Enoxaparina

Especialidades:
CLEXANE (20 mg./2000 UI 2, 10 y 50 jer., 40 mg./4000 UI 2, 10 y 30 jer., 60 mg./6000 UI, 80 mg./8000 UI, y 100 mg./10000 UI 2 y 10 jer., y FORTE 90 mg./9000 UI, 120 mg./12000 UI y 150 mg./15000 UI 10 jer.)
DECIPAR (20 mg./2000 UI y 40 mg./4000 UI, 2, 10 y 50 jer., 60 mg./6000 UI, 80 mg./8000 UI, y 100 mg./10000 UI 2 y 10 jer., y FORTE 90 mg./9000 UI, 120 mg./12000 UI y 150 mg./15000 UI 10 jer.) baja

ACCION Y MECANISMO :
ANTICOAGULANTE PARENTERAL, HIPOPROTROMBINEMICO. Anticoagulante con estructura de mucopolisacárido (glucosaminoglucano) sulfatado, formado por cadenas de 10-27 monosacáridos, con un peso molecular medio de 4.500 daltons (3.500-5.500). La distribución del peso molecular es la siguiente: fracciones < 2000: < 20 %, fracciones de 2000 a 8000: > 68 % y fracciones > 8000: < 15 %. La enoxaparina actúa potenciando el efecto inhibitorio de la antitrombina III sobre el factor de coagulación Xa y más débilmente (proporción 2,7:1, equivalente al 35-40%) sobre los factores IIa (trombina), IXa y XIa. A las posologías utilizadas para la profilaxis del tromboembolismo, la enoxaparina no influye negativamente de forma significativa sobre los tests globales de coagulación. No modifica la agregación plaquetaria ni la fijación del fibrinógeno sobre las plaquetas. FARMACOCINETICA :
Los parámetros farmacocinéticos de la enoxaparina han sido estudiados a partir de la evolución de las actividades plasmáticas anti-Xa y anti-IIa, a los intervalos de dosis recomendados tras la administración sc única y repetida y tras la administración iv única. La determinación de la actividad farmacocinética de anti Xa y anti IIa se efectúa por método amidolítico validado, con substratos específicos y un estándar de enoxaparina calibrado frente al patrón internacional LMWH1 (NIBSC).
– Biodisponibilidad y Absorción: tras la inyección sc, la biodisponibilidad basada en la actividad anti-Xa, está próxima al 100 %. La actividad anti-Xa plasmática máxima se observa 3-4 h y alcanza 0,18, 0,43 y 1,01 UI anti-Xa/ml, tras la administración sc única de 20 mg (2000 UI), 40 mg (4000 UI) 1 mg/kg (100 UI/kg) y 1,5 mg/kg (150 UI), respectivamente. La farmacocinética de enoxaparina parece lineal en los intervalos de dosis recomendados. La variabilidad intra e interpaciente es baja. Tras repetidas administraciones sc de 40 mg/24 h y pautas posológicas de 1,5 mg/kg/24 h en voluntarios sanos, el equilibrio se alcanzó antes de 4 días y a los 2-3 días respectivamente con un promedio de niveles de exposición un 10% más elevados que los alcanzados tras la dosis única. Después de administraciones sc repetidas con la pauta posológica de 1 mg/kg/12 h, el equilibrio se alcanza el día 3 con una exposición media mas elevada que la de la dosis única. La actividad plasmática anti-IIa tras la administración sc es aproximadamente 12 veces menor que la actividad anti-Xa. El máximo de la actividad anti-IIa se observa aproximadamente 4 h después de la administración sc.
– Eliminación: la semivida de eliminación de la actividad anti-Xa es aproximadamente de 4 h. La actividad anti-Xa está presente en el plasma durante 16-24 h después de la administración sc de 40 mg (4000 UI) de enoxaparina. Con dosis de 1 mg/kg (100 UI/kg) BID, el estado estacionario de Cmax de actividad anti-Xa se alcanza entre el dia 2 y el 6 del tratamiento.
– Biotransformación: el hígado es probablemente el lugar principal de biotransformación. La enoxaparina se metaboliza por desulfatación y/o despolimerización hasta tipos con peso molecular más bajo, en consecuencia con potencia biológica muy reducida.
– Excreción: en voluntarios varones sanos, con dosis única de enoxaparina de 20 mg (2000 UI) o 40 mg (2000 UI), por vía sc, la excreción urinaria basada en actividad anti-Xa es del 7,4 % y 9,3 %, respectivamente, de la dosis administrada. La eliminación de la enoxaparina y sus metabolitos sucede por las vías renal y biliar.
– Insuficiencia renal: en estado de equilibrio, se ha observado una relación lineal entre el aclaramiento del plasma con anti-Xa y el ClCr, lo que indica una disminución en el aclaramiento de enoxaparina sódica en pacientes con la función renal disminuída. En estado de equilibrio, la exposición a anti-Xa representada por AUC está aumentada de modo marginal en pacientes con insuficiencia renal leve (ClCr 50-80 ml/min) y moderada (ClCr 30-50 ml/min) tras administraciones sc repetidas de la dosis de 40 mg/24 h. En pacientes con insuficiencia renal grave (ClCr < 30 ml/min), la AUC en estado de equilibrio está significativamente aumentada en una media de un 64 % mayor en el día 4 tras administraciones sc repetidas de la dosis de 40 mg/24 h, Con las dosis de 1,5 mg/kg y con 1 mg/kg en pacientes con insuficiencia renal grave el AUC aumentó aproximadamente en un 96 %. - Peso: tras repetidas administraciones sc de 1,5 mg/kg/24 h, la AUC media de la actividad anti-Xa es marginalmente más elevada en el estado de equilibrio en voluntarios sanos obesos comparado con sujetos control no obesos (un 16 % en el día 4 de tratamiento), mientras que Cmax no estaba aumentada. Hay un menor aclaramiento ajustado al peso en personas obesas con administración sc. Cuando se administró una dosis no ajustada al peso, se encontró que, la exposición anti-Xa es un 50% superior en las mujeres con bajo peso (<45 Kg) y un 27% superior en hombres con bajo peso (<57 kg) tras una dosis única de 40 mg, cuando se comparó con sujetos control con peso normal. INDICACIONES :
– TROMBOSIS VENOSA: profilaxis de la trombosis venosa en pacientes sometidos a cirugía ortopédica o cirugía general, y en no quirúrgicos inmovilizados con riesgo moderado o elevado ( 20 mg, 2000 UI y 40 mg, 4000 UI).
– HEMODIALISIS: Prevención de la coagulación en el circuito de circulación extracorpórea en la hemodiálisis (60 mg 6000 UI; 80 mg, 8000 UI y 100 mg, 10.000 UI; 90 mg 9.000 UI; 120 mg, 12.000 UI; 150 mg, 15.000 UI)
– TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA: tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida (con o sin embolia pulmonar), (60 mg 6000 UI; 80 mg 8000 UI y 100 mg 10.000 UI; 90 mg, 9.000 UI; 120 mg, 12.000 UI; 150 mg 15.000 UI.
– ANGINA INESTABLE e INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: tratamiento de la angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q, administrada junto con ácido acetilsalicílico (60 mg, 6000 UI; 80 mg 8000 UI y 100 mg 10.000 UI).
– Tratamiento de Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del segmento ST (IAMEST) incluyendo
pacientes que van a ser tratados farmacológicamente o sometidos a [INTERVENCION CORONARIA PERCUTANEA] (ICP) ( 20 mg, 2000 UI y 40 mg, 4000 UI).

