Factores asociados

Factores asociados

Factores biológicos

Contamos con escasa investigación sobre los aspectos biológicos de los trastornos neuróticos en ancianos, y mucho se infiere de los estudios realizados en sujetos jóvenes, y en pacientes ancianos deprimidos donde se cuenta con información sobre subgrupos “neuróticos”. Existen importantes limitacioneas para realizar gran parte de esta investigación: las muestras de sujetos son altamente seleccionadas y poco representativas, los diseños de los estudios rara vez son longitudinales, y el término “vejez” siempre está definido cronológicamente en lugar de hacerlo biológicamente. Sin embargo, en ausencia de marcadores biológicos de la edad, no es posible determinar hasta que punto se trata de envejecimiento y constituye por sí mismo un factor de riesgo de presentar trastornos neuróticos en las etapas tardías de la vida.

Factores genéticos

Parece que, si bien existe una vulnerabilidad significativa a los trastornos neuróticos, no se trata de un trastorno específico, y son los ambientes los que determinan la forma particular de enfermar que desarrollará el paciente. No obstante, hay cierta evidencia de que la heredabilidad genética sobre el TOC y el trastorno de angustia es más específica. Los factores genéticos contribuyen a la heredabilidad de los rasgos de personalidad que confieren cierta vulnerabilidad para desarrollar trastornos neuróticos, del tipo aprensivo, y de neuroticismo, y para las mediciones de excitabilidad, del tipo de la respuesta dérmica galvánica. Se observa cierta asociación entre los trastornos neuróticos que se presentan en ancianos y un promedio bajo de inteligencia; este factor de vulnerabilidad presumiblemente se halla bajo cierto grado de control genético. La contribución de los factores genéticos a los trastornos afectivos disminuye con la edad, pero no se sabe si esto también es cierto para los trastornos neuróticos.

Estructura y función cerebrales

Hay numerosos estudios de neuroimágenes funcionales y estructurales en ancianos con trastornos afectivos, pero proporcionan sólo información limitada sobre las neurosis. En la tomografía computarizada, los pacientes con depresión leve y alta puntuación en las escalas de ansiedad, suelen presentar resultados normales. Los estudios de RNM en ancianos deprimidos han mostrado una mayor presencia de lesiones subcorticales en las sustancias gris y blanca, pero no se sabe si ocurre también en pacientes con trastornos neuróticos. En los estudios sobre trastornos de ansiedad posteriores a un accidente cerebrovascular se observa que la distribución de las lesiones difiere de las que presentan pacientes con trastornos afectivos como consecuencia de un accidente cerebrovascular, si bien no son tan consistentes como para localizarlas; por ejemplo, la ansiedad está relacionada con el tamaño de las lesiones en el hemisferio izquierdo, y los estados puros de ansiedad se asocian con lesiones en el hemisferio derecho. Durante el período agudo subsiguiente a un accidente cerebrovascular, el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) con depresión fue asociado según la tomografía computarizada con lesiones en el hemisferio izquierdo, mientras que el TAG sólo se asoció con lesiones en el hemisferio derecho. El TAG no se relacionó con lesiones frontales, con lesiones de volumen, corticales, frente a subcorticales, o atrofia cerebral. En un estudio de 3 años de seguimiento, la atrofia cerebral en tomografías computorizadas repetidas se asoció con ansiedad y depresión.
Se han llevado a cabo pocos estudios de neuroimágenes funcionales en sujetos neuróticos jóvenes. En un estudio pequeño de pacientes fóbicos, se halló una disminución del flujo sanguíneo cerbral (FSC) de las regiones occipital y temporal posterior cuando se les exponía al estímulo fóbico. En un estudio de tomografía computarizada de emisión de fotón único (SPECT) la fobia social se asoció con disfunción del sistema estriatal dopaminérgico. En el TOC, la inducción de pensamientos obsesivos dio por resultado, en dos estudios, aumento del FSC en el núcleo caudado derecho y en la corteza orbitofrontal derecha, pero en cambio en otros se asoció este trastorno con una disminución del FSC en el núcleo caudado. Las dimensiones obsesiva-compulsiva y la evitación en la ansiedad se asocian con un patrón funcionalmente distinto de FSC. Los factores como hiperventilación e hipercapnia tienen una influencia muy importante en el FSC de los pacientes ansiosos y, por tanto, deben controlarse. También se han encontrado alteraciones del metabolismo del núcleo caudado en el TOC al utilizar tomografía de emisión de positrones (PET). En un estudio de TAG se encontró que provocar la ansiedad aumenta el metabolismo en los ganglios basales, y que las benzodiazepinas disminuyen el metabolismo de esta área, como así también en las áreas límbicas y corticales. También se corelacionaron cambios metabólicos en estas áreas con cambios de puntuación en las escalas de ansiedad al administrar placebo.

