Exploración funcional del metabolismo del calcio

Valoraciones de referencia basales

Parathormona
La parathormona (PTH) se sintetiza como una preprohormona (115 aminoácidos), posteriormente se convierte en una prehormona (90 aminoácidos) para almacenarse en gránulos citoplasmáticos como un polipéptido de 84 aminoácidos. La región biológicamente activa es el extremo aminoterminal de 34 aminoácidos.
La glándula paratiroides secreta tanto la fracción biológicamente activa como péptidos del extremo carboxiterminal o de la región media, biológicamente inactivos. El metabolismo hepático y renal contribuye a aumentar el número de las fracciones no activas. Todos estos péptidos pueden tener interferencias con los métodos de detección. Se considera que la fracción biológicamente activa constituye entre el 5 y el 30% del total y tiene una vida media de pocos minutos.
CONDICIONES PREVIAS
Se aconseja medir la PTH a primera hora de la mañana en ayunas. Si se desea evitar rigurosamente las interferencias de una desigual ingesta de calcio en la medición de PTH, se recomienda restringir el cosumo de calcio a 400 mg/día durante los 3-5 días previos.
PROCEDIMIENTO
Generalmente el proceso de la determinación de PTH tiene una duración de unas 18 horas. Sin embargo, introduciendo una modificación en el análissi inmunométrico se ha desarrollado un método de medición rápido (Quick PTH) que proporciona el resultado en 15 minutos. Este método es especialmente útil para mediciones intraoperatorias en enfermos que se someten a paratiroidectomía.
ANÁLISIS DISPONIBLES
RIA, IRMA inmunoquimioluminométrico. Los bioensayos no se emplean en la rutina clínica.
La complejidad para medir la hormona paratiroidea deriva de la exsitencia de la mezcla de múltiples formas de PTH circulante, que incluye activas e inertes. Tanto los ensayos inmunométricos como los radioinmunoanaálisis se pueden llevar a cabo con anticuerpos contra epítopos de la región carboxiterminal, de la región media o de la aminoterminal. Los primeros ganan en sensibilidad pero son menos específicos, mientras que los últimos son específicos de la fracción con actividad biológica, pero tienen una sensibilidad notablemente menor. Por estas razones, la mayoría de los laboratorios emplean antisuero que reconoce los determinantes antigénicos de la región media.
Los ensayos habituales no tienen inmunidad cruzada con el péptido relacionado con la pTH, factor implicado con frecuencia en la hipercalcemia de origen tumoral.
VALORES DE NORMALIDAD
10-70 pg/ml. Generalmente se aceptan valores inferiores a 55 pg/ml. Cada laboratorio suele proporcionar su propio valor de referencia que depende del tipo de ensayo utilizado. Estos valores pueden incluir tanto la fracción activa como las inertes.
Quick PTH: en el caso de extirpar un adenoma productor de PTH, a los 5-10 minutos los valores de la hormona descienden drásticamente. Se considera que la intervención ha sido eficaz si se logra un descenso del 30-50% con respecto al valor más elevado antes de la intervención.
CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS Y FALSOS POSITIVOS
La valoración adecuada requiere ajustarla a la función renal. En pacientes con insuficiencia renal está disminuido el aclaramiento de los fragmentos inactivos, lo que puede proporcionar falsas elevaciones de los valores de PTH; esto es especialmente necesario en los RIA y en menor medida en los IRMA.

Proteína relacionada con la hormona paratiroidea
Es sintetizada por algunos tumores que cursan con hipercalcemia. tiene una homología con la PTH en 8 de los 13 aminoácidos aminoterminales. Existen varias isoformas.
Hay ensayos comerciales (RIA e inmunométricos) que no tienen reactividad cruzada con los de la PTH.
La muestra debe ser recogida en un tubo especial que contenga inhibidor de proteasas y anticoagulantes.
No suele solicitarse en la rutina clínica y se procesa en laboratorios especializados.

