Evaluación clínica y Diagnóstico

Evaluación clínica y Diagnóstico

El trastorno neurótico se asocia a la vejez, y es necesario que los profesionales de la salud estén alerta ante la posibilidad de estas condiciones en sus pacientes, e informados sobre los diferentes tipos de presentación de dichos trastornos. Los trastornos neuróticos tienen síntomas psicológicos y somáticos, y se asocian con frecuencia a alteraciones particulares de la conducta. En su mayoría, la presentación de estas alteraciones es similar a la que se observa en los adultos jóvenes, pero existen diferencias importantes en su manifestación.

Síntomas psicológicos

La sintomatología que puede acompañar a los trastornos neuróticos se describe en el capítulo Trastornos depresivos. Hasta donde puede relacionarse la ansiedad, las inquietudes de los pacientes habitualmente se centran en temas que son de preocupación para la mayoría de los ancianos, como las enfermedades físicas, las finanzas, los delitos cometidos, y la familia. Los miedos y fobias descritos por los ancianos son similares a los encontrados en los adultos jóvenes: a animales, las alturas, espacios cerrados, transporte público y espacios abiertos. La ansiedad grave producida por la muerte es menos frecuente de lo esperado para este grupo de edad, tal vez porque los ancianos están más familiarizados con ella. Las preocupaciones y los miedos clínicamente importantes en ancianos son a menudo descartados por la simple razón de que son consecuencia de la edad. De hecho, la percepeción del anciano de su propia vulnerabilidad está determinada por factores como la discapacidad física y la disponibilidad de una red de apoyo social, y deben tenerse en cuenta éstos en lugar de la edad al juzgar la racionalidad de los miedos.
Las características clínicas de los pacientes ancianos con TOC son muy similares a las observadas en adultos jóvenes. Es raro que los síntomas obsesivos se manifiesten por primera vez en la vejez, aunque se ha informado de algunos casos. Es más frecuente que los casos que se presentan en la vejez sean trastornos de larga evolución que nunca han sido adecuadamente evaluados o tratados. En ocasiones, los casos de inicio tardío son consecuencia de factores externos, como hechos vitales adversos, que debilitan la resistencia del anciano de un trastorno obsesivo subclínico de larga duración. Por consiguiente, es importante que todos los ancianos reciban una evaluación completa y el beneficio de los tratamientos modernos al presentarse en los servicios de psicogeriatría. En la vejez, la aparición tardía de una aparentemente preocupación metódica y obsesiva, con rutinas, más bien presagia el inicio de una demencia, en especial si está implicado el lóbulo frontal. Los síntomas obsesivos pueden aparecer a cualquier edad como consecuencia de una lesión o tumor cerebral; en dichos casos, aparentemente la conducta obsesiva y estereotipada no se ve precedida por un aumento de ansiedad, ni seguida por una disminución de la presión.