– Tratamiento de INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO con Elevación del segmento ST (IAMEST) incluyendo pacientes que van a ser tratados farmacológicamente o sometidos a Intervención Coronaria Percutánea (ICP).

POSOLOGIA :
Advertencia: las diferentes heparinas de bajo peso molecular no son necesariamente equivalentes. En consecuencia, se debe respetar la dosificación y el modo de empleo específico de cada una de estas especialidades farmacéuticas.
Un mg de enoxaparina tiene una actividad anti-Xa de 100 ui, aproximadamente.
Adultos:
* Profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa:
1) Cirugía ortopédica: en pacientes de riesgo alto la dosis usual es de 40 mg (4000 ui)/día (sc), administrada 12 horas antes de la intervención y mientras persista el riesgo tromboembólico venoso. La duración de la profilaxis coincidirá con la duración del riesgo tromboembólico venoso, según la estimación del médico. Los datos clínicos apoyan su utilización durante un periodo máximo de cuatro semanas.
2) Cirugía general, cirugía abdominal: en pacientes de riesgo moderado la dosis usual es de 20 mg (2000 ui)/día, administrando la primera dosis 2 h antes de la intervención y mientras persista el riesgo tromboembólico, por lo general hasta 7-10 días después de la intervención.
3) En pacientes no quirúrgicos: en pacientes de riesgo moderado, 20 mg (2000 ui) una vez al día. En pacientes de riesgo elevado 40 mg (4000 ui) una vez al día. La duración del tratamiento coincidirá con la duración del riesgo tromboembólico. Generalmente, se considera necesario mantener el tratamiento de 7 a 10 días.