Calcemia
Aproximadamente el 45% del calcio plasmático se encuentra ionizado y constituye la parte biológicam,ente activa. Entre el 5 y el 10% se encuentra unido a otros aniones. El resto (45-50%) se encuentra unido a proteínas, principalmente albúmina.
La medición de calcio totoal debe ajustarse a las proteínas.
La determinación de calcio iónico mide la fracción libre, biológicamente activa.
CONDICIONES PREVIAS
Se recomienda hacer la determinación preferentemente a primera hora de la mañana tars una noche de ayunas.
INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
Pueden producir hipercalcemia los tratamientos con vitamina D, litio y calcio.
PROCEDIMIENTO
Corrección de la calcemia con proteínas.
Calcio corregido (mg/dl) = calcio medido (mg/dl)/[proteínas totales (g/dl)/18,5] + 0,6
Corrección de la calcemia con la albúmina.
Calcio corregido (mg/dl) = calcio medido (mg/dl) + [0,8 x (4 – albúmina (g/dl))]
VALORES DE NORMALIDAD

  • Calcio total: 8,5-10,5 mg/dl.
  • Calcio iónico: 4,8 mg/dl.

CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS Y FALSOS POSITIVOS
Las muestras pueden dar resultados falsos si no se han conservado adecuadamente. Todo cambio en la temperatura o pH modifica el resultado.
Causas de falsa hipercalcemia: hiperproteinemia, torniquete prolongado, deshidratación o ayuno prolongado. La medición del calcio iónico evita este arterfacto. La alcalosis disminuye el porcentaje de calcio iónico. La heparina tiene la capacidad de unirse al calcio, aspecto que debe tenerse en cuenta en los pacientes que reciben esta medicación, si bien este efecto no suele ser significativo.

Magnesio
Aproximadamente el 55% del magnesio plasmático se encuentra ionizado y constituye la fracción biológicamente activa. El 15% se encuentra unido a otros aniones. El resto (30%) se encuentra unido a proteínas, principalmente albúmina.
PROCEDIMIENTO
Generalmente, en la práctica clínica rutinaria se determina el magnesio total. Se recomienda tomar la muestra en ayunas a primera hora de la mañana.
VALORES DE NORMALIDAD
1,7-2,6 mg/dl. Para convertir mmol/l en mg/dl, se debe multiplicar por 2,4.
CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS Y FALSOS POSITIVOS
Los cambios en el pH modifican la fracción unida a proteínas. La alcalosis reduce la fracción libre por aumento de unión a proteínas.
Causas de falsas hipermagnesemias: hemolisis, deshidratación o bipedestación prolongada.

Excrección urinaria de adenosinmonofosfato cíclico
FUNDAMENTO
El estímulo del receptor de PTH ejerce su acción a través de una proteína G que genera un aumento en la concentración celular de adenosinmonofosfato cíclico (AMPc). Por ello, la excrección urinaria de AMPc resulta un índice del efecto de la PTH sobre el túbulo renal.
OBJETIVO
Determinar la acción de la PTH en el riñón. Está en desuso para el estudio de la función de la paratiroides. Su determinación se limita prácticamente al estudio del pseudohipoparatirodismo.
CONDICIONES PREVIAS
Se requiere ayuno previo.
PROCEDIMIENTO
Para su determinación se precisa medir simultáneamente AMPc urinario y creatinina plasmática y urinaria. Se puede determinar en muestras de orina de 24 horas o de una micción. Deben conservarse en un contenedor con 1 ml de 6 N HCl por cada hora de recolección.
VALORES DE NORMALIDAD
1,83-4,50 nmol/100 ml de filtrado glomerular. En los hiperparatirodismos se observan valores elevados. Tiene utilidad como prueba dinámica en estos enfermos y para controlar su evolución.
CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS Y FALSOS POSITIVOS
Algunos procesos malignos pueden mostrar resultados similares al hiperparatiroidismo.

Calciuria
PROCEDIMIENTO
Se requiere ayuno desde el día anterior y no ingerir más de 800-1.000 mg de calcio, 800 mg de fósforo y 100 mEq de sodio la semana previa, ya que la excrección de calcio se modifica por la dieta. Se recoge orina de 24 horas. Para medir calciuria se recomienda recoger la orina en un frasco que contenga 10 ml de 10 N ClH y guardar a 4 ºC.
UTILIDAD
Es un marcador de resorción ósea. Resulta útil en la valoración de las disfunciones de las glándulas paratiroides.
VALORES DE NORMALIDAD
Calciuria normal: 50-300 mg/24 horas (varones); 50-250 mg/24 horas (mujeres).

