Envejecimiento y neurotoxicidad debida al alcohol

CONSUMO DE ALCOHOL Y NIVEL COGNITIVO EN NO ALCOHÓLICOS
La neurotoxicidad producida por el alcohol aumenta con la edad y la farmacocinética desempeña un papel en su desarrollo. Por ejemplo, un hombre no alcohólico a los 60 años puede tener un pico de alcohol en plasma un 20% más alto que un hombre de 30 años después de una carga estándar de alcohol, y para las mujeres esta diferencia es aún mayor. Pero aun con niveles controlados de alcohol en sangre, el desempeño está más deteriorado con la edad después de una carga estándar de alcohol, lo que indica un efecto farmacodinámico aumentado del alcohol a medida que avanza la edad. El desempeño cognitivo también tiende a estar deteriorado en los bebedores sociales ancianos analizados en estado de sobriedad, pero sólo con niveles relativamente altos de consumo (p. ej., más de 21 bebidas por semana). En voluntarios ancianos sanos el flujo cerebral regional está reducido, en proporción al nivel de consumo de alcohol informado.

ALTERACIONES COGNITIVAS EN ALCOHÓLICOS
Después de un consumo prolongado, los alcohólicos a menudo muestran deterioro cognitivo, que tiende a ser más extenso y prolongado con la edad. Estos déficit persistentes, demostrables durante semanas o meses después del último consumo y que conducen a una disfunción psicosocial, pueden ocurrir en más del 9% de alcohólicos en período de abstinencia, sin tener en cuenta sus edades. Los ancianos alcohólicos en abstinencia muestran un deterioro gradual de la memoria y otros déficit durante otros períodos que oscilan entra barrios meses y casi 5 años después de la suspensión del alcohol. Las nosologías actuales no han ofrecido clasificaciones satisfactorias para estos trastornos de resolución lenta, con el resultado de que se acuñan términos no oficiales, en lugar de, por ejemplo, «deterioro cognitivo reversible debido al alcohol».
También hay varios casos en que los déficit neurológicos parecen ser irreversibles. Algunos de estos trastornos persitentes relacionados con el alcoholismo toman formas distintas, como el trastorno amnésico debido al consumo de alcohol (síndrome de Wernicke-Korsakooff), degeneración de la corteza cerebelosa y entidades raras, como la mielinosis central pontina y la demencia asociada con desmielinización del cuerpo calloso (enfermedad de Marchiafava-Bignami). Estos trastornos no sólo tiienen manifestaciones clínicas bastante específicas, sino también características neuropatológicas que las distinguen de otros tipos de demencia.

¿EXISTE UNA «DEMENCIA ALCOHÓLICA»?
Por el contrario, la cuestión de si el consumo prolongado y excesivo de alcohol produce una demencia difusa («demencia alcohólica» o demencia inducida por el alcohol) todavía permanece sin definir 50 años después de que se propusiera por primera vez dicho trastorno (1955). Por otro lado, se ha afirmado que el alcohol es una importante causa de demencia vascular, en tanto otros autores replican que, en una sociedad bebedora importante, alcoholismo y demencia a menudo coinciden sin una aparente conexión causal. La ausencia de marcadores clínicos distintivos y neuropatología notoria específica han complicado el estudio de la demencia alcohólica, y en la nosología actual el diagnóstico de demencia persistente inducida por alcohol tiende a realizarse por exclusión. Desde esta óptica, es incomprensible que los investigadores de las demencias tiendan a limitar el estudio de las demencias relacionadas con el alcohol al síndrome de Wernicke-Korsakoff y a otros síndromes raros mencionados anteriormente, y excluya con frecuencia a sujetos con un antecedente de consumo importante de alcohol de los estudios generales de demencia. Sólo una pequeña proporción de casos de demencia fueron asociados con alcoholismo previo (2-3% en EE.UU y 7% en el Reino Unido en estudios realizados en la población, 1-15% en cohortes clínicas, la mayoría inferiores al 10%), y esto refuerza la tendencia de los investigadores de hacer caso omiso a esta inconcreta categoría. Sin embargo, habitualmente, estos estudios contienen infromación inadecuada sobre el consumo de alcohol de los pacientes y su estado neuropsicológico. Los tres estudios clínicos más recientes realizados en ancianos con demencia, basados en la información sistemática, mostraron que la exposición previa importante al alcohol es más frecuente (22-24% de los casos) que lo que los informes previso habían indicado, en especial en hombres. Estos informes también mostraron que los registros clínicos habituales infravaloraron los registros de alcoholismo y consumo importante de alcohol en demenciados. E incluso estos estudios cuidados son defectuosos en dos aspectos importantes: son retrospectivos y no controlados.