* Prevención de los coágulos en el sistema extracorpóreo durante la hemodiálisis: en pacientes sometidos a sesiones repetidas, la prevención de la coagulación se obtiene con una dosis de 0,6-1 mg/kg (60-100 ui/kg) en la línea arterial del circuito de diálisis, al comienzo de la sesión (0,8-1 mg/kg; 80-100 ui/kg) para los casos de flujo bajo, unipunción o diálisis superiores a 4 horas. En caso de aparición de anillos de fibrina, se practicará una nueva inyección de 0,5 a 1 mg (50-100 ui/kg), en función del tiempo que reste hasta el final de la diálisis.
En pacientes de alto riesgo hemorrágico (en particular diálisis pre o postoperatorias) o que presenten un síndrome hemorrágico en evolución las sesiones de diálisis se podrán realizar utilizando una dosis de 0,4-0,5 mg/kg (40-50 ui/kg) bipunción o de 0,5-0,75 mg/kg (50-75 ui/kg) unipunción.

* Tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida: 1,5 mg (150 ui)/kg/24 h o bien 1 mg (100 ui)/kg/12 h. En pacientes con trastornos tromboembólicos complicados, 1 mg (100 ui)/kg/12 h, generalmente durante 10 días. Salvo contraindicación expresa, debe iniciarse tratamiento anticoagulante por vía oral lo antes posible y continuar con enoxaparina hasta que se haya alcanzado el efecto anticoagulante terapéutico (2 a 3 de INR).

* Angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q: 1 mg/kg/12 h (100 ui/kg/12 h) ó 1,5 mg/kg/24 h, administrada junto con 100-325 mg/24 h de ácido acetilsalicílico (oral). Duración del tratamiento con enoxaparina para esta indicación: 2-8 días.

*Tratamiento Infarto de Miocardio Agudo con elevación del segmento ST: un único bolo de 30 mg iv
más una dosis de 1mg/kg sc, seguido de la administración de 1 mg/kg sc/12 h (máximo 100 mg para las dos primeras dosis, seguido de 1 mg/kg para las dosis siguientes).
Cuándo se administre conjuntamente con un trombolitico (fibrino específico o no-fibrino específico), deberá ser administrado entre 15 minutos antes y 30 minutos después de la administración del trombolítico. Puede administrarse de forma concomitante con ácido acetil salicílico. La duración recomendada del tratamiento es de 8 días como máximo o hasta el alta del hospital (lo que suceda primero).
– Para pacientes sometidos a una Intervención Coronaria Percutanea (ICP): si la última dosis por vía subcutánea fue administrada de las 8 h anteriores al inflado del globo, no es necesario la administración de ningúna dosis adicional. Si la última dosis subcutánea fue administrada en el periodo anterior a las 8 h previas al inflado de globo, debe ser administrado un bolo vía endovenosa de 0,3 mg/kg.