Factores psicosociales

Los factores psicosociales, como la adversidad prolongada, hechos vitales, experiencias tempranas y relaciones sociales, tienen una influencia importante en el inicio y curso de los trastornos neuróticos de todas las edades. Los factores protectores y los determinantes en la recuperación se han estudiado menos extensamente, pero también es necesario identificarlos y comprenderlos, si se quieren tratar y prevenir efectivamente estos trastornos.

Adversidad

A todas las edades hay una clara relación entre salud mental y enfermedad e indicadores de adversidad social, como clase social baja, desempleo, vivienda precaria, hacinamiento y acceso limitado a la comodidad como, por ejemplo, el transporte. En los ancianos, es evidente esta relación en los estudios sobre ansiedad y depresión. La relación entre adversidad y definiciones categóricas de los casos está menos clara; en el estudio ECA no se encontró asociación entre los trastornos afectivos de acuerdo con el DSM-III y las variables socioeconómicas, y entre los trastornos neuróticos sólo se asoció a la ansiedad generalizada con bajos ingresos familiares. En algunos estudios, pero no en otros, se asociaron los trastornos fóbicos de los ancianos con tener un domicilio urbano; esto no puede tomarse como un indicador de adversidad, ni de una escasa red de relaciones sociales. Los trastornos de ansiedad según el DSM-III se asocian a bajos niveles de educación. La adversidad aumenta los niveles de angustia, pero es menos importante como causa de trastornos más graves.
Existen muchas formas por las cuales la adversidad social participa de la salud mental en la enfermedad en ancianos, por ejemplo, a través del aumento de enfermedades médicas, y tasas más altas de hechos vitales adversos. En mujeres jóvenes, la pobre autoestima es un importante mediador entre las circunstancias sociales adversas y los trastornos psiquiátricos. No está claro si esto puede aplicarse a los ancianos, puesto que la autoestima parece ser muy flexible en las etapas tardías de la vida. Es más probable que aquellas personas que han soportado una larga vida de sufrimientos estén mejor preparados para enfrenterse a la adversidad en la vejez.

