Fiebre reumática

getImage.aspxLa fiebre reumática se clasifica entre las enfermedades del tejido conjuntivo o entre las enfermedades del colágeno vascular. El proceso reumático se expresa como reacción inflamatoria que afecta a muchos órganos, especialmente a corazón, articulaciones y SNC. Las manifestaciones clínicas de la FR aguda aparecen, después de un período de latencia de unas 3 semanas, tras una infección por estreptococos del grupo A de las amígdalas faríngeas. La principal complicación de la FR es la fibrosis de las válvulas cardíacas que puede condicionar un trastorno hemodinámico o una cardiopatía crónica.
La FR es la causa más frecuente de cardiopatías adquiridas en niños y adultos jóvenes en todo el mundo. Aunque la incidencia de FR ha disminuido con gran rapidez en muchos países desarrollados, aún sigue constituyendo un gran problema en muchos países subdesarrollados. Sólo conocemos en parte las razones exactas de las fluctuaciones en la incidencia de la enfermedad, y aún no se ha logrado determinar con precisión la patogenia de la FR.

Patogenia (editar)

Diagnóstico

Las directrices más recientes dan gran importancia al diagnóstico de los ataques iniciales de FR. La división de los hallazgos clínicos y analíticos en mayores y menores depende de la importancia diagnóstica de cada hallazgo. La presencia de dos criterios mayores o uno mayor y dos menores, apoyada por la presencia de una infección previa por estreptococos del grupo A, indica una alta probabilidad de FR aguda.

CRITERIOS MAYORES
Carditis
La carditis reumática es una pancarditis que afecta a endocardio, miocardio y epricardio en mayor o menor medida.
Artritis
La poliartritis es la más frecuente de las manifestaciones mayores de la FR, pero la menos específica. Es casi siempre simétrica y migratoria, y afecta a articulaciones grandes (rodillas, tobillos, codos y muñecas). Se caracteriza por tumefacción, eritema, calor local, dolor intenso, limitación de la movilidad e hipersensibilidad a la palpación. La artritis de la FR es benigna y no ocasiona deformidades permanentes. Un rasgo muy característicos de la artritis reumática es su extraordinaria respuesta a los salicilatos.
Corea Clip_97
La corea de Sydenham, baile de San Vito o corea menor aparece en alrededor del 20% de los pacientes con FR. Es una manifestación tardía de la FR. Suele aparecer al menos 3 meses después del comienzo de la infección estreptocócica desencadenante. Se caracteriza por movimientos extravagantes e involuntarios, descoordinación y debilidad muscular, y labilidad emocional. estas manifestaciones son más evidentes cuando el paciente se encuentra despierto o sometido a estrés, y pueden desaparecer durante el sueño. Puede afectar a cualquier músculo, pero sobre todo a los de la cara y extremidades. Puede afectar al lenguaje, que se hace explosivo y entrecortado. la escritura se deteriora y el paciente pierde su coordinación y se siente fácilmente frustrado. Los síntomas de la cora deben distinguirse de tics, atetosis, reacciones de conversión, hipercinesia y problemas de conducta. Los síntomas desaparecen en 1 ó 2 semanas, incluso sin tratamiento.
Eritema marginado Clip_98
Este característico exantema es una manifestación poco frecuente de la FR que aparece en menos del 5% de los pacientes. Se trata de un exantema no pruriginoso, macular, eritematoso y evanescente, con bordes redondeados o serpiginosos, y centro pálido. El tamaño de las lesiones es muy variable y se localizan sobre todo en tronco y extremidades proximales, no en la cara. El exantema puede ser inducido mediante la aplicación de calor.
Nódulos subcutáneos
Son nódulos firmes, indoloros y libremente desplazables, de 0,5 a 2 cm. Aparecen de forma ocasional en la FR (alrededor del 3%); cuando aparecen, suelen hacerlo en pacientes con carditis. Suelen localizarse en las superficies de extensión de las articulaciones (especialmente en codos, rodillas y muñecas), en la porción occipital del cuero cabelludo, o sobre las apófisis espinosas. La piel situada sobre ellos pude desplazarse libremente, no muestra cambios de coloración y no está inflamada.

CRITERIOS MENORES

Hallazgos clínicos
Fiebre y artralgias son manifestaciones inespecíficas frecuentes en la FR aguda. Su utilidad diagnóstica es limitada debido a que aparecen también en otras enfermedades. Sirven para apoyar el diagnóstico de FR cuando sólo está presente una de las manifestaciones mayores. En las fasea agudas de la enfermedad se observa fiebre, sin patrón característico. Las artralgias afectan a una o más articulaciones grandes, sin signos objetivos en la exploración, y no deben considerarse como manifestación menor cuando existe artritis. Otras manifestaciones son epistaxis y dolor abdominal, pero no se consideran criterios diagnósticos menores de FR.
Analítica
El incremento de los reactantes de fase aguda constituye un dato objetivo, aunque inespecífico, de inflamación. La VSG y la PCR están elevadas durante las fases agudas en los pacientes con carditis o poliartritis, pero generalmente son normales en los pacientes con corea. La VSG es útil para vigilar la evolución de la enfermedad, ya que generalmente se normaliza cuando remite la actividad reumática. La VSG puede estar elevada en pacientes con anemia y mantenerse dentro de límites normales en pacienets con IC congestiva. A diferencia de la VSG, la concentración de PCR no se ve afectada por la anemia o la IC.
Un hallazgo frecuente en pacientes con FR aguda es un intervalo PR prolongado para la edad y para la frecuencia en el ECG.