– Insuficiencia renal: en insuficiencia renal grave (ClCr < 30 ml/min) para el tratamento de la trombosis venosa profunda establecida y para el tratamiento de la angina inestable e infarto de miocardio sin onda Q se recomienda no sobrepasar 1 mg/kg/24 h y para la profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa se recomienda no sobrepasar los 20 mg/24 h. En caso de insuficiencia renal moderada o leve (ClCr 30-80 ml/min) no se recomiendan ajustes posológicos aunque sí una monitorización clínica cuidadosa. - Pacientes de bajo peso: en mujeres de bajo peso corporal (menos de 45 Kg) y en hombres de bajo peso corporal (menos de 57 Kg) se ha observado un aumento de la exposición a enoxaparina sódica a las dosis usadas en la profilaxis (no ajustadas según el peso), lo cual puede aumentar el riesgo de hemorragia. Por lo tanto se recomienda una cuidadosa monitorización clínica en estos pacientes. - Ancianos: no se necesita ninguna reducción de la dosis, a menos que la función renal esté alterada. - Niños: la seguridad y la eficacia de la enoxaparina en niños no han sido establecidas. - Normas para la correcta administración: El paciente deberá estar en decúbito supino, realizando la administración sc preferentemente en el tejido celular sc de la cintura abdominal anterolateral y posterolateral, alternativamente del lado derecho y del lado izquierdo. La aguja deberá introducirse verticalmente en toda su longitud, en el espesor de un pliegue cutáneo tomado entre el pulgar y el índice del operador. Este pliegue cutáneo se debe mantener mientras se administra la inyección. CONTRAINDICACIONES :
– Hipersensibilidad a la enoxaparina, a la heparina o a sustancias de origen porcino.
– HEMORRAGIA activa,.
– TROMBOPENIA: historia de trombocitopenia o trombosis secundaria a la enoxaparina.
– ENDOCARDITIS INFECCIOSA.
– ULCERA PEPTICA, ICTUS: lesiones orgánicas que puedan determinar hemorragia, como la úlcera péptica activa y el ictus hemorrágico no debido a embolismo sistémico. En historial de úlcera péptica se recomienda precaución extrema.
– Trastornos hemorrágicos importantes ligados a alteraciones de la hemostasia (DISCRASIAS SANGUINEAS, HEMOFILIA), salvo la coagulación intravascular diseminada no relacionada con la heparina.
En pacientes que reciban heparina con fines de tratamiento y no de profilaxis, está contraindicada la utilización de anestesia regional en las intervenciones quirúrgicas programadas.