Hechos vitales

Los hechos vitales adversos determinarán el inicio de ciertos trastornos psiquiátricos en los individuos vulnerables. Los datos más convincentes provienen de estudios que evalúan los hechos de acuerdo con el investigador; la mayoría de los estudios se han realizado en adultos jóvenes, aunque son importantes los hechos vitales relacionados con la depresión en ancianos. La importancia radica en el significado del hecho valorado por el individuo, antes que el hecho en sí mismo, y los diferentes tipos de hechos, de acuerdo a su significado particular, pueden provocar distintos trastornos. La pérdida conduce a depresión, y los sucesos amenazadores inducen ansiedad. Hechos positivos como un “comienzo nuevo” y “seguro” contribuyen en los pacientes jóvenes a la recuperación de la depresión y ansiedad, respectivamente. Sólo ciertos hechos vitales presentan a continuación un trastorno, y sólo algunos trastornos se ven precedidos por hechos vitales; de este modo, en el caso individual de la presencia de un hecho vital precedente no significa que no pudiera haber otros importantes factores etiológicos, y siempre deben buscarse.
Ciertos hechos vitales (duelo, jubilación, e institucionalización), son más frecuentes en la vejez, pero este impacto psicológico se encuentra todavía subestimado en la investigación. El duelo parece tomar la misma forma y curso en la vejez que en etapas más tempranas de la vida, y sólo algunos sujetos desarrollan un trastorno psiquiátrico. Se ha sugerido que si las pérdidas de la vejez se producen “en el momento oportuno” reducen su impacto; en un estudio, el único predictor significativo de duelo persistente en hombres ancianos fue la muerte inesperada de su esposa. No se sabe si la morbilidad psiquiátrica por causa de un duelo es más o menos frecuente en la población anciana que en otros grupos de edad. La ansiedad significativa desarrollada a partir de un duelo en la vejez puede asociarse a la posterior persistencia de depresión. La jubilación, para muchas personas , es el hecho que define el comienzo de la “tercera edad”, y en tanto muchos no lo consideren estresante, alguna personas reaccionan aumentando los niveles de depresión y anisedad. Los factores que contribuyen a una jubilación temprana debido a enfermedad o despido, bajos ingresos, escasos logros educacionales y contactos sociales reducidos están asociados con altos niveles de estrés e insatisfacción durante la jubilación. La institucionalización es un hecho de profunda pérdida, y es sufrido por una parte de la población anciana vulnerable física y mentalmente. La mayoría de los estudios se han realizado en residentes ya establecidos, y aunque muchos de ellos presentaban una baja calidad de vida y un alto nivel de depresión, así no es posible distinguir entre el impacto del proceso transicional y el efecto de la institucionalización. Ciertos factores, como la vulnerabilidad preadmisión, las diferencias entre el hogar y la institución y el control que el individuo posee en el momento de la admisión, parecen determinantes importantes para el bienestar posterior.
La exposición a catástrofes extemas puede causar alteraciones psicológicas significativas, y debido a esa relación tan cercana con las reacciones agudas al estrés o a la continuación del trauma se clasifican actualmente como trastorno por estrés postraumático (TEPT) (DSM-IV y la CIE-10). Se sabe poco del efecto a largo plazo de experiencias gravemente traumáticas, si bien el TEPT puede persistir durante muchos años. En ocasiones, puede demorarse el inicio manifestándose por primera vez en la vejez, después de la jubilación o ante un hecho vital adverso. Muchas personas, actualmente ancianos, estuvieron expuestos a un trauma grave, como personal de servicio o civiles durante la Segunda Guerra Mundial, y parece que lo que actualmente se denimina TEPT fue muy frecuente entonces, y ha sido persistente. El 67% de los ex-prisioneros de guerra de un estudio estadounidense había presentado TEPT debido a una exposición traumática, y sólo el 27% se recuperó completamente. Otro estudio reciente sobre 800 prisioneros de la Segunda Guerra Mundial mostró que el 80% tenía pesadillas persistentes, y los que estuvieron encarcelados durante largos períodos de tiempo y sujetos a mayor estrés tendían a padecer TEPT. La experiencia traumática de la guerra posee un efecto perdurable en una pequeña pero significativa parte de los ancianos, particularmente en los grupos más vulnerables (pacientes psiquiátricos o los ingresados en instituciones durante un período prolongado), y los profesionales de la salud deben ser conscientes de esto cuando realizan las evaluaciones. Actualmente se acepta que los pacientes con TEPT reciban una compensación económica, y está aumentando el número de veteranos que se presentan para diagnóstico y tratamiento, por lo que los servicios de psiquiatría deberán desarrollar mejores estrategias para tratar este trastorno.