INVESTIGACIÓN RECIENTE EN DEMENCIA REALIZADA EN POBLACIONES ALCOHÓLICAS DE VARIADA EDAD
En los grupos de pacientes alcohólicos de variada edad sin trastorno amnésico, la neurotoxicidad alcohólica se pone de manifiesto por varios déficit observados en el rendimiento neuropsicológico, y por las pruebas aportadas por los estudios de imágenes cerebrales que comunican casos de atrofia de la corteza cerebral, el cuerpo calloso, el hipocampo anterior, el diencéfalo, el núcleo caudado y algunas partes del sistema límbico, incluyendo el lóbulo temporal medial y el tálamo. La edad, más que la duración del alcoholismo, es el factor más crítico en la manifestación del rendimiento cognitivo y de los hallazgos en las imágenes. Los cambios corticales reflejan una pérdida de sustancia gris y blanca y aparecen en alcohólicos ancianos que comenzaron con el hábito tóxico alrededor de los 50 años de edad, y son más y mayores los cambios asociados con el envejecimiento normal. Estas pérdidas son muy evidentes en las áreas frontales. Los déficit de la corteza frontal también se han demostrado en los estudios con tomografía de emisión de positrones (PET) en alcohólicos ancianos, así como en estudios de flujo sanguíneo cerebral regional y en los potenciales evocados.
Los defectos de la corteza frontal se relacionan con un deterioro del rendimiento neuropsicológico; de hecho, el patrón de los déficit en el desempeño de los tests en los pacientes con alcoholismo crónico ha promovido en los últimos años la «hipótesis del lóbulo frontal». De acuerdo con esta perspectiva, la vulnerabilidad de los lóbulos frontales se debe a muchos de los déficit neuropsicológicos persistentes en los pacientes con alcoholismo crónico, incluyendo la resolución de problemas, abstracción, organización, juicio y memoria de trabajo. Por otro lado, hay un daño diseminado en todo el cerebro, y otros modelos que abarcan más allá del lóbulo frontal explican diversos déficit en el desempeño en los sujetos con alcoholismo crónico que no presentan trastorno mnésico. Por ejemplo, los déficit de las habilidades motoras visuoespaciales pueden estar asociados con pérdida tisular de la corteza parietal anterior o con dilatación ventricular, en lugar de la atrofia cortical. Además, hay pérdida tisular en estructuras diencefálicas y límbicas en pacientes sin trastorno mnérsico, que podrían ser la base pricipal de la disfunción cerebral e incluso de la pérdida de tejido cerebral cortical (de acuerdo con la «teoría de la continuidad» que atribuye todas las lesiones neurológicas de los alcohólicos al mismo proceso fundamental subcortical).
Entre los hallazgos histopatológicos en ancianos alcohólicos se incluyen pérdida y daño neuronal y conexionees dendríticas disminuidas. Muchos estudios señalan en particular cambios en la corteza frontal en alcohólicos crónicos (p. ej., pérdida neuronal, retracción del cuerpo neuronal y pérdida o retraccióon de las grandes neuronas piramidales de la corteza frontal superior). Estos cambios también aparecen con el envejecimiento normal, y sugieren que, con la edad, existe deterioro de la integridad estructural del cerebro, en especial en el lóbulo frontal, reduciéndose el margen de seguridad y siendo el cerebro de los ancianos, en comparción con el de los jóvenes, más susceptible a la neurotoxicidad del alcohol.

EL ALCOHOL COMO UN FACTOR DE RIESGO PARA LA DEMENCIA
Tal vez plantearse la pregunta de si existe una demencia alcohólica distintiva no sea lo más adecuado -o al menos no es la única cuestión-, ni necesariamente la más importante. El alcohol puede ser un factor de riesgo, al igual que la hipertensión, puesto que aumenta la vulnerabilidad de presentar demencia. Es decir, en lugar de producir una demencia típicamente distintiva, el alcohol actúa como una influencia más entre muchas, que puede contribuir con el Alzheimer, con la demencia vascular, o con otras formas de demencia. La exposición directa al alcohol (es decir, los efectos neurotóxicos del etanol o de sus metabolitos) o de manera indirecta (p. ej., al disminuir la biodisponibilidad de tiamina en al dieta) determina la función y estructura del SNC en diversas formas. Además, los alcohólicos presentan un riesgo elevado de traumatismos craneoencefálicos repetidos y enfermedades infecciosas, que predisponen a demencia. Un gran consumo de alcohol se asocia con el agravamiento de la hipertensión y diversas enfermedades cardiovasculares, y de este modo contribuye de manera indirecta a la demencia vascular. Los hombres mayores de 65 años que habían consumido previamente grandes cantidades de alcohol tuvieron una probabilidad mayor de 4,6 veces de presentar un diagnóstico de demencia que los que no habian sido grandes bebedores (1991). Si bien este grupo de datos es pequeño, parece que merece la pena incluir el alcohol en estudios multifactoriales en la etiología de la demencia. Si se demuestra que el alcohol es un factor causal frecuente en muchos casos de demencia, al menos en hombres, será importante que los médicos consideren cuidadosamente el alcohol en sus evaluaciones habituales de demencia.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DEMENCIA EN ALCOHÓLICOS Y EN GRANDES CONSUMIDORES
Los criterios diagnósticos actuales para demencia persistente inducida por el alcohol presumen una conexión etiológica entre el uso en el pasado de alcohol y la demencia presente que con frecuencia los médicos no pueden especificar con confianza. Recientemente se han realizado esfuerzos para mejorar el diagnóstico diferencial especificando características provisionales adicionales que parecen estar asociadas de manera regular con demencia en alcohólicos y en grandes consumidores. Entre las características que favorecen la demencia relacionada con el alcohol se incluyen: historia prolongada de consumo excesivo; presencia de polineuropatía perriférica y/o marcha atáxica; escasa capacidad de enumeración (es decir, ausencia de disnomia); pruebas, después de un perríodo de abstinencia, de estabilización o mejoría del funcionamiento cognitivo o inverrsión de la atrofia cerebral observada en la RM, y muchas otras características. Si se confirma mediante estudios prospectivos, este enfoque de diagnóstico diferencial ayudaría a distinguir de forma más exacta entre la demencia asociada al alcohol, la enfermedad de Alzheimer, y los casos mixtos.

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