobre sus dificultades (especialmente sus necesidades insatisfechas) debe ser el centro de la atención de la salud mental”, una obligación que debería brindar atención tanto a los pacientes “graduados” como a los jóvenes.
Algunos “graduados” ancianos disfrutan participando en grupos o reuniones de trabajo, aun cuando hayan superado la edad de jubilación. Otros se beneficiarán en gran manera de una energía activa motivada apropiadamente por los terapeutas ocupacionales, y por otros terapeutas especialistas en arte, música, evocación, y habilidades en la comunicación, quienes han descubierto el placer de trabajar con pacientes ancianos. Algunos pacientes poseen un rico bagaje de conocimiento sobre su vida pasada, en este aspecto su estatus de “graduados” merece una digna valoración. Deberían organizarse salidas, vacaciones y otros eventos sociales y recreacionales, y deberían buscarse recursos económicos y transportes para dichos propósitos. Los valores culturales y religiosos deberían explorarse y atenderse. Las necesidades sexuales rara vez se evalúan a pesar de la evidente capacidad de placer sexual que tienen los ancianos.
Un beneficio que se produjo al trasladar a los pacientes por el cierre de los hospitales psiquiátricos residió en el cambio del personal; no presentar una perspectiva hospitalaria trajo consigo una atención renovada a la pobreza social extrema de muchos pacientes que habían estado hospitalizados, bajo los peligros de un régimen excesivo o subestimulados y apáticos. El personal debió estimular a los pacientes en cada actividad doméstica y recreacional, comprometiéndolos con responsabilidades importantes sobre sus cuidados personales, hacer las compras y cocinar, manejar dinero, mantener contacto con sus familiares y viajar. Se vió que muchos pacientes respondieron a estos nuevos esfuerzos con entusiasmo y mostraron una mejoría conductual y el funcionamiento jamás pensadas en el ámbito hospitalario; otros permanecieron en extremo no comprometidos, pero su resistencia fue fluctuante y no debe suponerse permanente o irreversible. Es necesario sostener con energia el estímulo; como destacaron unos autores (1970), el progreso se pierde rápidamente.
Ubicar a pacientes “graduados” en salas o ámbitos comunitarios para sujetos con enfermedad de Alzheimer acarrea un doble peligro: el paciente probablemente es subestimado y se vuelve más desvalido, apático y propenso a la incontinencia; los planes de provisión subestiman la gravedad de la necesidad si finalmente el lugar de la persona “graduada” es ocupado por un paciente con enfermedad de Alzheimer con discapacidades mayores. Sin embargo, los pacientes ancianos son vulnerables al abuso, la explotación o la agresión cuando conviven en salas o en residencias con pacientes jóvenes, puesto que éstos son físicamente más fuertes y ágiles.