PRECAUCIONES :
– Al igual que otros anticoagulantes, la inyección de enoxaparina debe usarse con extrema precaución en las situaciones con aumento de riesgo de hemorragia: ALTERACIONES DE LA COAGULACION, INSUFICIENCIA HEPATICA, historia de úlcera péptica, HIPERTENSION ARTERIAL grave no controlada, RETINOPATIA HIPERTENSIVA o RETINOPATIA DIABETICA, permanencia de catéteres intratecales o post-operatorio inmediato oftalmológico o neurológico.
– ANESTESIA ESPINAL, ANESTESIA EPIDURAL: en pacientes sometidos a anestesia epidural o espinal o a punción lumbar, la administración de heparina con fines profilácticos se ha asociado muy raramente a la aparición de hematomas epidurales o espinales, con el resultado final de parálisis prolongada o permanente. Este riesgo se incrementa por el uso de catéteres epidurales o espinales para anestesia, la administración concomitante de medicamentos con efecto sobre la coagulación como antiinflamatorios no esteroídicos (AINES), antiagregantes plaquetarios o anticoagulantes, y por las punciones traumáticas o repetidas.
A la hora de decidir el intervalo de tiempo que debe transcurrir entre la administración de heparina a dosis profilácticas y la inserción o retirada de un cateter espinal o epidural, deben tenerse en cuenta las características del paciente y del producto, debiendo de transcurrir al menos 12 h para las heparinas de bajo peso molecular y 4 h para las no fraccionadas. Una vez insertado o retirado el catéter, deberán transcurrir al menos 4 h hasta la administración de una nueva dosis de heparina. La nueva dosis deberá retrasarse hasta que la intervención quirúrgica haya finalizado.
Si bajo criterio médico se decide administrar tratamiento anticoagulante durante un procedimiento anestésico espinal o peridural debe extremarse la vigilancia del paciente para detectar precozmente cualquier signo o síntoma de déficit neurológico, como dolor lumbar, déficit sensorial y motor (entumecimiento y debilidad de extremidades inferiores ) y trastornos funcionales del intestino o vejiga. El personal de enfermería debe ser entrenado para detectar tales signos y síntomas. Asimismo, se advertirá a los pacientes que informen inmediatamente al médico o personal de enfermería si experimentan cualquiera de los síntomas antes descritos.
Si se sospecha la aparición de algún signo o síntoma sugestivo de hematoma espinal o epidural deben realizarse las pruebas diagnósticas con carácter de urgencia e instaurar el tratamiento adecuado, incluyendo la descompresión medular.
– INSUFICIENCIA RENAL: en pacientes con insuficiencia renal, existe un aumento del riesgo de hemorragia. En pacientes con insuficiencia renal grave (ClCr <30 ml/min) se recomienda ajustar la posología tanto profiláctica como terapéutica, ya que, la exposición a enoxaparina sódica está significativamente aumentada en estos pacientes. Aunque no se requiere ningún ajuste posológico en pacientes con insuficiencia renal moderada (ClCR 30-50 ml/min) y leve (ClCr 50-80 ml/min), se recomienda una cuidadosa monitorización clínica. -Procedimientos de revascularización coronaria percutánea: para minimizar el riesgo de hemorragia después de la instrumentación vascular durante el tratamiento de la angina inestable, la guía de acceso vascular debe mantenerse en su lugar durante 6-8 h después de la dosis de enoxaparina sódica. La siguiente dosis programada no debe administrarse antes de 6-8 h después de la retirada de la guía. La zona donde se ha realizado el proceso debe observarse para detectar signos de hemorragia o formación de hematomas. -Válvulas protésicas cardíacas: se han notificado casos de trombosis en prótesis valvulares cardíacas en pacientes en los que se administró enoxaparina como agente profiláctico. Algunos de estos casos tuvieron un desenlace mortal. - HIPERPOTASEMIA: Al igual que otras HBPM, puede suprimir la secreción suprarrenal de la aldosterona ocasionando una hiperpotasemia, especialmente en pacientes con diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, antecedentes de acidosis metabólica, niveles elevados de potasio en plasma o aquellos que estén recibiendo fármacos ahorradores de potasio. El riesgo de hiperpotasemia parece aumentar con la duración de la terapia pero es normalmente reversible. - TROMBOPENIA: Se han comunicado casos de trombocitopenia transitoria leve (tipo I) al inicio del tratamiento con heparinas con recuento de plaquetas entre 100.000/mm3 y 150.000/mm3 debido a una activación plaquetaria temporal. Por regla general no se producen complicaciones y el tratamiento puede continuar. En raras ocasiones se han observado casos de trombocitopenia grave mediada por anticuerpos (tipo II) con recuentos de plaquetas claramente inferiores a 100.000/ mm3. Estos efectos suelen aparecer entre el 5º y el 21º día de tratamiento, aunque pueden manifestarse mucho antes si hay antecedentes de trombocitopenia inducida por heparina. - NECROSIS CUTANEA: Se han descrito con heparinas, algunos casos de necrosis cutánea, precedida, a veces, por púrpura o lesiones eritematosas dolorosas. En tales casos se aconseja suspender inmediatamente el tratamiento. CONSEJOS AL PACIENTE:
– Este medicamento no debe ser utilizado por pacientes con trastornos hemorrágicos, lesiones que puedan determinar hemorragia o hemorragia activa.
– Se recomienda antes de comenzar el tratamiento con este medicamento, interrumpir la utilización de aquellos fármacos que afecten a la hemostasia a menos que estén estrictamente indicados. Consulte a su médico o farmacéutico.
– Se recomienda que durante la administración permanezca en decúbito supino. La aguja se deberá introducir verticalmente en toda su longitud en el espesor de un pliegue cutáneo tomado entre el pulgar y el índice manteniéndolo durante toda la administración, en la pared abdominal antero-lateral o postero-lateral, alternativamente del lado derecho y del lado izquierdo.
– Las jeringas precargadas están listas para su empleo y no deben ser purgadas antes de la inyección.
– Si usted experimenta dolor lumbar, entumecimineto y debilidad de extremidades y trastornos del intestino o la vejiga, deberá informar inmediatamente al médico o personal de enfermería.
– Si usted experimenta reacciones alérgicas, cutáneas o generales, consulte inmediatamente al médico o al personal de enfermeria.