Fosfatemia y fosfaturia
La excrección urinaria de fosfato depende no sólo de la acción de la PTH, sino también de otros factores tanto dietéticos como fisiológicos.
VALORES DE NORMALIDAD:

  • Fosfatemia: adultos: 2,7-4,5 mg/dl; (0,85-1,5 mmol/l); niños: 4-7 mg/dl.
  • Fosfaturia: 600-950 mg/24 horas; (9,6-32,3 mmol/24 horas).
  • Aclaramiento de fosfatos (AP): 10,8 +- 2,7 ml/min. En hiperparatiroidismo suele ser superior a 15 ml/min.

AP (ml/min) = [P(o) (mmol/l)/P (s) (mmol/l)] x volumen de orina (ml/min).

Vitamina D
La vitamina D se puede considerar una prohormona. Necesita seguir un proceso metabólico en el que intervienen el hígado y el riñón para alcanzar su forma activa: el 1,25 deshidroxicolecalciferol (1,25[OH]2D). La producción de la forma activa depende de la disponibilidad de precursores.
OBJETIVO
Diagnósticos de hipercalcemias por exceso de consumo de vitamina D; diagnóstico de hipocalcemias por deficiencia de vitamina D. Malabsorción. Enfermedad hepática grave.
ANÁLISIS DISPONIBLES
RIA, ensayos de ligando competitivo, HPLC.
VALORES DE NORMALIDAD:

  • Vitamina D3: 1-10 ng/ml.
  • 25(OH)D: 10-80 ng/ml.
  • 1,25 (OH)D: 15-60 pg/ml.

CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS Y FALSOS POSITIVOS
En hipoproteinemias pueden observarse valores disminuidos por déficit en la proteína transportadora. Los valores de 1,25(OH)D se pueden ver alterados por la variación del consumo de calcio.

Pruebas funcionales

Prueba de infusión de PTH
FUNDAMENTO
La interacción de la PTH con sus células receptoras en los túbulos renales causa un aumento local en la síntesis de AMPc, de tal forma que la excrección de AMPc en orina es un índice fiable de la cantidad circulante de PTH biológicamente activa.
OBJETIVO
Los candidatos son pacientes con sospecha de pseudohipoparatirodismo (resistencia a la parathormona: PTH elevada, hipocalcemia e hiperfosfatemia). Confirmar el diagnóstico de pseudohipoparatirodismo tanto de los tipos Ia, Ib como del tipo II.
CONDICIONES PREVIAS
Interrumpir el tratamiento con vitamina D desde 15-20 días antes y los suplementos de calcio desde 24 horas antes. El paciente debe estar en ayunas. Se mantendrá en repsos en psoición supina. Previamente se debe excluir la hipomagnesemia.
PROCEDIMIENTO
Se hidrata con 250 ml. de agua cada hora desde las 6:00 am hasta las 12:00 am. Se realizan dos controles de muestras de orina recogidass antes de las 9:00 am. Desde las 9:00 hasta las 9:15 se administra PTH sintética (1-34) por vía intravenosa (15-30 microg; 200 U en adultos y 3 U/kg en niños). Se toman muestras de orina de 9:00-9:30; 9:30-10:00; 10:00-10:30; 10:30-11:00 y 11:00-12:00. A las 9:00 y a las 11:00 se toman muestras de sangre para determinar creatinina y fóosforo. En las muestras de orina se determina: AMPc, fósforo y creatinina.
INTERPRETACIÓN
En condiciones normales, hipoparatirodismo o pseudo-pseudohipoparatirodismo se produce un aumento de 10-20 veces del AMPc urinario (más de 300 nmol/l del filtrado glomerular). Esta respuesta se observa especialmente en los 30 primeros minutos. Además se observa una respuesta fosfatúrica. En el pseudohipoparatiroidismo Ia y Ib no se obtiene respuesta de AMPc (menos de 20 nmol/l del filtrado glomerular). En el pseudohipoparatiroidismo tipo II puede haber una respuesta normal de AMPc, pero no se objetivará una elevación de la fosfaturia.