Medicación

Un hallazgo frecuente en los pacientes que han pasado muchos años en hospitales psiquiátricos, en particular en situaciones en las que el personal cambia rápidamente, es que reciben enormes cantidades de psicotrópicos. A menudo, con los años se prescriben en varias formas y dosis, sin que nadie sea capaz de aseguurar su utiliidad, y por qué se prescribió una dosis particular de fármacos o una combinación de éstos. En un pequeño estudio sobre residentes de larga estancio, muchos de ellos ancianos, llevado a cabo en el Park Prewitt Hospital (1992) se encontró que en sólo el 62% habían sido revisados sus esquemas farmacológicos durante el último año, en su mayoría a raíz de cierto cambio en la conducta. Los estudios sobre prescripción de fármacos psicotropos en sujetos con enfermedad mental crónica hospitalizados o residentes en la comunidad destacaron la frecuencia de la polifarmacia y otras prácticas de prescripción cuestionables. En los años recientes se ha señalado la tendencia a la prescripción de alttas dosis de medicación antipsicótica en el tratamiento de la esquiizofrenia. En dos auditorías sobre prescripción realizadas en el Horton Hospital en 1991 y 1993, se encontró que en ambas prácticamente la mitad de los pacientes recibían tales dosis que al convertirlas a las dosis equivalentes de clorpromazina demostraban un exceso de dosis de acuerdo con la directrices del British National Formulary. Posiblemente la mortalidad excesiva se encuentre asociada con la polfarmacia, según un estudio de 1998.
En la práctica algunos pacientes ancianos se beneficiarían de una reduccióon cautelosa o de la suspensión de los fármacos antipsicóticos; en ocasiones los fáramcoos disminuyen la iniciativa, causan excesiva sedación, rigidez o acatisia, y agravan el aumento de peso, el estreñimiento y, posiblemente, las alteraciones del sueño. Es difícil estar seguro de si una prueba (que puede precipitar o agravar la discinesia tardía) está justificada, si existen antecedentes de recaída en sintomatología florida cuando los fármacos fueron anteriormente suspendidos; así mismoo, resulta difícil asegurar si el paciente se beneficiaría de un aumento de la dois, o de la exposición o suspensión de agentes antimuscarínicos o de otra medicación. Los antimuscarínicos producen efectos secundarios, como boca seca, visión borrosa y estreñimiento, y también deterioro de la memoria, que puede ser de importancia clínica y pueden agravar los síntomas de la discinesia tardía.
En ocasiones resulta de utilidad, dentro de un contexto global de primacía de evitar riesgos innecesarios al paciente, tratar de hacer prescripciones de la medicación siguiendo una exploración sistemática de las diferentes hipótesis sobre los posibles beneficios o la ausencia de éstos. Sin embargo, la aplicación de una escala que demanda mucho tiempoo junto con la tendencia del paciente a pressentar fluctuaciones del estado mental y la conducta, con independencia del enfoque terapéutico, hacen difícil su evaluación. Realizar un esquema gráfico sobre la medicación recibida, dosis, y señalar los efectos es un primer paso importante. La frecuente prescripción sistemática de antimuscarínicos, laxante, enemas, analgésicos e hipnóticos debería revisarse.
Los riesgos especiales de la prescripción para los pacientes ancianos se revisan en otro capítulo de esta obra. Si bien los síntomas negativos de la esquizofrenia tienden a responder en menor medida a los antisicóticos que los síntomas positivos, los nuevos antipsicóticos atípicos son efectivos en el tratamiento de los síntomas positivos y negativos, producen menos efectos extrapiramidales, es menos probable que causen discinesia tardía y, posiblemente, poseen un efecto beneficioso en el deterioro cognitivo. Los tratamientos efectivos de los síntomas negativos son particularmente valiosos en los “graduados”. Actualmente se ha ganado experiencia con clozapina, olanzapina y risperidona en ancianos, si bien se espera que se realicen ensayos controlados aleatorizados. Un informe sobre la monitorización de 12.760 pacientes que recibieron clozapina en el Reino Unido y en Irlanda (1999) incluye la mención de 263 pacientes comprendidos entre 65 y 75 años y 74 pacientes mayores e 75 años. El riesgo de agranulocitosis aumentó con la edad (al menos hasta los 65 años), el riesgo s incrementó un 53% por cada 10 años de edad. Este hecho ha sido señalado anteriormente. Otro autor (1999) encontró en la bibliografía médica 133 pacientes que habían recibido clozapina sin rpesentar comorbilidad médica: la dosis promedio de clozapina fue de 134 mg diarios, pareció segura, fue tolerada y efectiva. Los fármacos por vía oral son probablemente más aceptados que los inyectables de liberación lenta. Los pacientes con graves trastornos maníaco-depresivos se benefician con la terapia activa de la enfermedad resistente, y son necesarias dosis máximas. El riesgo de precipitar una intoxicación con litio, incluso cuando los valores sanguíneos se encuentran en niveles terapéuticos, no debería olvidarse.

Control del ambiente

Una máxima útil en todos los cuidados con sujetos discapacitados crónicos es que, incluso actualmente, la conducta y discapacidades del paciente no pueden mejorarse demasiado, pero aun así es posible trabajar para mejorar la calidad de vida al mejorar el ambiente físico y social. La atención de las necesidades de las personas responsables del cuidado de estos pacientes es un elemento vital. Entre las necesidades básicas que con frecuencia aún no se han cubierto se cuentan: privacidad, oportunidades de tener ropa personal y otras posesiones, provisión de áreas tranquilas y sociables, cocinas de medidas domésticas, acceso a espacios abiertos, facilidades para hacer compras y actividades recreativas, aseos convenientemente ubicados con rutas de acceso bien señalizadas y soportes de orientación a la realidad.
Entonces, ¿quien tiene la autoridad suficiente para decidir qué es lo mejor para los pacientes que han envejecido acostumbrados a su actual hospedaje y reacios a abandonarlos? Cuando sea posible, se tendrá en cuenta la opinión del paciente para la planificación dde un futuro en el que dicha opinión tiene un valor y un significado para esa persona, según ilustran y reclaman algunos autores. Mucho dependerá de la disponibilidad de las difernetes opciones locales. El trabajo en Goodmayes demostró la manera en que pueden comprometerse los pacientes, incluso después de muchos años hospitalizados, en realizar elecciones apropiadas para su futuro, en particuular cuando están capacitados para comprender el verdadero significado de las verdaderas opciones.

