Feohifomicosis

La Feohifomicosis es una infección poco común causada por hongos negros llamados demateáceos; se presenta principalmente en zonas templadas y afecta con más frecuencia a hombres adultos del área rural. Esta puede manifestarse de forma superficial, cutánea, subcutánea y sistémica, con lesiones que aparecen principalmente en áreas expuestas como los brazos y las piernas y menos frecuente en nalgas, cuello y cara. Los pacientes con Feohifomicosis subcutánea suelen referir un antecedente de traumatismo local o inoculación de material extrano (aunque muchas veces no es advertido por los mismos), dando nódulos o quistes subcutáneos sin síntomas sistémicos y/o inflamación de tejidos blandos; las lesiones crecen lentamente y con frecuencia son confundidas con granulomas producidos por cuerpos extranos, quistes de inclusión epidérmicos o quistes ganglionares.
Puede llegar a afectar huesos y articulaciones que requieren cirugías más amplias y terapias antifúngicas prolongadas.

Diagnóstico

El diagnóstico de Feohifomicosis subcutánea se hace mediante la presencia del hongo causal en el examen histopatológico y su confirmación e identificación mediante cultivos micológicos repetidos, del material cutáneo obtenido por biopsia.
La presencia de células levaduriformes dematiáceas, junto con pseudohifas o elementos hifales, es de vital importancia.
En las lesiones del tejido subcutáneo se informan granulomas, limitados por una pared gruesa de tejido conectivo hialino, en la que se encuentran histiocitos. Una vez cumplido este requisito, el cultivo del hongo y su identificación permiten determinar al agente etiológico.
Uno de los agentes etiológicos más frecuentes de la Feohifomicosis subcutánea es la Exophiala dermatitidis, antes llamada Wangiella dermatitidis, que es un hongo dematiáceo ampliamente distribuido en el ambiente, sobre todo en el suelo y también hallado en animales salvajes, madera y vegetales en descomposición. Su principal vía de inoculación es la traumática percutánea y otra menos frecuente sería por inhalación, por lo que habitualmente es colonizador del esputo de pacientes con fibrosis quística o agente causal de neumonía (Feohifomicosis pulmonar), en pacientes con afectación crónica pulmonar. Además puede causar una Feohifomicosis diseminada y fungemia. Hay casos de abscesos cerebrales por Exophiala dermatitidis registrados en países de Asia oriental.
El examen directo posibilita la detección de elementos fúngicos bajo la forma de hifas con característico color oscuro, tabicadas, ramificadas, infladas o en cadenas moniliformes, de longitud variable y también de células levaduriformes.
Para el diagnóstico definitivo es imprescindible realizar cultivos de la muestra en agar de Sabouraud, incubando a temperatura ambiente o a 30°C y obtener repetidos aislamientos de la misma especie fúngica. Los cultivos deben observarse durante tres a cuatro semanas, ya que en ocasiones el crecimiento es lento. Las colonias de Exophiala son pequenas al principio (1-2 mm de diámetro); con el tiempo, alrededor de 7-14 días, aumentan de tamano y adquieren el color negro oliváceo intenso o marrón oscuro característico. Además de los caracteres morfológicos -macro y microscópicos-, para la identificación de especies del género Exophiala, es de gran utilidad la evaluación de algunas diferencias como la temperatura máxima de crecimiento, la capacidad de desarrollo en presencia de cicloheximida y la asimilación de algunos compuestos de carbono y de nitrógeno. La Exophiala dermatitidis es la única especie que se desarrolla a más de 40°C con asimilación al nitrato negativa.
Al igual que los otros más de cien dematiáceos patógenos para el hombre, presenta melanina en sus paredes celulares, lo que le confiere un color característico entre el marrón y negro a sus conidias e hifas, evidenciándose por la tinción positiva con técnica de Fontana-Masson. Este pigmento sería protector contra los radicales libres e hipocloritos, producidos por células fagocíticas que habitualmente destruyen a este organismo siendo parte de sus mecanismos patogénicos. Otra función de ésta sería inhibir a enzimas hidrolíticas, que actúan sobre las membranas plasmáticas del hongo.
En un estudio hecho con animales de experimentación, los que se exponían a levaduras de Cryptococcus neoformans y Wangiella dermatitidis modificadas genéticamente, se logró la reducción de la síntesis de melanina con la resultante disminución de la virulencia de dichos hongos. Además la melanina reduciría la susceptibilidad a anfotericina B al unirse a la misma, no siendo observado este fenómeno con los azoles .
Romano y col evaluaron cinco casos de Feohifomicosis subcutánea, luego del tratamiento apropiado y con buena evolución clínica, evidenciando por estudio inmunohistoquímico de la zona tratada, una importante infiltración de células inflamatorias, sobre todo células T CD4+ y CD8+, células de Langerhans y de algunos elementos fúngicos remanentes. Esto hace suponer que es de vital importancia el funcionamiento correcto del sistema inmune, sobre todo la inmunidad mediada por células, para la buena evolución de esta enfermedad.

Tratamiento

Como en otros síndromes infecciosos asociado a hongos dematiáceos, la terapia correcta aún no ha sido estandarizada. A pesar que existen casos de Feohifomicosis subcutánea con diagnóstico temprano, donde la escisión quirúrgica aislada de la lesión ha sido exitosa, en la mayoría de los casos publicados se combinó cirugía junto a un agente antifúngico azólico. Actualmente se recomienda la cirugía de los nódulos subcutáneos, en combinación de terapia sistémica con Itraconazol oral.
Algunos trabajos como Caligiome y col intentaron determinar la susceptibilidad in vitro de varios hongos dematiáceos, encontrando resistencia de la Exophiala dermatitidis a la Anfotericina B y buena respuesta a 5 fluorocitocina, itraconazol y fluconazol.
Respecto de los azoles en la mayoría de los estudios in vitro, concluyen que el itraconazol es el mejor antimicótico debido a su baja CIM en dematáceos; el ketoconazol no se recomienda debido a su alta tasa de efectos adversos, a pesar de tener una buena actividad antimicótica contra estos mohos y el fluconazol no debería utilizarse como opción terapéutica debido a su escasa respuesta.
La terbinafina a pesar de tener una excelente actividad in vitro en todas las especies de Exophiala, en roedores es metabolizada rápidamente y por lo tanto los niveles en sangre de la droga no serían suficientes. Solo sería recomendable en combinación con itraconazol en casos de cepas resistentes, actuando ambos en forma sinérgica, pero no debería utilizarse en las formas sistémicas de la enfermedad.
La anfotericina B, aunque tiene una buena respuesta in vitro, podría presentar cierta resistencia en algunas cepas de Exophiala sp, además de ser nefrotóxica en su forma estandarizada. En su formulación lipídica a altas dosis podría ser de gran utilidad, sin presentar alto riesgo de afectación renal en las Feohifomicosis sistémicas.
A pesar que la mayoría de los autores coinciden que la cirugía más el tratamiento por vía oral con itraconazol es lo mejor establecido, aún no está claro la dosis y duración exacta del tratamiento antimicótico. En nuestro caso se decidió suspender la medicación luego de seis meses de tratamiento, con resultados favorables hasta la fecha.

Referencias

RUSSO, J P; RAFTI, P y MESTRONI, S. Feohifomicosis subcutánea. Rev. argent. dermatol. [online]. 2009, vol.90, n.1, pp. 64-70. ISSN 1851-300X.

2009

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