Prueba de supresión con hidrocortisona para calcemia
FUNDAMENTO
La administración de altas dosis de hidroaltesona no afecta a las cifras de calcio sérico en los casos de hiperparatirodismo primario, mientras que en hipercalcemias de otros origen antes este estímulo las cifras de calcio plasmático dismunuyen.
OBJETIVO
Diagnóstico diferencial de hipercalcemia.
CONDICIONES PREVIAS
Ninguna.
PROCEDIMIENTO
Se administran 40 mg de hidrocortisona cada 8 horas durante 10 días. Se realizan determinaciones de calcio sérico y de albúmina (para el cálculo de la fracción de calcio iónico) los días 0, 4, 7 y 10 de la prueba.
CONTRAINDICACIONES
Ninguna.
EFECTOS SECUNDARIOS
Los derivados de hipercortisolismo: hipertenssiión aretria, hiperglucemia, descompensación de diabetes mellitus preexistente, psicosis.
INTERPRETACIÓN
Si se produce una supresón del valor del calcio sérico a menos de 0,25 mmol/l (1 mg/100 ml), la hipercalcemia sugiere un origen neoplásico o secundario a enfermedad sistémica. Si no se produce esta supresión debe considerarse la posibilidad de un hiperparatiroidismo primario.

Aclaramiento de calcio en ayunas
CONDICIONES PREVIAS
Ayuno las 12 horas previas.
PROCEDIMIENTO
Se determina simultáneamente calcio en sangre y orina y creatinina en sangre y orina. Se recomienda realizar las determinaciones en dos ocasiones para evitar variabilidad. Para su cálculo se utiliza la siguiente fórmula:
Aclaramiento de calcio/aclaramiento de creatinina = [calciuria x creatinina plasmática]/[calcemia x creatinina urinaria]
INDICACIONES
Distingue hiperparatiroidismo primario de hipercalcemia hipocalciúrica familiar.
INTERPRETACIÓN
Normal: aclaramiento de calcio/aclaramiento de creatinina = 0,02-0,15. En hipercalcemia hipocalciúrica familiar: menos de 0,01. En hiperparatirodismo: más de 0,02.
CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS Y FALSOS POSITIVOS
El tratamiento con diuréticos (tanto tiazidas como furosemida), litio, etanol, así como la ingesta de calcio y socio, pueden alterar el resultado.

Marcadores bioquímicos de remodelamiento óseo

Marcadores de formación ósea
Fosfatasa alcalina
Es un marcador de actividad osteoblástica (formación ósa). La fracción específica distingue la que corresponde al metabolismo óseo.
CONDICIONES PREVIAS
Es preferible determinarla en ayunas.
PROCEDIMIENTO
Generalmente se mide la fosfatasa alcalina total. Puede determinarse la isoenzima específica de hueso (FAh).
INDICACIONES
Marcador de formación ósea. se emplea para la monitorización de la actividad y respuesta al tratamiento en la enfermedad de paget y osetomalacia.
VALORES DE NORMALIDAD
Los valores de normalidad de la fosfatasa alcalina totoal son 20-75 U/l. Los valores de normalidad de la FAh: vaornes: 4,3-19 ng/ml; mujeres premenopáusicas: menos de 15 ng/ml, postmenopáusicas: 4,4-23 ng/ml.
INTERPRETACIÓN
La fracción específica ósea se encuentra elevadaen osteoporosis, ossteodistrofia renal e hiperparatiroidismo. La fracción total se eleva en osteomalacia y enfermedad de Paget.
CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS Y FALSOS POSITIVOS
Las enfermedades intestinales, del hígado y túbulo renal pueden elevar su valor en sangre.
Osteocalciuria
También conocida como proteína Gla de la matriz ósea. Probablemente es el mejor marcador de formación ósea (actividad osteoblástica). Su producción depende de la 1,25 dihidroxi-vitamina D y vitamina K. Sus valores plasmáticos tienen ritmo circadiano con valores máximos nocturnos.
CONDICIONES PREVIAS
Se recomienda obtener la muestra a primera hora d ela mañana tras guardar reposo y ayuno previo.
VALORES DE NORMALIDAD
Los valores de nromalidad en varones: 3-13 ng/ml: mujeres premenopáusicas: 0,4-8,2 ng/ml, postmenopáusicas: 1,5-11 ng/ml; niños: 2,8-41 ng/ml.
INDICACIONES
Seguimiento de la respuesta al tratamiento en la osteoporosis y la enfermedad metastásica ósea.
INTERPRETACIÓN
Su concentración se eleva en estados con alta tasa de intercambio óseo: hiperparatirodismo primario, tratamiento con viitamina D, adolescencia y acromegalia. Disminuye en situaciones de mengua en la formación de hueso, como en la cirrosis biliar primaria.
CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS Y FALSOS POSITIVOS
Los pacientes con insuficiencia renal pueden mostrar valores plasmáticos alts por disminución en el aclaramiento de la proteína.