Planificación de los servicios

Las tentativas para comunicar conocimientos médicos y de enfermería sobre los requerimientos de la atención, a sujetos no pertenecientes al ambiente médico, que han realizado la planificación de los servicios para los “graduados”, se han visto gravemente dificultadas debido a la falta de comprensión de los diferentes aspectos de los requerimientos que puede variar desde aspectos predominantemente médicos, como la necesidad de tratamiento de enfermedades médicas o la supresión de medicación, hasta aspectos principalmente sociales. El concepto “dependencia” en ocasiones confunde o incluso excluye de consideración distinciones importantes entre los diferentes tipos de capacidad y los problemas conductuales. Es importante examinar aspectos específicos de las preferencias, capacidades y funcionamiento de los “graduados”. Un autor (1978), observador incisivo de la desinstitucionalización en EE.UU., destaca: “El énfasis debe pasar de los programas y lugares y volcarse en los propios pacientes”. Desde entonces, ha habido un mayor reconocimiento de la eficacia desde las perspectivas del servicio por parte de los usuarios y de los cuidadores. La planificación debe basarse en evaluaciones de las necesidades individuales y locales, según lo exigido en 1990 por el NHS y la Community Care Act y reiteradas por muchos otros organismos, incluida la Audit Comisión (2000) en relación con la población anciana. El desarrollo del Camberwell Assessment of Need for the Elderly (CANE), proporciona una herramienta valiosa. Comprende 26 ítems, registra la perspectiva del paciente, la de los cuidadores, y la del personal, y puede emplearse fácilmente sin entrenamiento profesional. La escala REHAB (1984) y el cuestionario de Clifford de Ubicación comunitaria (1981) se han empleado extensamente en la planificación del cierre de los hospitales. Si bien ambas escalas muestran altos niveles de concordancia en algunas medidas, no identificaron a los mismos individuos, dado que fueron potencialmente difíciles de ubicar en el estudio realizado en 1992. El CPQ incluye las opciones del personal, así como los requerimientos específicos de los pacientes con respecto a una variedad de facilidades comunitarias y es de utilidad en la planificación de servicios, pero es improbable que pueda dependerse de una única medida para identificar a sujetos difíciles de ubicar en la comunidad. El MRC, Evaluación de las necesidades de la atención (1987) también lo han empleado en pacientes de larga estancia (1993), en un estudio de sujetos algunos de los cuales eran ancianos, dos tercios presentaban diagnóstico clínico de esquizofrenia y prácticamente la mitad, deterioro cognitivo; el período promedio de enfermedad fue de 26 años y la mayoría presentaba múltiples trastornos. Si bien se encontraron pocos requerimientos insatisfechos de tratamiento, se observaron muchos requerimientos incompletos de evaluación de las habilidades sociales, en especial en las salas destinadas al cierre, cuyo nivel de personal se había reducido. El uso de sistemas computorizados para registrar las necesidades individuales, planes de atención y medidas de evolución, si bien se encuentra ampliamente respaldado, aún está en sus inicios. Se espera mucho de la próxima serie de datos (2000). La Health of the Nation Outcome Scale, desarrollada para ancianos, ofrece el compromiso de proporcionar simplemente la monitorización del progreso (1999).


