Epidemiología

Epidemiología

Los trastornos neuróticos no son diagnósticos principales en el ambiente hospitalario, ya se trate de pacientes internados, ambulatorios o poblaciones accidentales, pero es significativa su prevalencia como trastornos comórbidos en las poblaciones clínicas. Este cuadro es bastante diferente en la atención primaria, donde se observa un aumento estable de casos psiquiátricos crónicos de todos los tipos en el grupo de pacientes ancianos. No obstante, se observa un descenso importante en la tasa de nuevas consultas a medida que aumenta la edad (los casos nuevos después de los 65 años son sólo el 10% de todos los casos en mayores). Este descenso en la prevalencia e incidencia de los trastornos neuróticos con la edad en las poblaciones clínicas se debe más bien a una falta de consulta de los pacientes y errores en el reconocimiento por parte de los médicos (aparecieron tasas muy altas de ansiedad generalizada y agorafobia en ancianos asistidos en un centro de atención primaria de una gran ciudad). Los trastornos neuróticos no atraviesan fácilmente los diversos filtros hasta llegar a la atención psiquiátrica (la decisión del sujeto de consultar, la detección del trastorno, la remisión al psiquiatra, o la admisión hospitalaria); son impedimentos importantes la edad y sexo del sujeto, la gravedad del trastorno y la actitud del médico. Sin embargo, estos pacientes pueden más bien ser remitidos inapropiadamente a servicios de especialización no psiquiátricos para su investigación y tratamiento. Durante las últimas tres décadas se realizaron estudios de trastornos neuróticos en ancianos de la comunidad: en el estudio epidemiológico de EE.UU (ECA), la prevalencia general de un mes del trastorno fóbico de acuerdo con el DSM-III fue del 4,8%, pero en los estudios que utilizaron el sistema del Geriatric Mental State (GMS)/AGECAT el diagnóstico de neurosis fóbica fue muy raro. La mayoría de estas discrepancias se deben, probablemente, a las diferencias en los criterios diagnósticos utilizados, en particular las reglas que marcan la gravedad de los umbrales y las jerarquías de los trastornos.

Tabla II: Prevalencias en tanto por ciento mensuales correspondientes al estudio ECA

Adultos mayores de 18 años

Población mayor de 65 años

Trastornos

Hombres

Mujeres

Ambos

Hombres

Mujeres

Ambos

T. de ansiedad

(en conjunto)

4,7

9,

7,3

3,6

6,8

5,5

Fobias

3,8

8,4

6,2

2,9

6,1

4,8

A. Pánico

0,3

0,7

9,5

0,0

0,2

0,1

T. Obsesivo

1,1

1,5

1,3

0,7

0,9

0,8

En la tabla se resumen los hallazgos del estudio ECA hasta donde pueden relacionarse las categorías del DSM-III de los trastornos neuróticos concernientes a la población anciana. En general, las tasas de prevalencia disminuyen con la edad. Este declive fue menos aparente en los trastornos fóbicos y de somatización; el trastorno fóbico fue la entidad psiquiátrica más frecuente identificada en mujeres mayores de 65 años, y la segunda más frecuente en hombres después del deterioro cognitivo. Las mujeres presentaron tasas más altas de prevalencia que los hombres para los trastornos de fobia, angustia, ansiedad generalizada y somatización, y tasas más altas de prevalencia a lo largo de la vida para los trastornos obsesivo-compulsivo y de somatización. Muchos ancianos con trastornos neuróticos desarrollaron la enfermedad antes de los 50 años, pero los ancianos con trastronos de fobias, trastorno de angustia y TOC tienden a presentarlos más tardíamente. Las tasas de incidencia para la mayoría de los trastornos neuróticos disminuyen con la edad en ambos sexos, si bien esto es menos manifiesto para la fobia y el TOC. El estudio Longitudinal Aging Study Amsterdam también utilizó la Diagnostic Interview Schedule (DIS/DSM-III), y refirió tasas de prevalencia similares a las del estudio ECA para los trastronos de fobia, angustia y TOC. Sin embargo, con una tasa del 7,3% el trastorno de ansiedad generalizada fue bastante alto. Dentro de esta muestra (pacientes entre 55 y 85 años) se observaron pocos datos de cambios en las tasas de estos trastornos con la edad.