Procolágeno
Es el marcador de foración de hueso de menor potencia. El procolágeno tipo I se encuentra en hueso y piel. Se divide en la fracción aminoterminal y carboxiterminal. Estos péptidos son específicos de la actividad del colágeno. Tienen ritmo circadiano.
PROCEDIMIENTO
Se aconseja tomar la muestra a primera hora de la mañana.
INDICACIONES
Su utilidad es muy escasa. Está aumentado en la enfermedad de Paget, hiperparatirodismo y adolescencia. está disminuido en la osteogenia imperfecta. Su determinación no es útil en el estudio de la mujer con osteoporosis.

Marcadores de resorción ósea
Hidroxiprolina
Es un marcador de resorción ósea, si bien el 10% de su valor se corresponde con la actividad de formación de hueso.
CONDICIONES PREVIAS
Se recomienda hacer una dieta pobre en colágeno la semana previa a la toma de la muestra.
PROCEDIMIENTO
Se determina en orinna de 24 horas. Se debe conservar la muestra con 25 ml de 6N HCl, para mantener un pH inferior a 3.
INDICACIONES
Actualmente no se determina, ya que es menos sensible y específico que otros marcadores. Refleja la degradación del colágeno en todos los tejidos y no es específico de hueso.
VALORES DE NORMALIDAD
Adultos: 5-65 mg/24 horas.
Piridinolinas en orina
Son marcadores de resorción ósea (degradación del colágeno). La concentración urinaria de piridinolinas refleja tanto la degradación del hueso como del cartílago, mientras que la desoxipiridinolina es más específica de la degradación ósea. Su producción sigue un ritmo circadiano y tiene variaciones de hasta un 20% entre los diferentes días.
PROCEDIMIENTO
Se determinan en muestras de roina de 2 o de 24 horas y la muestra debe conservarse con CLH 6N o ácido bórico. El resultado debe corregirse según el valor de creatinina. Sus valores no se alteran con la dieta.
INDICACIONES
Su determinación es útil para valorar la respuesta de tratamientos antirresortivos.
VALORES NORMALES

Varón 24 h. Mujer 24 h. Varón 2 h. Mujer 2 h.
Desoxipiridinolinas (nmol/mmol de creatinina) 4-19 4-21 6-26 4-23
Piridinolinas (nmol/mmol de creatinina) 20-61 22-89 23-65 25-83

INTERPRETACIÓN
Sus valores se encuentran elevados en la osteoporosis, menopausia temprana, hiperparatirodismo primario y enfermedad de Paget. Están disminuidos en la terapia con bifosfonatos, tratamiento con estrógenos o calcitonina.
CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS Y FALSOS POSITIVOS
Recolección o preservación de orina incorrecta.
N-telopéptidos
Es un marcador de resorción ósea altamente específico. Refleja aumento de la degradación del colágeno mediado por osteoclastos.
OBJETIVO
Se eleva en las situaciones en que está elevado el intercambio óseo, enfermedad de Paget, osteoporosis, hiperparatirodismo primario y lesiones osteolíticas (malignas).
PROCEDIMIENTO
Se determina en orina de 24 horas.
INDICACIONES
Seguimiento de respuesta al tratamiento.
VALORES NORMALES
Varones: 3-51 micromol/ml. Mujeres: 3-65 micromol/ml. En la mujer postmenopáusica los valores pueden estar elevados.
CAUSAS DE FALSOS NEGATIVOS Y FALSOS POSITIVOS
Recolección inadecuada de la orina.

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