Síntomas somáticos

Los síntomas somáticos de la ansiedad en ancianos también son similares a los que aparecen en otras edades (rango completo de síntomas neurovegetativos, dolores musculares por tensión, inquietud motora, globo histérico, disnea y los efectos de la hiperventilación). Sin embargo, en los ancianos, tanto el médico como el paciente atribuyen erróneamente estos síntomas a enfermedad física, resultando de ello una pérdida de su significado, y en su lugar el paciente es sometido a investigaciones y tratamientos innecesarios . Una evaluación cuidadosa de las circunstancias presentes al comienzo de los síntomas, y del humor acompañante, habitualmente es suficiente para determinar el origen. La gran mayoría de pacientes a los que se han atribuido de forma errónea los síntomas de la angustia psicológica a una enfermedad médica aceptan rápidamente la casusa real cuando se les explica; sin embargo, algunos son muy resistentes y cumplirán los criterios del trastorno de somatización. En estos individuos, la somatización de trastosno psicológico ha comenzado usualmente en etapas tempranas de la vida, se han vuelto expertos en evitar a psiquiatras en su juventud y vida adulta, presentándose en los servicios de psiquiatría por primera vez en la vejez. Generalmente muestran una historia clínica médica voluminosa de investigaciones negativas, tratamientos insatisfactorios y complicaciones yatrogénicas. Parece que el trastorno de somatización es una enfermedad crónica y que no mejora sustancialmente con la edad. Sin embargo, en el estudio ECA no fue identificado en la población anciana (65 años y mayores). Esto podría reflejar la dificultad para identificar quejas somáticas sin una base orgánica en una población en la que los trastornos médicos son relativamente frecuentes. De forma alternativa, a medida que los pacientes con trastorno de somatización envejecen, transfieren su preocupación en síntomas orgánicos genuinos, se gradúan en ser somatizadores para transformarse en pacientes “descorazonados”.
Al contrario que los pacientes con somatización, que presentan múltiples quejas médicas, los pacientes hipocondríacos habitualmente centralizan su atención en uno o dos órganos o sistemas corporales. Típicamente, se encuentran preocupados ante la posibilidad de una enfermedad grave, y su demanda va dirigida sobre todo para su estudio en lugar de para su tratamiento. En los pacienets ancianos, la hipocondría primaria usualmente es de larga evolución; si se presenta por primera vez en la vejez, es más probable que se trate de una manifestación secundaria de depresión o de ansiedad.
Los síntomas histéricos en los ancianos son una excepción importante a la regla general, ya que los síntomas neuróticos en la vejez tienen el mismo significado diagnóstico que en los adultos jóvenes. La enfermedad hitérica primaria no empieza en la vejez; aparentemente los síntomas disociativos subyacen bajo una enfermedad médica no diagnosticada, o al liberarse las viejas tendencias histéricas en las personalidades vulnerables, debido a patología orgánica cerebral o a un trastorno psiquiátrico funcional.
El trastorno de angustia ambién es una causa significativa de síntomas somáticos mal diagnosticados. A pesar de la cantidad considerable de estudios realizados en este trastorno en los últimos años, se sabe muy poco de como afecta esta enfermedad a los ancianos. Parece que se trata de un trastorno de rara presentación, y se han propuesto varias explicaciones para dar cuenta de ello. No obstante, parece que su prevalencia se haya subestimado, dada la naturaleza episódica crónica de este trastorno. Es más frecuente en mujeres y viudas, y los casos de inicio tardío son menos graves, en cuanto a la presencia de síntomas y evitación secundaria, que en los pacientes en los que comenzó el trastorno en etapas más tempranas. Los ancianos con trastorno de pánico tienden a no presentarse en los servicios de psiquiatría, puesto que debido a los llamados síntomas físicos son remitidos a los cardiólogos, neurólogos y gastroenterólogos. En un estudio con pacientes cardiópatas con dolor torácico y sin evidencia de enfermedad coronaria, se observó que un tercio de los sujetos de 65 años y mayores de esta edad cumplían criterios diagnósticos de trastorno de pánico. Existe en todas las edades una extensa comorbilidad entre el trastorno de angustia y el trastorno de somatización, y los pacientes con trastorno de angustia son con frecuencia mal diagnosticados por los médicos de familia como somatizadores crónicos. En los casos de inicio tardío, debería considerarse la posibilidad de depresión o una causa yatrogénica, como puede ser el tratamiento con agonistas dopamiérgicos para la enfermedad de Parkinson.
Un síntoma de ansiedad frecuente que presentan los pacientes ancianos es insomnio inicial o medio a causa de la inquietud o las pesadillas; se trata a menudo de una queja presente entre los enfermos que acuden a la consulta médica. Es usual que los pacientes con ansiedad generalizada presenten cansancio durante el día, y en los enfermos fóbicos y obsesivos se observan miedos específicos o rituales asociados con el dormir que pueden interferir con la rutina del sueño. Como grupo, los pacientes con alteraciones del sueño a causa de un trastorno neurótico presentan a menudo problemas con los hipnóticos crónicos, con los sedantes y abuso de alcohol. En la atención de estos pacientes es importante el tratamiento eficaz de su trastorno del sueño (ver más adelante).

Alteraciones en la conducta

Los síntomas psicológicos y somáticos de la ansiedad y depresión pueden producir consecuencia importantes en la conducta. Muchas de las respuestas neuróticas en síntomas somáticos tratadas anteriormente pueden suponerse como formas de conducta alterada. Otra consecuencia importante observada en la conducta debido a ansiedad y pánico es la evitación fóbica a los objetos y situaciones temidas. No es probable que se presente como una problemática en la vejez una evitación de años de evolución, a menos que un cambio de circunstancias haga esta evitación imposible, como el fallecimiento del cónyuge encargado de realizar las compras. La evitación agorafóbica de inicio tardío es, con mayor probabilidad, de tipo restrictivo, pero si es atendida con servicios domiciliarios y una buena presencia familiar no se presentará como problema. En ocasiones, los casos se presentan como un problema familiar cuando el paciente se torna demasiado dependiente de la ayuda de los demás.
La angustia psicológica crónica puede derivar en el uso y abuso de fármacos sedantes y de alcohol. Como grupo, los ancianos se cuentan entre los consumidores más importantes de fármacos psicotrópicos, particularmente prescripciones repetidas de benzodiazepinas e hipnóticos. Se sabe menos en qué medida se abusa del alcohol en la vejez como consecuencia de ansiedad y depresión, pero alrededor de un tercio de los ancianos que abusan del alcohol parece que se han iniciado en el hábito como resultado del “estrés” de inicio tardío. En la vejez puede resurgir un trastorno de alimentación como consecuencia de una estrategia desadapatativa de enfrentamiento en individuos que presentan dificultades de adapatación a la vejez.