Empleando definiciones más estrictas de los casos (sistema GMS/AGECAT), la prevalencia de las tasas de trastornos neuróticos fueron más bajas que las encontradas con DIS/DSM-III. jj

Sin embargo, una proporción significativa presentó subcasos de niveles de neurosis de ansiedad, fóbica y obsesiva. Las diferencias de edad y sexo para los casos y subcasos de las categorías AGECAT fueron menos consistentes que las encontradas por el estudio ECA al utilizar los criterios DSM-III. Un seguimiento de 3 años a la muestra de Liverpool encontró una tasa de incidencia para los trastornos neuróticos de 4,4/1.000 por año. Desde su perspectiva, los hallazgos sustentan la idea de un síndrome neurótico general, presentando la mayoría de los sujetos un curso prolongado y variaciones en el tiempo en el predominio de los diferentes síntomas.
En otro estudio sobre trastornos neuróticos realizado en ancianos de la comunidad, el Guy´s/Age Concern Survery, se consideraron los trastornos de ansiedad usando la Anxiety Disorder Scale, que no emplea criterios jerárquicos, diagnósticos, validada de acuerdo con el diagnóstico clínico. La prevalencia de un mes fue del 10% para los trastornos fóbicos y del 3,7% para ansiedad generalizada; las tasas fueron más altas para mujeres que para hombres (estadísticamente significativo sólo para las fobias). Ningún sujeto cumplió criterios del DSM-III para el trastorno de angustia.
Un hallazgo interesante del estudio ECA fue que los sujetos ancianos también presentaron tasas más bajas de prevalencia a lo largo de la vida de depresión y trastornos neuróticos que las observadas en los grupos de pacientes más jóvenes; no está claro si se trata de un fenómeno genuino o simplemente es el resultado del efecto de supervivencia o por no recordar los episodios de enfermedad anteriores en los ancianos. La vejez reduce el riesgo de ansiedad y depresión, pero otros factores de riesgo modifican este efecto, y resulta difícil separar el envejecimiento de efectos por la edad en estudios transversales. Si existe un efecto relacionado con la edad, puede ser el resultado de una disminución de la sensibilidad emocional, del aumento del control emocional, o de la inmunización psicológica al estrés.
Se sabe poco sobre el curso a largo plazo y la evolución de los trastornos neuróticos en la vejez. En un estudio de 3 años de seguimiento, sólo el 20% de los ancianos vueltos a entrevistar habían mejorado. En otro estudio, entre el 41 y el 58% de las “neurosis de ansiedad” (ansiedad generalizada y angustia) se recuperaban o mejoraban mucho al seguimiento de 1-20 años. Otros estudios hallaron que el 33% de los pacientes no presentaban cambios o se encontraban peor a los 5 años de seguimiento, y que la edad de inicio más tardía de ansiedad fue un predictor de una evolución pobre, en particular en hombres. Otro investigador encontró una mortalidad excesiva siguiendo 35 años a pacientes con antecedentes de trastorno de angustia. En particular, los hombres presentaron una tasa más alta de muerte debida a enfermedad cardiovascular. Estudios de seguimiento de poblaciones adultas fóbicas produjeron resultados similares, mostrando alrededor de la mitad de los sujetos al menos cierta mejoría. En un estudio de seguimiento sobre pacientes internados con neurosis de ansiedad “pura” se encontró riesgo aumentado de suicidio y muertes no naturales en sujetos fallecidos antes de los 70 años. Las tasas de suicidio también fueron más altas de lo esperado en aquellos pacientes con neurosis de ansiedad y/o depresiva que vivieron hasta los 71 años. Dentro de este grupo, hombres y mujeres con neurosis de ansiedad “pura” presentaron una mortalidad más alta de lo esperado por causas cardíacas.

Epidemiología transcultural

Los estudios epidemiológicos de trastornos de ansiedad en gente mayor entre las diferentes culturas y los diversos grupos étnicos son aún muy limitados, y provienen en su mayoría de estudios sobre grupos de inmigrantes en la sociedad occidental. En el estudio ECA fueron más prevalentes los trastornos fóbicos en los grupos de pacientes de etnia negra e hispana de 65 años de edad y mayores, y la prevalencia del trastorno de angustia aumenta con la edad en mujeres hispanas, frente a lo que ocurre en otros grupos. En las tasas de ansiedad generalizada no se observaron diferencias. En el Reino Unido un estudio de inmigrantes ancianos asiáticos gujarati encontró tasas más bajas de fobia simple que las halladas en la población anciana autóctona. La investigación en esta área debe afrontar muchas dificultades metodológicas, aunque es necesario trabajar más en ella.

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