CONSIDERACIONES ESPECIALES:
>> En pacientes sometidos a anestesia epidural o espinal o a punción lumbar, la administración de heparina con fines profilácticos se ha asociado muy raramente con la aparición de hematomas epidurales o espinales, con el resultado final de parálisis prolongada o permanente.
* Si se decide administrar tratamiento anticoagulante durante un procedimiento anestésico espinal o epidural, debe extremarse la vigilancia del paciente para detectar precozmente cualquier signo o síntoma de deterioro neurológico, como dolor lumbar, déficit sensorial y motor (entumecimiento y debilidad de extremidades inferiores) y trastornos funcionales del intestino o vejiga. Asimismo, se advertirá a los pacientes que informen inmediatamente si experimentan cualquiera de los síntomas antes descritos.
* Si se sospecha la aparición de algún signo o síntoma sugestivo de hematoma espinal o epidural, deben realizarse las pruebas diagnósticas con carácter de urgencia e instaurar el tratamiento adecuado, incluyendo la descompresión medular.
– Un miligramo de enoxaparina tiene una actividad anti-Xa de 100 UI, aproximadamente.
– Las diferentes heparinas de bajo peso molecular no son necesariamente equivalentes
– Monitorización del recuento de plaquetas: con las heparinas de bajo peso molecular existe riesgo de trombocitopenia inducida por la heparina y mediada por anticuerpos, a veces de pronóstico grave. Debe considerarse esta posibilidad ante cualquier caso de trombocitopenia o aparición de una coagulación intravascular diseminada o trombosis, durante el tratamiento. Estas trombopenias aparecen habitualmente entre el día 5 y 21 después del comienzo del tratamiento, pudiendo persistir varios años tras la exposición previa a compuestos de heparina.
a) En pacientes sin historia de trombocitopenia: debe efectuarse un recuento de plaquetas antes del comienzo de la terapia y luego dos veces por semanas durante 21 días, a lo largo del tratamiento con enoxaparina. Si, pasado este tiempo, es necesario prolongar el tratamiento, el recuento de plaquetas tiene que realizarse una vez a la semana, hasta el final del tratamiento. Cualquier descenso significativo (30-50 % del valor inicial) del recuento de plaquetas debe ser un motivo de alerta, debiendo realizar inmediatamente una monitorización inmediata y diaria del recuento de plaquetas, y el tratamiento debe interrumpirse lo antes posible. Si tiene que continuar el tratamiento anticoagulante, hay que instaurar una terapia de sustitución con anticoagulantes orales o, al menos, un tratamiento con inhibidores de la agregación plaquetaria.
b) En pacientes con historia de trombocitopenia tras un tratamiento con una heparina no fraccionada, o con otra heparina de bajo peso molecular: el cambio a enoxaparina puede ser posible siempre y cuando un test de agregación plaquetaria en presencia de enoxaparina haya sido negativo. Dado que, aún en pacientes con un resultado negativo, se han observado reacciones cruzadas, la monitorización del estado clínico deberá ser especialmente cuidadosa y se requiere realizar recuentos diarios de plaquetas. El tratamiento debe ser interrumpido si persiste la trombocitopenia inicial. Si tiene que continuar el tratamiento anticoagulante, hay que instaurar una terapia de sustitución con anticoagulantes orales o, al menos, un tratamiento con inhibidores de la agregación plaquetaria.

INTERACCIONES :
En términos generales, se recomienda tener precaución cuando se administre este medicamento conjuntamente con anticoagulantes orales o agentes que afecten la función plaquetaria como ácido acetilsalicílico o dipiridamol, fibrinolíticos, antiinflamatorios no esteroideos, altas dosis de penicilina y algunas cefalosporinas (cefamandol, cefoperazona, etc.), y dextrano, ya que estos fármacos potencian el efecto farmacológico de la heparina porque interfieren con los mecanismos de la coagulación y/o la función plaquetaria, con el consiguiente incremento del riesgo de sangrado. Cuando sea imprescindible dicha asociación, deberá realizarse un cuidadoso control analítico y clínico.
– Agentes trombolíticos (alteplasa, reteplasa, tenecteplasa, drotrecogin alfa, etc.): No se aconseja la administración de inhibidores de la agregación plaquetaria, heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular (LMWH) u otros agentes que inhiban la coagulación (antes, durante o dentro de las primeras 24 horas) junto con agentes trombolíticos.
– Fármacos hipercalemiantes (IECA, ARA): Posible incremento de los valores séricos de potasio, con riesgo de hiperpotasemia.
– AINES: Posible incremento del riesgo de hemorragia. La interacción se ha observado tras la administración parenteral de ketorolac con heparinas de bajo peso molecular.
– Antiagregantes plaquetarios (clopidogrel, dipiridamol, iloprost, ticlopidina, acetilsalicílico ácido, dextrano): Posible incremento del riesgo de hemorragia, debido a efectos aditivos sobre la agregación plaquetaria. Monitorizar los parámetros de coagulación.
– Inhibidores de la trombina (desirudina, lepirudina). La administración conjunta de un inhibidor de la trombina con heparina podría dar lugar a un aumento del riesgo de hemorragia.
– Cefalosporinas (cefamandol, cefazolina, cefoperazona, ceftriaxona, cefoxitina): Algunas cefalosporinas se han asociado con coagulopatías. Posible efecto aditivo con heparina, con riesgo excepcional de hemorragia. Se aconseja monitorizar los parámetros de coagulación.
– Estreptoquinasa: Se ha observado cierto grado de resistencia a la acción anticoagulante de la heparina tras la administración sistémica de estreptoquinasa.
– Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, sibutramina: Hay registrados casos aislados de incremento del riesgo de hemorragia. Se aconseja monitorizar los parámetros de coagulación.
– Nitroglicerina (iv): posible disminución de la eficacia de la heparina convencional. No puede descartarse que se produzca la interacción con esta heparina. Se aconseja monitorizar los parámetros de coagulación.