Escalas de valoración

Se cuenta con muy pocas escalas desarrolladas específicamente para medir la ansiedad en ancianos. En un reciente compendio de instrumentos para su utilizacíón en psicogeriatría no se observó una escala para la valoración de los trastornos primarios de ansiedad, comparado con las más de 15 escalas para la depresión. No obstante, recientemente se han desarrollado algunos instrumentos específicos para su empleo en ancianos, a saber: 10-item Short Anxiety Screening Test , prueba corta de 10 ítems para medir la ansiedad en pacientes internados y ambulatorios, la escala FEAR de 4 ítems para utilizarla en las personas responsables del cuidado primario de los ancianos, y la Rating Anxiety in Dementia (RAID), escala de valoración de la ansiedad en la demencia, para ancianos con demencia.

Diagnóstico diferencial

Depresión
Existe extensa comorbilidad entre los trastornos neuróticos y la depresión, y los síntomas depresivos con frecuencia son un componente integral del trastorno neurótico, por lo que no es beneficioso considerarlos como alternativas diagnósticas estrictas. Se utilizaron datos procedentes de tres partes del programa ECA para estudiar el efecto de los criterios de exclusión jerárquicos del DSM-III, encontrándose en los sujetos con depresión mayor una presencia de agorafobia 15 veces más frecuente, y un trastorno de angustia 19 veces más común. De acuerdo con los estudios de ancianos que utilizaron el GMS/AGECAT, es 20 veces más probable que aparezcan trastornos de ansiedad en sujetos deprimidos que en aquellos que no presentan depresión. En los ancianos con tratornos fóbicos se informó de un aumento en la historia de depresión comparado con los controles. La ansiedad de inicio tardío en ancianos está prácticamente siempre asociada con cierto grado de depresión, pero debe tenerse en cuenta que los casos de depresión, ya sean actuales o previos, es más probable que se presenten o se conozcan en los servicios de psiquiatría.
Siempre debe considerarse la posibilidad de que los individuos ansiosos, hipocondríacos y obsesivos también estén deprimidos (y viceversa), puesto que el tratamiento de una parte del problema no alivia del todo. Por ejemplo, si un anciano se encuentra deprimido a causa de la restricción impuesta por la agorafobia, no será suficiente con la prescripción de antidepresivos si no se trata el problema subyacente. Ciertas características clínicas como hipocondría pronunciada, anhedonia, culpa, agitación o crisis de angustia (ataques de pánico) son síntomas muy indicativos de una depresión asociada que requiere tratamiento por sí misma. La ansiedad comórbida puede presentar un efecto adverso en la evolución del tratamiento, al reducir la respuesta a los antidepresivos y aumentar las tasas de interrupción de éstos. La remisión de la depresión con persistencia de la ansiedad se asocia con una recaída temprana.

Demencia
Los trastornos de ansiedad parecen predisponer a deterioro cognitivo en la edad avanzada, resultando en un “cambio diagnóstico” posterior, lo que podría explicar el descenso de la prevalencia de los trastornos de ansiedad a medida que avanza la edad. Esto es especulativo, aunque, al menos, hay asociación en la ansiedad generalizada. Las etapas tempranas de la demencia pueden presentarse como síntomas de ansiedad u obsesividad; no obstante, la ansiedad por sí sola puede disminuir el desempeño en las pruebas de función cognitiva. En etapas tardías, la ansiedad puede causar agitación de la conducta. En pacientes con demencia la ansiedad suele asociarse con síntomas psicóticos o depresivos, o con las características propias de la implicación de este trastosno y su impacto en el funcionamineto social. Se debe aún evaluar la posibilidad de que el proceso degenerativo de la enfermedad de Alzheimer sea en sí mismo una causa de ansiedad.
La prevalencia en sujetos con demencia de síntomas/trastornos de ansiedad oscila entre el 3 y el 38%. Si la prevalencia de ansiedad en individuos con demencia es más alta que en controles apareados por la edad no queda claro, pero parece que las tasas elevadas son consecuencia de los síntomas, no así de los trastornos. Parece no haber correlación entre la ansiedad y la gravedad del deterioro cognitivo, pero la expresión de la ansiedad puede cambiar a medida que la demencia progresa; en los pacientes graves con demencia la ansiedad suele manifestarse como agitación. Los pacientes con demencia vascular son más proclives a presentar ansiedad que los pacientes con enfermedad de Alzheimer.
La demencia actúa también produciendo una tensión considerable en las personas responsables del cuidado de los enfermos, se han encontrado tasas de síntomas y tarstornos de ansiedad significativamente más altas en cuidadores que en sujetos control. La competencia subjetiva de la persona responsable del cuidado del enfermo está relacionada con el neuroticismo de ésta y con los problemas conductuales del paciente, y no con la ayuda y el soporte formal que reciben.

