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Fenobarbital

septiembre 2nd, 2008 Posted in Medicamentos

Especialidades:
GARDENAL (50 mg. 30 compr.)
GRATUSMINAL (126 mg./ml. gotas 15 ml.)
LUMINAL (100 mg. 50 compr. y 200 mg. 10 ampollas)
LUMINALETAS (15 mg. 30 compr.)
* REDUTONA (50 compr.)

los medicamentos con * contienen más de un principio activo

ACCION Y MECANISMO :
Antiepiléptico, hipnótico y sedante. Barbitúrico de acción prolongada y lento comienzo de acción.
- Mecanismo de acción: Ejerce su acción al potenciar la inhibición sináptica por interacción con un lugar específico sobre el complejo receptor GABAA-canal de Cl-. Dicha interacción conduce a un aumento de la afinidad del GABA endógeno por su receptor y, como consecuencia, se prolonga el tiempo de apertura del canal de Cl-.
- Es eficarz en convulsiones tónico-clónicas generalizadas, crisis parciales, convulsiones febriles y ciertas mioclonias. Carece de actividad frente a crisis de ausencia típicas. En niños sus efectos cognitivos sobre el rendimiento escolar ha hecho que se sustituya por otros antiepilépticos como carbamazepina o ácido valproico.
Tiene elevada capacidad para inducir enzimás hepáticos con riesgo de múltiples interacciones.

FARMACOCINETICA :
- Absorción (oral, im): Su biodisponibilidad es del 70- 90% por vía oral. Es absorbido lentamente (Tmax=8-12 h por vía oral; 2 h, por vía im), en niños el Tmax se alcanza aproximadamente a las 4 h por vía oral. El tiempo preciso para que aparezca la acción antiepiléptica es de 2-3 semanas. Como hipnótico 20-60 minutos (oral), con una duración de acción de 6-10 h (oral).
- Distribución: El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 45-50%, disminuyendo en neonatos. Debido a su alta liposolubilidad atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica. El VD es de 0.6-07 L/kg, en neonatos 0.8-1L/kg. Los niveles estables se obtienen a los 21 días (10-30 días).
- Metabolismo: Es metabolizado en el hígado por los enzimas micorsomales hepáticos parcialmente por hidroxilación , dando lugar a un metabolito activo (p-hidroxifenobarbital).
- Eliminación: Es eliminado mayoritariamente con la orina, 25% en forma inalterada, y 75% en forma metabolizada, conjugado con ácido glucurónico y sulfatos. La eliminación renal aumenta con la diuresis y con el pH (alcalinización de la orina) y disminuye en insuficiencia renal, orina ácida u oliguria. Su semivida de eliminación es 90-100 h, en adultos; 65-70 h, en niños; en recién nacidos la semivida de eliminación es mayor que en adultos. También se ve aumentada en pacientes con insuficiencia renal o hepática. El 20-50% de la dosis es dializable.
- Rango terapéutico óptimo: 15-25 mcg/ml. En casos resistentes hasta 40 mcg/ml.

INDICACIONES :
- CONVULSIONES.

* Prevención y tratamiento de crisis convulsivas.

- EPILEPSIA.

* CRISIS EPILEPTICAS PARCIALES SIMPLES y CRISIS EPILEPTICAS TONICO – CLONICAS.

- INSOMNIO. Tratamiento a corto plazo del insomnio, en períodos inferiores a dos semanas.

POSOLOGIA :
DOSIFICACIÓN:

- Luminal y luminaletas comprimidos:
* Adultos:
a) Epilepsia: 1-3 mg/kg/24 h. Individualizar dosis de mantenimiento en función de respuesta.
b) Insomnio: 100-200 mg, media hora antes de acostarse. No tomar otra dosis en caso de despertarse a mitad de noche.
* Niños:
a) Epilepsia: 1-6 mg/kg/24 h.
b) Insomnio: Individualizar.

No suspender bruscamente el tratamiento ante el riesgo de aparecer rebrote de los síntomas.
NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN:

- Comprimidos: Fraccionar la dosis diaria en 2-3 tomas. Ingerir enteros con la ayuda de un poco de agua o un líquido templado como leche, con lo que se acelera la absorción y los efectos.