Opciones de residencias

Es importante evitar los confusos requerimientos de los complejos niveles de la atención de enfermería y la supervisión con las necesidades de la estancia hospitalaria continuada, si existe una oportunidad real de planificar alternativas y ambientes mejores en los cuales puede proporcionarse la atención adecuada. En la mayoría de las estimaciones publicadas no se efectúa la distinción sobre cuántos pacientes podrían ser dados de alta del hospital. Un autor (1989) encontró, por ejemplo, una población particualremente anciana y discapacitada: en la escala REHAB el 63% de los pacientes de las salas de larga estancia obtuvieron una puntuación de “gravemente discapacitados” y sólo el 15% como “posible alta”. La amplia variedad de servicios de residencias que es necesario que proporcionen una serie de opciones apropiadas para los “graduados” es un tema que trataron ampliamente otros autores (1986).
Se han propuesto varios proyectos para los “graduados”, incluyendo el traslado a otros hospitales, la creación de asilos, ubicar grupos en clínicas para tal fin, hogares adaptados, o residencias privadas. Las nuevas casas comunitarias para pacientes crónicamente discapaciatdos, exresidentes hospitalarios, no cuentan con planes o previsiones para cuando estos pacientes envejezcan, y el personal afrenta ansiosamente dilemas sobre si los residentes deberían ser trasladados a una institución con cuidados apropiados de enfermería , o si deberían volver al hospital en el caso de que se deteriore su conducta, movilidad o incontinencia. La provisión de habitaciones compartidas, vestigio de los viejos hospitales psiquiátricos y una manera de reducir las necesidades de espacio, fue frecuente en la primera etapa posterior al cierre de los hospitales, justificándola basándose en que los viejos camaradas querían permanecer juntos. Esta actitud ha cambiado a favor de las habitaciones individuales, al demostrarse la falta de flexibilidad de las medidas compartidas. Las esperanzas de “un hogar de por vida” propuestas de manera tan entusiasta cuanndo lograr el cierre de los hospitales era el objetivo prioritario, tuvieron que ser rápidameente ignoradas poor una nueva generaciómn de directores de servicios que tuvieron que enfrentarse con costes abrumadores para la provisión de la atención en la comunidad, particularmente para ancianos residentes cuyas necesidades de atención no podían satisfacerse en un ámbito planificado para gente joven. Existen grandes disparidades en la remuneración personal de los rresidentes en los difeerentes ámbitos de atención y esto puede convertirse en uun impedimento para su traslado. La reubicación en alojamientos más distantes presenta cuestiones tan difíciles como discernir sobre quién recaerá la responsabilidad de la supervisión médica continuada.

Nuevas prioridades y estructuras administrativas

La política de la atención de la salud mental en ancianos en el Reino Unido ha cambiado (ver capítulo Principios de la asistencia en psiquiatría geriátrica). Se abrigan esperanzas de que el venidero National Service Framework para la salud mental de los ancianos proporcionará cierto reconocimiento de las necesidades especiales de los “graduados”. A medida que los requerimientos de un servicio de alta calidad son más explícitos, los profesionales se enfrentarán con la disyuntiva eentre la práctica ideal y la alcanzable, hallándose servicios enormemente fragmentados e incoherentes. La importancia del papel del médico de familia es nuevamente destacada por la Audit Commission (2000), pero en su informe también destaca una gran variación en la actitud y la formación del médico de familia para tratar con enfermos mentales. Las posibilidades positivas en relación con la esquizofrenia son defendidas de forma entusiasta por algunos autores (1996). Otros autores (1997) han descrito las pautas para una buena práctica.
La Audit Commission (1994) señaló previamente la existencia de grandes variaciones en los gastos de salud mental entre los distritos -por un factor de 7- y los gastos no parecieron corresponderse directamente con las necesidades. Entre las cuestiones señaladas, cabe destacar profesionales y servicios fragmentados, presupuestos poco flexibles, escasa disponibilidad de información para los gerentes clínicos y los encargados de compras, y formación inadecuada de acuerdo con las necesidades de los integrantes de la comunidad, particularmente con las necesidades a largo plazo. El Handbook on the Mental Health of Older People (1997) del Department of Health, en el cual se reconoce el papel central del médico de familia en la coordinación de servicios para las necesidades médicas en la coordinación de servicios para las necesidades médicas y mentales de los pacientes, ofrece ciertas directrices para los encargados de comprar.
Se ha solicitado un mayor énfasis en todos los servicios en favor de aquellos con enfermedades mentales más graves prolongadas, con mayor atención a los servicios para discapacitados, intervención en crisis, y manejo de la atención por equipos unificados de servicios de salud y sociales; sin embargo, las pruebas de su eficacia en los “graduados” aún no se han logrado. Con un número de casos promedio de 37 clientes por comunidad de enfermería psiquiátrica (CEP) (MILMIS Project Group, 1995) en el centro de Londres las demandas de supervivencia de registros y un seguimiento más continuado de los pacientes en riesgo se incrementó el trabajo administrativo asociado con el implemento del todavía aplicado Care Programme Approach (1999), y no es probable que las necesidades de muchos “graduados” sin soporte familiar puedan cumplimentarse adecuadamente sin algún tipo de atención institucional.