ANALISIS CLINICOS :
– En las dosis empleadas para la profilaxis del tromboembolismo venoso, la enoxaparina sódica no modifica de forma significativa las pruebas de tiempo de sangrado y coagulación sanguínea global, ni afecta a la agregación plaquetaria o la unión de fibrinógeno a plaquetas.
A dosis más elevadas, pueden aparecer incrementos en el tiempo de tromboplastina parcial activada (PTT) y en el tiempo de coagulación activado (ACT). Los aumentos de PTT y ACT no se correlacionan de forma lineal con el incremento de actividad antitrombótica de enoxaparina sódica y por tanto no son adecuados ni fiables para la monitorización de la actividad de enoxaparina sódica.

SITUACIONES ESPECIALES:

EMBARAZO :
Categoría B de la FDA. Los estudios realizados en el animal no han mostrado evidencia de acción teratógena o fetotóxica. En la rata preñada, el paso de enoxaparina marcada a través de la placenta hasta el feto es muy limitado. No se ha establecido la inocuidad de las heparinas de bajo peso molecular en mujeres embarazada. No hay evidencia de que la enoxaparina atraviese la placenta durante el segundo y tercer trimestre. Puede haber un aumento del riesgo de hemorragia materna cuando se administra durante las últimas semanas del embarazo o en el postparto. El uso de este medicamento sólo se acepta en caso de ausencia de alternativas terapéuticas más seguras. Si se realiza una anestesia epidural, el tratamiento con enoxaparina debe ser interrumpido.

LACTANCIA :
En la rata, durante el periodo de lactancia, la concentración de enoxaparina marcada en la leche es muy baja. No se sabe si la enoxaparina se excreta en la leche humana, en las madres durante el periodo de lactancia. Por tanto, en este periodo, las madres no deben proceder a la lactancia materna, si están bajo tratamiento con enoxaparina.

NIÑOS :
No se dispone de suficiente experiencia clínica en este grupo de edad. Uso no recomendado.

ANCIANOS :
Los pacientes ancianos (especialmente las mujeres y en mayores de 80 años) pueden ser más propensos a hemorragias durante el tratamiento con heparina, no obstante no se observó aumento de la tendencia a la hemorragia a las dosis utilizadas en profilaxis. En ancianos la eliminación de enoxaparina puede retardarse; se recomienda utilizar con precaución en ancianos con insuficiencia renal. Asimismo, se recomienda una cuidadosa monitorización clínica.