Delirium
Aunque el delirium en los ancianos es, en general, relativamente “tranquilo”, ciertos individuos se encuentran aterrorizados por las alucinaciones y persecuciones imaginarias, y puede llegar a presentarse como un trastorno de angustia en lugar de delirium. Las crisis de angustia son poco frecuentes en la edad avanzada, y el comienzo abrupto del terror debería considerarse como un signo de delirium hasta que se pruebe lo contrario, en particular si existen datos de deterior cognitivo y el sujeto se encuentra físicamente enfermo. Un examen cuidadoso del estado mental y una historia médica con datos aportados por un allegado del enfermo determinarán habitualmente la presencia o la ausencia de otros síntomas de delirium, como déficit de atención, nivel de conciencia fluctuante y alteraciones de la percepción. En algunas ocasiones la ansiedad induce delirium en individuos vulnerables.

Estados paranoides y esquizofrenia
Ocasionalmente, el miedo y la ansiedad que acompañan a una psicosis funcional pueden diagnosticarse mal y pasar por un simple estado de ansiedad. Sin embargo, el examen y una cuidadosa historia clínica pondrán de manifiesto las expericencias y pensamientos psicóticos subyacentes. Ciertas preocupaciones hipocondríacas peculiares pueden, en ocasiones, resultar muy difíciles de distinguir de trastornos delirantes monosintomáticos.

Enfermedad médica
Es importante la asociación entre los trastornos neuróticos y las enfermedades médicas, por lo que siempre debería incluirse una evaluación física completa para excluir cualquier causa primaria de sínotmas neuróticos. Algunas de las causas médicas de los síntomas neuróticos que presentan pacientes ancianos se enumeran en la tabla.

Cardiovasculares
Infarto de miocardio
Arritmias cardiovasculares
Hipotensión ortostática
Prolapso de la válvula mitral
Respiratorias
Neumonía
Embolia pulmonar
Enfisema
asma
Insuficiencia del ventrículo izquierdo
Hipoxia
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Carcinoma bronquial
Endocrinas y metabólicas
Hipo e hipertiroidismo
Hipo e hipercalcemia
Enfermedad de Cushing
Síndrome carcinoide
hipoglucemia
Insulinoma
Feocromocitoma
Hiperpotasemia
Hipopotasemia
Hipotermia
Neurológicas
Traumatismo craneoencefálico
Tumor cerebral
demencia
delirium
Epilepsia
Migraña
Lupus eritematoso cerebral
Enfermedad desmielinizante
Alteración vestibular
Hemorragia subaracnoidea
Infecciones del SNC
Alimentación y sustancias relacionadas
Cafeína
Deficiencias vitamínicas
Anemia
Simpaticomiméticos
Agonistas dopaminérgicos
Corticoides
Síndrome de abstinencia
Acatisia (por fármacos)
Toxicidad de la digoxina
Fluoxetina

En particular, un importante número de trastornos cardiovasculares, respiratorios y endocrinos pueden presentarse en forma atípica con ansiedad o depresión, y otros síntomas en este grupo de edad. Deberían considerarse como una causa médica los síntomas neuróticos, si no existiera una historia psiquiátrica previa y el paciente no se encuentra en una situación especialmente estresante como para explicar el trastorno mental. Los síntomas de ansiedad pueden estar causados por fármacos, como los hipoglucemiantes y los corticoides, o por sustancias como la cafeína y cientos de preparaciones que contienen simpaticomiméticos. También es probable que la abstinencia de drogas o fármacos conduzca a ansiedad si el paciente es físicamente dependiente. De manera similar, el uso errático de fármacos hipnóticos de vida media muy corta, como triazolam, puede producir abstinencia de rebote durante el día. Cuando una enfermedad médica causa los síntomas neuróticos, habitulamente éstos remiten al tratar el trastorno médico.

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