Experiencias tempranas

La pérdida temprana de los padres o abuso físico o sexual en la niñez son factores significativos de vulnerabilidad frente a la depresión y otros trastornos psiquiátricos en la vida adulta, aunque su repercusión en la vejez no ha sido estudiada en profundidad. La depresión se ha asociado con la pérdida materna temprana en mujeres jóvenes, aunque un investigador no encontró en su muestra relación alguna entre depresión y pérdida de los padres. En cuanto a los trastornos de ansiedad, hay vínculo entre la pérdida temprana de los padres y los trastornos fóbicos, en particular agorafobia, tanto en adultos como en ancianos. En hombres, también hay conexión entre la ansiedad generalizada y la pérdida temprana de los padres. El mayor interés se ha focalizado en la pérdida de la madre, pero los trastornos de ansiedad se hallan más relacionados con la pérdida o la partida del padre. La pérdida de los padres es más importante que los conflictos matrimoniales previos o el posterior cuidado inadecuado. Probablemente estas experiencias afectan al desarrollo de la personalidad, pudiendo resultar en hábitos cognitivos particulares y “estilos de defensa” que determinarán las respuestas a los sucesos adversos y a las experiencias en etapas posteriores de la vida. En un estudio realizado con ancianos encargados del cuidado de sus cónyuges enfermos terminales, una infancia adversa junto a estilos de personalidad paranoide, histriónica o autodestructiva, aumenta directamente la probabilidad de un trastorno de ansiedad, de acuerdo con el DSM-III. El foco de control externo es un factor significativo de vulnerabilidad para presentar trastornos de ansiedad en los pacientes de la comunidad.
Está por explorar el papel del abuso en la infancia como determinante de vulnerabilidad a presentar un trastorno psiquiátrico en la vejez; parece haber relación entre abuso en la infancia y trastorno de angustia en la vejez.

Relaciones interpersonales
Habitualmente, los estudios relacionan la ausencia de salud mental con una disminución del apoyo social. Sin embargo, no queda claro si el trastorno psiquiátrico conduce a una disminución del contacto social o, por el contrario, si la pérdida de relaciones sociales aumenta la vulnerabilidad a presentar trastonos. En este punto, los hallazgos son inconsistentes. La depresión se asocia a aumento de ayuda social durante los meses posteriores, y la disminución del contacto social se relaciona con aumento de la depresión. La calidad de las relaciones interpersonales es tan importante como la cantidad, y parece ser que la ausencia de una relación cercana aumenta particularmente la vulnerabilidad de presentar depresión en la vejez. Por supuesto, la falta de un amigo confidente en la vejez refleja la prolongada dificultad para desarrollar y mantener relaciones cercanas, y es esto lo que aumenta la vulnerabilidad a los hechos vitales. Con respecto a la asociación entre ansiedad y la presencia o ausencia de relaciones cercanas, las pruebas son variadas. Algunos estudios no encontraron relación, pero en el Longitudinal Aging Study Amsterdam los trastornos de ansiedad se asociaron con una escasa red de contactos y con soledad.

Enfermedad médica

En la vejez, los trastornos neuróticos estás asociados con incremento en la mortalidad y morbilidad de enfermedades médicas en la comunidad, tanto en pacientes médicos como psiquiátricos. Los trastornos neuróticos y las enfermedades médicas están relacionadas en la vejez por múltiples razones, según se trata más adelante.