Estudio de las consecuencias del cierre de los hospitales

El cierre de los hospitales psiquiátricos y su reemplazo por servicios comunitarios es un “amplio experimento natural, que está creciendo nacional e interrnacionalmente”. Algunos autores han manifestado que los sujetos que debían beneficiarse del cierre de las grandes instituciones se llevaron la peor parte (1994). La ausencia de estudios prospectivos sobre las consecuencias del cierre de los hospitales psiquiátricos y la redistribución de todos los residentes de larga estancia en centros comunitarios es destacada por una revisión de los programas de cierre de los hospitales psiquiátricos realizada en 1993. El estudio TAPS sobre el cierre de los hospitales de Friern y Claybury proporciona una valiosa excepción, con resultados positivos para la mayoría de los sujetos reubicados fuera del ámbito hospitalario. Otros estudios europeos proporcionan más datos sobre la buena evolución de los pacientes ancianos en el nuevo ambiete comunitario después de la recolocación. También ofrece resultados alentadores el informe de otro autor (1996) que sugiere que la reubicación beneficia a los residentes ancianos a largo plazo con enfermedad funcional, parte del proyecto TAPS, con 130 enfermos funcionales, pacientes de larga estancia cuya evolución fue estudiada más de 3 años a partir de una evaluación inicial -71 de ellos, aún permanecían con vida, distribuidos de manera equitativa entre el hospital y la comunidad-. La conducta de los pacientes que abandonaron el hospital fue estable e incluso mejoró levemente con el tiempo, mientras que la de los que permanecieron hospitalizados se tornó más alterada. Los pacientes que residieron en el hospital sufrieron un deterioro llamativo de la función cognitiva pero en los que lo abandonaron el deterioro fue mucho menor.
Otro autor (1994) destacó la ausencia de planes de previsión para ofrecer servicios de enfermería especializados en las clínicas para ancianos enfermos mentales funcionales. La mayoría de los “graduados” supervivientees reubicados del Cane Hill Hospital estudiados después de un intervalo de 5 años fueron evaluados según el perfil de calidad de vida y sus necesidades habían sido cubiertas adecuadamente en sus nuevos ámbitos; sin embargo, se hallaron déficit graves y necesidades insatisfechas en las áreas de actividades estructuradas, ocio y camaradería. La mayoría fueron trasladados fuera del área de captación, principalmente a residencias y clínicas, pero sólo unos pocos (14%) expresaban deseos de volver al hospital. Este autor señaló que un número significativo de “graduados” ancianos había sido trasladado a alojamientos designados para sujetos con problemas psiquiátricos grraves: actualmente los servicios se están esforzando para cumplimentar las necesidades de la atención médica.

La carga sobre las personas responsables del cuidado

Los responsables del cuidado de los pacientes con Alzheimer (ver capítulo La vida de los cuidadores) presentan altos niveles de morbilidad psicológica, y tanto cuidadores como pacientes obtienen beneficios de la intervención familiar cognitivo-conductual. También se ha reconocido el profundo impacto que produce una grave enfermedad funcional en familiares y en otros cuidadores (1987), con efectos lo suficientemente graves como para calificarlo de “caso” psiquiátrico leve (45% de los cuidadores de los antiguos pacientes de larga estancia estudiados en 1997), en especial en mujeres. La carga no disminuye con el tiempo. El conocimiento real de las necesidades y derechos de las personas responsables del cuidado se ha vuelto más explícito en los recientes documentos políticos, incluido el National Service Framework for Mental Health en pacientes no ancianos (NHS Executive, 1999). Un autor (1997b) destacó la mayor atención que se debe prestar a los cuidadores profesionales y la urgentee necesidad de que reciban una formación paropiada en eld esarrollo de su profesión.

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