CONTRAINDICACIONES :
- Alergia a fenobarbital o ALERGIA A BARBITURICOS.
- DEPRESION: no se aconseja su administración debido a la posibilidad de agrabar la enfermedad.
- PORFIRIA: su metabolización hepática puede potenciar la síntesis de determinados enzimas como la ALA sintetasa, que puede dar lugar a un aumento de porfirinas, lo que provoca la exacerbación de la enfermedad.
- Pacientes con enfermedad respiratoria en la que es evidente la disnea u obstrucción.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
- Este medicamento contiene carboximetilalmidón. Los pacientes con alergia al almidón distinta de la enfermedad celíaca no deben tomar este medicamento.

PRECAUCIONES :
- ASMA crónico o INSUFICIENCIA RESPIRATORIA: debido a la posibilidad de provocar depresión respiratoria, se aconseja precaución. Uso contraindicado en depresión grave. El riesgo de depresión respiratoria se incrementa con el uso concomitante de benzodiacepinas.
- Historial de DROGODEPENDENCIA: el uso prolongado de barbitúricos puede producir dependencia psíquica y física.
- INSUFICIENCIA HEPATICA: dado que se metaboliza mayoritariamente en el hígado, se aconseja la estricta monitorización del paciente.
- INSUFICIENCIA RENAL: dado que se elimina mayoritariamente por vía renal, se aconseja la estricta monitorización del paciente.
- REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD: no es recomendable una exposición prolongada al sol, ante el riesgo de que puedan producirse manifestaciones de fotosensibilidad.
- Asimismo, ante la aparición de porfiria hepática latente o manifiesta, lesiones graves del miocardio, este medicamento, sólo podrá administrarse tras valorar la relación riesgo-beneficio, manteniendo una estricta monitorización del paciente.

ADVERTENCIAS SOBRE EXCIPIENTES:
- Este medicamento contiene carboximetilalmidón con gluten, lo que deberá ser tenido en cuenta en pacientes con ENFERMEDAD CELIACA.

CONSEJOS AL PACIENTE:
- la paciente debe advertir al médico si está embarazada o pretende estarlo.
- No tomar bebidas alcohólicas durante el tratamiento.
- El paciente no debe suspender el tratamiento sin el consentimiento del médico, debido al riesgo de síndrome de retirada.
- Evitar la conducción de vehículos, especialmente durante los primeros días de tratamiento.
- CONSIDERACIONES ESPECIALES
- Monitorización: Periódicamente durante tratamientos prolongados, análisis de sangre y de función hepática.
La monitoriación de los niveles plasmáticos pueden ser de menor utilidad que con otros antiepiléticos, debido a fenómenos de tolerancia. No obstante, puede ser aconsejable durante los cambios de dosis o para evaluar los efectos adversos.
- Con el uso prolongado puede producir dependencia psico-física.
- La interrupción brusca o una reducción de la dosis demasiado rápida, puede precipitar una crisis convulsiva. Por ello, la interrupción se hará gradualmente, durante dias o semanas.
- La lentitud de acción de la vía intramuscular (2-3 h) la hace inadecuada para tratar casos de urgencia.
- A lo largo del tratamiento se suele producir tolerancia a su efecto sedante, y en menor cuantía a su eficacia.
- La sedación y somnolencia son considerablemente más frecuentes si el tratamiento se instaura rápidamente.

INTERACCIONES :
- Sustratos del citocromo P450. El fenobarbital destaca por su poder de inducir enzimas microsomales hepáticos responsables del metabolismo de numerosos fármacos, por lo que podrá disminuir sensiblemente la semivida de estos últimos, con posible inhibición de su efecto, durante la administración conjunta y continuada. Hay estudios en los que se ha registrado esta interacción para los siguientes fármacos:
* Antagonistas del calcio (felodipino, nifedipino, nimodipino, verapamilo), anticoagulantes orales (acenocumarol, rivaroxabán, warfarina), anticonceptivos orales (estrógenos conjugados, estradiol, etinilestradiol, noretisterona, norgestrel): inducción enzimática con disminución de la eficacia anticonceptiva, antidepresivos tricíclicos (desipramina, nortriptilina), betabloqueantes (metoprolol, propranolol, timolol), carbamazepina: posible aumento de la eliminación de carbamazepina; riesgo de pérdida del control antiepiléptico; cimetidina, clonazepam, corticoides (beclometasona, betametasona, cortisol, dexametasona, fludrocortisona, metilprednisolona, prednisolona, prednisona), ciclosporina, disopiramida, doxiciclina, doxorubicina, etopósido, etosuximida, fenilbutazona, gefitinib, griseofulvina, haloperidol, itraconazol, ketoconazol, metadona, metronidazol, mianserina, montelukast, nomifensina, paracetamol, paroxetina, propafenona, quinidina, tenipósido, teofilina, tiagabina, tibolona.