Enfermedades médicas causantes de trastornos neuróticos

El comienzo de una enfermedad médica es un hecho vital muy importante que la mayoría de los ancianos deben superar en un momento dado, y en gran parte de ellos provocará cierto grado de ansiedad y tristeza, particularmente si se trata de un proceso doloroso, incapacitante o una amenaza para su vida. En ocasiones, se produce una respuesta lo suficientemente grave como para calificarla de trastorno adaptativo, y en unos pocos individuos vulnerables se disparará el inicio de un trastorno de ansiedad o depresivo. Por ejemplo, en la vejez, después de un infarto de miocardio, son relativamente frecuentes síntomas leves de ansiedad crónica, y en algunos casos pueden transformarse en una grave e incapacitante “neurosis cardíaca”, con frecuencia centrada en los síntomas somáticos de la ansiedad, por ejemplo, palpitaciones. Dicha ansiedad sobre una enfermedad médica puede producir consecuencias importantes en la conducta: el inicio de agorafobia después de los 65 años se atribuye, en la mayoría de los casos, a una experiencia relacionada con la salud, como un infarto de miocardio, una fractura o una intervención quirúrgica programada. Éstas y otras experiencias traumáticas, como las caídas o un atraco, probablemente desempeñan un papel etiológico similar a los tratornos de angustia de los adultos jóvenes, al inducir pérdida de confianza, miedo y evitación en los individuos más vulnerables. El miedo a caerse, asociado con los trastornos del equilibrio y con problemas de movilidad, aparece en ancianos como causa frecuente de evitación secundaria incapacitante. Puesto que las experiencias relacionadas con la salud son un precipitante importante de agorafobia en la vejez, puede ser una eficaz estrategia preventiva la identificación y rehabilitación de ancianos con riesgo médico o quirúrgico .
Varios estudios han examinado la prevalencia y el curso de la ansiedad producida por determinadas enfermedades médicas. Los trastornos de ansiedad son frecuentes después de haber padecido un accidente cerebrovascular, tanto en la fase aguda como en el seguimiento a medio y largo plazo (1-5 años), con una prevalencia que oscila entre el 5 y el 28%. El trastorno de presentación más frecuente en esta población es la agorafobia (9-20%), seguido del TAG. Y tan sólo el 25-50% de los trastornos de ansiedad postaccidente cerebrovacular se habían resuelto a los 12 meses. Sí los síntomas no se resuelven a los 12 meses el cuadro se asocia a un curso crónico y evolución funcional escasa a los 3 años. La presencia comórbida de depresión afecta adversamente a la respuesta al tratamiento, y aumenta la mortalidad. En el infarto agudo de miocardio, la depresión y la ansiedad predicen independientemente una tasa de episodios cardíacos posteriores.
No son sólo los episodios agudos de enfermedades médicas lo que provoca ansiedad y miedo en los ancianos. La discapacidad crónica debida a enfermedades como la artritis o al deterioro de la sensibilidad también se asocia con una tasa alta de ansiedad subjetiva y evitación, tal vez debido al aumento del sentido individual de vulnerabilidad y gravedad de las consecuencias futuras de las complicaciones.

Enfermedades médicas similares a trastornos neuróticos

Son varios los tratornos médicos que pueden presentarse en la vejez aparentemente como síntomas neuróticos, y éstos se consideran más adelante al tratar el diagnóstico diferencial de los trastornos neuróticos.

Trastornos neuróticos similares a enfermedades físicas

En todas las edades los trastornos neuróticos se asocian con síntomas somáticos: palpitaciones, disfagia, náuseas, alteraciones del tránsito intestinal, parestesias y dolor. La somatización de la angustia psicológica se observa más a menudo en pacientes ancianos, pero esto es en cierto grado consecuencia de una selección sesgada, puesto que son los mismos implicados los que seleccionan sus síntomas físicos de ansiedad y depresión, y de ellos dependerá que pasen los “filtros” y se presenten a los servicios médicos. También es más probable que los ancianos ansiosos y deprimidos estén más preocupados por problemas físicos menores, lo que los lleva a consultar a su médico. La somatización de la ansiedad en ancianos se trata más adelante.

Trastornos neuróticos causantes de enfermedad física

Los trastornos neuróticos pueden causar una enfermedad física a través de efectos directos e indirectos sobre la función corporal. Lo más importante al respecto son las tasas altas de conductas perjudiciales, como fumar o abusar del alcohol. Entre los adultos jóvenes, la ansiedad fóbica es más frecuente en sujetos fumadores que en no fumadores; si presentan ansiedad, es más probable que los individuos evitativos sean (o hayan sido) fumadores; y como resultado, aparecen tasas aumentadas de enfermedades cardiovasculares y respiratorias en ancianos, asociadas con trastornos de ansiedad. En el estudio cardíaco Northwick Park, la ansiedad fóbica se relacionón de forma importante con la presentación posterior de una enfermedad cardíaca isquémica de hombres de 40-64 años. Sin embargo, el hábito tabáquico no explicó la asociación en esta muestra, y se sugirió que la ansiedad relacionada con la hiperventilación podría causar espasmo de la arteria coronaria, o que los sujetos con ansiedad fóbica tendrían respuestas hormonales exageradas al infarto de miocardio.

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