REACCIONES ADVERSAS :
– Sangre: (1-105): HEMORRAGIA. Como con otros anticoagulantes, la hemorragia puede ocurrir, en cualquier localización, principalmente en presencia de factores de riesgo asociados: lesiones orgánicas susceptibles de sangrar, procedimientos invasivos o algunas asociaciones medicamentosas que afectan la hemostasia. (< 0,01%) Se han comunicado casos de hemorragias mayores, incluso retroperitoneales e intracraneales. Algunos de estos casos han sido letales. Raramente (0,01 -0,1 %) se han notificado casos de hematomas neuroaxiales con el uso concomitante de enoxaparina sódica y la anestesia intradural/epidural con los consecuentes daños neurológicos en diversos grados incluyendo la parálisis de remisión a largo plazo y permanente. TROMBOPENIA (1 - 10 %) algunos casos de trombocitopenia moderada, transitoria y ocasionalmente grave asociada con trombosis venosa o arterial. Se han comunicado casos aislados de trombocitopenia inmunoalérgica En algunos casos la trombosis se complicó con infarto del órgano o isquemia de la extremidad. - Locales: (1-10 %) IRRITACION local moderada, dolor y HEMATOMA, así como EQUIMOSIS en el punto de inyección (dependientes de la técnica de inyección utilizada). En raros casos (0,01 - 0,1 %) pueden observarse nódulos duros en el lugar de la inyección. Estos nódulos no contienen enoxaparina y son más bien el resultado de una reacción inflamatoria. Se resuelven tras varios días y no son causa de interrupción del tratamiento. - Dermatológicas/Alérgicas: Con las HBPM, al igual que con la heparina no fraccionada, se han señalado algunas observaciones muy raras (< 0,01%) de NECROSIS CUTANEA sobrevenida en el punto de la inyección. Estos fenómenos son precedidos habitualmente por la aparición de púrpura o de placas eritematosas infiltradas y dolorosas, con o sin signos generales. En este caso, es necesario suspender inmediatamente el tratamiento. Muy rara vez, reacciones alérgicas cutáneas (erupción bullosa) o sistémicas incluyendo ANAFILAXIA (eritema, asma bronquial, fiebre medicamentosa, colapso, espasmos vasculares). En algunos casos, puede ser necesaria la suspensión del tratamiento. Se han notificado casos muy raros (<0,01 %) de vasculitis cutánea por hipersensibilidad. - Hepatobiliares: (1-10%) INCREMENTO DE LOS VALORES DE TRANSAMINASAS asintomáticos y reversibles. (0,01- 0,1 %) aumentos asintomáticos y reversibles en el recuento de plaquetas - Neurológicas: Muy raramente, se han comunicado casos de hematomas espinales y HEMATOMA EPIDURAL asociados al uso profiláctico de heparina en el contexto de un procedimiento anestésico -epidural o espinal- y de una punción lumbar. Estos hematomas han tenido como resultado final diferentes grados de déficit neurológico, incluyendo parálisis prolongada o permanente. - Metabólicas: Rara vez, HIPERPOTASEMIA. - Otros: Excepcionalmente con el uso de HBPM se han comunicado ALOPECIA y CEFALEA. El riesgo de OSTEOPOROSIS no se puede excluir con tratamientos prolongados. SOBREDOSIS :
La sobredosificación accidental puede conducir a complicaciones hemorrágicas, que pueden ser contrarrestadas por la inyección iv lenta de protamina. El efecto anticoagulate se inhibe con la protamina. La prolongación del tiempo de coagulación se neutraliza completamente, pero la actividad anti-Xa se neutraliza en un 25-60%, lo que permite la persistencia de una actividad antitrombótica.
-Cada mg de protamina inhibe el efecto de 100 U anti-Xa de enoxaparina.
sódica. La protamina inhibe la hemostasia primaria y sólodebe utilizarse como medida de emergencia.

PRECAUCIONES ESPECIALES DE CONSERVACION :
No conservar a temperatura superior a 25 °C.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS :
-AHFS Drug Information. American Society of Health-system Pharmacists, Bethesda. 44th Edition, 2002.
-British National Formulary. British Medical Association, London. 44th Edition, 2002.
-Drug Facts and Comparisons. Facts and Comparison, Saint Louis. 57th Edition, 2003.
-Ficha técnica, enoxaparina (Clexane, Aventis Pharma, Julio 2003).
-Micromedex.
-PDR. Thomson, Montvale. 57th Edition, 2003.
-United States Pharmacopoeia, Dispensation Information. 14th Edition, 1994.

REVISION DE LA FICHA :
2006

1 comentario

  1. hola buenas tardes soy médico y tengo una GRAN duda, de presentarse una complicación con el uso de la enoxaparina dada por la ulceración/necrosis dérmica, cual es la evolución natural de la enfermedad? es decir, en cuanto tiempo de evolucion hablamos desde un habón con eritema local hasta llegar a una ulcera o pérdida de la epidermis, cual sería el tiempo mínimo del que hablamos….????? muchas gracias
    saludos

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