Otros mecanismos:
- Acetazolamida: hay algún estudio en el que se ha registrado posible potenciación de la toxicidad de fenobarbital con acidosis sistémica y riesgo de osteomalacia.
- Alcohol etílico: hay estudios en los que se ha registrado disminución en los niveles plasmáticos de fenobarbital, con posible inhibición de su efecto, por inducción de su metabolismo hepático. Potenciación de los efectos depresores de los barbitúricos sobre el SNC. Cantidades moderadas de alcohol pueden producir disminución de la capacidad motora y la conciencia. Grandes cantidades pueden provocar depresión repiratoria e incluso la muerte.
- Anticonceptivo de emergencia a base de acetato de ulipristal: posible reducción de las concentraciones plasmáticas del anticonceptivo, disminuyendo su eficacia. No se recomienda el uso concomitante. La inducción enzimática desaparece lentamente, de manera que el efecto puede persistir aunque la mujer haya dejado de tomar el inductor en las últimas 2-3 semanas.
- Benzodiazepinas: la administración iv, especialmente cuando se asocia a benzodiazepinas iv, puede originar depresión respiratoria grave.
- Carbón activado: hay estudios en los que se ha registrado disminución en la absorción de fenobarbital, con posible inhibición de su efecto. Se recomienda espaciar la dosificación.
- Cloranfenicol: hay estudios en los que se ha registrado un aumento de los niveles plasmáticos de fenobarbital, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático, así como disminución de los niveles plasmáticos de cloranfenicol, por inducción de su metabolismo hepático.
- Disulfiram: posible aumento de niveles plasmáticos de fenobarbital, con riesgo de efectos tóxicos.
- Felbamato: hay estudios en los que se ha registrado un aumento de los niveles plasmáticos de fenobarbital, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
- Fenitoina: hay estudios en los que se ha registrado, con altas dosis de fenobarbital, potenciación de la toxicidad de fenitoína, por inhibición competitiva de su metabolismo hepático. A dosis normales de fenobarbital, puede predominar su efecto inductor.
- Fenotiazinas (clorpromazina, tioridazina): hay estudios en los que se ha registrado inducción mutua de sus metabolismos hepáticos, con posible inhibición de ambos fármacos.
- Folatos: Disminución de la concentraciones plasmáticas y de la eficacia, con riesgo de anemia megaloblástica.
- Halotano: hay estudios en los que se ha registrado posible potenciación de la toxicidad a nivel hepático de ambos fármacos.
- Ifosfamida: hay un caso registrado de encefalopatía, por posible potenciación de la toxicidad de ifosfamida.
- Lamotrigina: aumento de niveles con riesgo de toxicidad.
- Petidina: hay algún estudio en el que se ha registrado posible potenciación de la toxicidad de petidina, al aumentar la concentración de su metabolito, por inducción de su metabolismo hepático.
- Rifampicina: Posible disminución de los niveles plasmáticos de fenobarbital. Controlar los niveles plasmáticos.
- Terbinafina: potenciación de la toxicidad de fenobarbital, con cuadros de necrolisis epidérmica tóxica.
- Topiramato. El fenobarbital podría reducir los niveles plasmáticos de topiramato, reduciendo sus efectos clínicos.
- Valproico, ácido : hay estudios en los que se ha registrado aumento de los niveles plasmáticos de fenobarbital, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad por posible inhibición de su metabolismo hepático.
- Vigabatrina: hay algún estudio en el que se ha registrado descenso de los niveles plasmáticos de fenobarbital con posible inhibición de su acción.

ANALISIS CLINICOS :
El fenobarbital puede alterar los valores de las siguientes determinaciones analíticas:
- Sangre: aumento (biológico) de transaminasas (ALT y AST), fosfatasa alcalina, amoniaco, bilirrubina, tiroxina libre, gamma glutamil-transferasa (GGT), HDL colesterol, nucleotidasa, prolactina, globulina de unión de las hormonas sexuales y testosterona; aumento (interferencia analítica) de lactato deshidrogenasa (LDH) y paracetamol. Reducción (biológica) de bilirrubina, calcio, carbamazepina, FSH, LH-RH, hormona luteinizante (LH), estriol, fenobarbital, teofilina, TSH, triglicéridos y ácido valproico. – Orina: reducción (interferencia analítica) de glucosa.

SITUACIONES ESPECIALES:

EMBARAZO :
Categoría D de la FDA. Los barbitúricos atraviesan la placenta. Los barbitúricos pueden causar daño fetal cuando se administran a embarazadas; los estudios han sugerido una conexión entre el consumo materno de barbitúricos y una incidencia incrementada de anomalías fetales. El uso de barbitúricos durante el tercer trimestre puede producir dependencia física, dando lugar a síntomas de abstinencia en el neonato; se ha registrado un síndrome de abstinencia agudo (crisis convulsivas e hiperirritabilidad) que puede producirse en el momento del nacimiento o demorarse 14 días. El empleo de barbitúricos durante el parto puede producir depresión respiratoria neonatal, especialmente en prematuros. Estudios retrospectivos han registrado un aumento exponencial de los efectos teratógenos con la administración conjunta de antiepilépticos. Hay estudios que sugieren la asociación entre la ingestión materna de antiepilépticos, particularmente barbitúricos e hidantoinas, y un defecto de coagulación neonatal (sangrado neonatal); se ha sugerido la administración profiláctica a la madre de vitamina K el mes anterior y durante el parto, y al recién nacido inmediatamente después del nacimiento. Parece ser que existe un mayor riesgo de malformaciones fetales en hijos de madres epilépticas, relacionado con una predisposición genética. Los hijos de madres epilépticas tratadas con anticonvulsivantes, tienen cerca del doble de probabilidades (4%) de adquirir una malformación congénita, no obstante, en casos graves, se recomienda no discontinuar la administración de fármacos antiepilépticos, ya que los riesgos asociados al tratamiento suelen ser menores que los derivados de precipitarse el status epilepticus (hipoxia y trauma asociado, pudiendo llegar a muerte fetal); se deberá considerar la interrupción del tratamiento sólo en aquellos casos en que la naturaleza, frecuencia y severidad de las convulsiones no conlleve un riesgo serio. Es aconsejable monitorizar los niveles plasmáticos de los fármacos antiepilépticos; también se recomienda suplemento de ácido fólico durante el embarazo. Los métodos anticonceptivos no hormonales son los recomendados en mujeres en edad fértil en tratamiento con antiepilépticos que quieran evitar un embarazo.

LACTANCIA :
El fenobarbital se excreta con la leche materna en bajas concentraciones. Los neonatos eliminan más lentamente el fármaco por lo que éste se puede acumular pudiendo alcanzar niveles mayores que los maternos. Se han registrado casos aislados de sedación inducida por fenobarbital, probablemente causada por acumulación. También se ha registrado un caso de síndrome de abstinencia (espasmos) en un lactante después de que la madre interrumpiese bruscamente la lactancia materna. Las madres lactantes que consuman fenobarbital durante la lactancia, especialmente dosis elevadas, deben ser instruidas para observar los posibles efectos de sedación en el recién nacido. La Academia Americana de Pediatría clasifica al fenobarbital como un fármaco que ha causado efectos adversos graves en algunos lactantes, y que debería ser administrado en madres lactantes con extrema precaución.

NIÑOS :
En algunos pacientes, especialmente en niños, la administración repetida de barbitúricos produce excitación paradójica. Los barbitúricos pueden producir irritabilidad, excitabilidad, y agresión en niños. También pueden inducir estados hipercinéticos que son atribuidos principalmente a una sensibilidad específica al fármaco. Con el uso de fenobarbital en particular se han registrado efectos adversos en el comportamiento (hiperactividad, letargia, desórdenes del sueño, irritabilidad, desobediencia, síntomas depresivos) y en la función cognitiva (déficits en los tests neuropsicológicos, alteraciones en la memoria a corto plazo y en la concentración). Uso aceptado, recomendándose control clínico.

ANCIANOS :
Los pacientes geriátricos pueden reaccionar a las dosis habituales de barbitúricos con excitación, confusión o depresión mental. También pueden tener aumentado el riesgo de hipotermia, especialmente con dosis elevadas o en sobredosis aguda de barbitúricos. Por todo ello, los ancianos pueden necesitar dosis menores. Uso aceptado, recomendándose control clínico.

EFECTOS SOBRE LA CONDUCCION :
Este medicamento puede alterar la capacidad de conducción y los reflejos. No conduzca ni maneje maquinaria compleja hasta que no sepa como le afecta este medicamento y esté adecuadamente controlada la epilepsia.

REACCIONES ADVERSAS :
Los efectos adversos de fenobarbital son, en general, frecuentes y moderadamente importantes.
En la mayor parte de los casos, los efectos adversos son una prolongación de la acción farmacológica y afectan principalmente al sistema nervioso central, estnado relacionados con la dosis.
- Sistema nervioso: (10-25%): SEDACION (relacionada con la dosis, observando tolerancia en tratamientos de larga duración ), SOMNOLENCIA, ASTENIA y ATAXIA. (1-9%): CEFALEA, MAREO, ALTERACIONES DEL HUMOR, ALTERACIONES COGNITIVAS, DEPRESION; EXCITABILIDAD paradójica en niños o en ancianos, con ansiedad y agresividad. HIPERCINESIA en niños. (0.01%): disfasia.
- Respiratorias: (1-10%): DEPRESION RESPIRATORIA, APNEA,
- Oculares: NISTAGMO. Dosis muy elevadas pueden producir miosis.
- Gastrointestinales: (1-10%): NAUSEAS, VOMITOS.
- Piel: (1-10%): ERUPCIONES EXANTEMATICAS y maculopapulares. (<1%): REACCIONES DE FOTOSENSIBILIDAD, ANGIOEDEMA, DERMATITIS EXFOLIATIVA, ERITEMA MULTIFORME, SINDROME DE STEVENS-JOHNSON, NECROLISIS EPIDERMICA TOXICA.
- Hepatobiliares: Rara vez, HEPATITIS.
- Sangre; En tratamientos prolongados: ANEMIA MEGALOBLASTICA (responde al ácido fólico). Exacerbación de la PORFIRIA. Se ha observado hemorragia neonatal en recién nacidos cuyas madres han tomado fenobarbital durante el embarazo.
- Musculo-esqueléticos: Hombro doloroso (periartritis escapulo-humeral) y contractura de Dupuytren (retracción palmar). En tratamientos prolongados OSTEOMALACIA.
- Cardiovascular: Bradicardia, hipotensión.
- Generales: DOLOR EN EL PUNTO DE INYECCION, INDURACION, tromboflebitis, necrosis (por inyección subcutánea o intraarterial inadvertida), fiebre.
En el 6% de los pacientes se han observado alteraciones del tejido conectivo después de tramientos de 1 año.
El tratamiento debe ser suspendido inmediatamente en el caso de que el paciente experimente algún episodio de hipersensibilidad (erupciones exantemáticas o dermatitis).

SOBREDOSIS :
- Síntomas: Intoxicación aguda: confusión grave, nistagmo de posición terminal, nistagmo en visión frontal, disminución de la atención, reducción de los reflejos, ligera ataxia, ataxia con tendencia a la caída, somnolencia, fiebre, hipotermia, semicoma, depresión respiratoria, latidos cardíacos lentos, habla balbuceante, shock con pupilas dilatadas.
Los síntomas de la toxicidad crónica son: confusión grave, irritabilidad continua, escasa capacidad de raciocinio, problemas para dormir y lesión hepática.
- Tratamiento: Sobredosis aguda: mantenimiento de la función respiratoria y circulatoria, desintoxicación, la cual no es urgente ante la ausencia de eflorescencias en decúbito, e implementación de las primeras medidas de urgencia, en general cuando el paciente llega al hospital. El lavado gástrico en posición decúbito prono después de la profilaxis con atropina o intubación endotraqueal. Seguidamente, monitorización continua a intervalos mínimos de 1 hora, de la frecuencia cardíaca, respiración, temperatura rectal y tensión arterial. Puede considerarse asimismo la aplicación de terapia diurética alcalinizante, hemodiálisis o hemoperfusión.

REVISION DE LA FICHA :
2009

One Response to “Fenobarbital”

  1. [...] efectos secundarios del fenobarbital [...]

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