ANTECEDENTES DE INFECCIÓN POR ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO A

Diversas enfermedades se asemejan a la FR aguda y ninguna prueba de laboratorio permite establecer el diagnóstico específico de FR. Es, por tanto, importante determinar la presencia de una infección estreptocócica previa, mediante la demostración de estreptococos del grupo A en las amígdalas faríngeas o un título elevado o en ascenso de anticuerpos antiestreptocócicos. Para establecer el diagnóstico inicial de FR es necesario demostrar una infección estreptocócica previa.
Dado que la presencia de estreptococos del grupò A en la faringe no siempre indica infección activa, los títulos altos o crecientes de anticuerpos son más indicativos de infección estreptocócica reciente que un cultivo positivo o una prueba antigénica rápida positiva. Las pruebas de anticuerpos más utilizadas son las de antiestreptolisina O (ASO) y antidesoxirribonucleasa b (anti-ADNasa B). La prueba ASO suele practicarse en primer lugar y si no se encuentra elevada, se realiza la prueba de anti-ADNasa B. Pueden persistir títulos elevados para ambas pruebas durante varias semanas o meses. Los títulos de ASO aumentan y disminuyen más rápidamente que los títulos de anti-ADNasa B.

Tratamiento

GENERAL
Siempre que sea posible, los pacientes deben ser hospitalizados para observación estrecha y realización de los estudios oportunos. Se considera importante el reposo en cama para aliviar el dolor articular. Se puede intentar la deambulación cuando cede la fiebre y se normalizan los reactantes de fase aguda. El paciente puede entonces volver a una vida relativamente activa, con actividad física normal. Deben evitarse, sin embargo, los ejercicios extenuantes, especialmente en caso de carditis. Aunque los cultivos faríngeos raramente son positivos para estreptococos del grupo A, una vez desarrollada la FR, todos los pacientes deben recibir penicilina durante 10 días. Los alérgicos a penicilina deben ser tratados con eritromicina.
Si sobreviene IC, el paciente debe recibir diuréticos, oxígeno y digital, así como dieta hiposódica. Los preparados digitálicos deben utilizarse con precaución debido a que pueden provocar toxicidad cardíaca en dosis convencionales.

TRATAMIENTO ANTIRREUMÁTICO
No existe tratamiento específico para las reacciones inflamatorias de la FR. El tratamiento de apoyo alivia los síntomas constitucionales, reduce las manifestaciones clínicas y mejora la función cardíaca.
Los pacientes con carditis ligera o sin carditis suelen responder bien a los salicilatos, especialmente eficaces para aliviar el dolor articular, que suele disminuir a las 24 horas de comenzar su administración. De hecho, si las artralgias persisten a pesar de los salicilatos, el diagnóstico de FR debe ser puesto en duda y el paciente reevaluado. Dado que no existen pruebas diagnósticas específicas para la FR, es conveniente evitar el tratamiento AINE hasta que el cuadro clínico sea lo bastante claro como para establecer un diagnóstico. La administración precoz de AINEs puede suprimir algunas manifestaciones clínicas y dificultar el diagnóstico. Para obtener un efecto antiinflamatorio óptimo es necesario alcanzar concentraciones séricas de salicilato de alrededor de 20 mg/dl. La administración de AAS en dosis de 100 mg/kg/d, repartidos en 4 ó 5 dosis, suele lograr concentraciones séricas suficientes para obtener respuesta clínica. Sin embargo, el tratamiento con salicilatos debe ser individualizado para obtener la respuesta adecuada y evitar la toxicidad. Acúfenos, náuseas, vómitos y anorexia son manifestaciones de salicilismo frecuentes y dependientes de la dosis. Estos efectos secundarios pueden remitir a los pocos días de tratamiento, a pesar de continuar con la medicación.
Los pacientes con afectación cardíaca significativa, especialmente pericarditis o IC congestiva, responden más rápidamente a los corticosteroides que a los salicilatos. Los pacientes que no responden a dosis adecuadas de salicilatos pueden beneficiarse, en ocasiones, de un tratamiento de prueba con cortocosteroides, generalmente prednisona, 1 a 2 mg/kg/d.
No existen pruebas de que el tratamiento con salicilatos, cortocosteroides o inmunoglobulina iv altere la evolución de la carditis o reduzca la incidencia de cardiopatía residual. Por tanto, la duración del tratamiento con AINEs se basa arbitrariamente en la gravedad del episodio y la rapidez de la respuesta clínica.
Los episodios leves, con afectación cardíaca escasa o nula, pueden tratarse con salicilatos durante 1 mes o hasta que se obtengan pruebas clínicas y analíticas suficientes de inactividad inflamatoria. En casos más graves puede ser necesario mantener tratamiento con cortocosteroides durante 2 ó 3 meses. Posteriormente se reducen gradualmente las dosis a lo largo de 2 semanas. Incluso a pesar de un tratamiento prolongado, algunos pacientes (en torno al 5%) siguen mostrando actividad reumática durante 6 meses o más. Algunos pacientes pueden presentar un “rebote”, en forma de reaparición de síntomas leves o de reactantes de fase aguda, tras la suspensión de la medicación AINE, generalmente en el plazo de dos semanas. Los síntomas leves suelen remitir sin tratamiento; los síntomas más graves pueden requerir tratamiento con salicilatos. Algunos expertos recomiendan la administración de AAS, 75 mg/kg/d, durante el período de disminución progresiva de corticosteroides, y creen que esta estrategia puede reducir el riesgo de rebote.
La información sobre otros salicilatos, distintos del AAS, es limitada. En pacientes que no toleran AAS o que sean alérgicos, puede estar justificado ensayar otros fármacos no esteroideos. También se pueden administrar preparados de AAS con revestimiento o que contengan alcalinos o protectores gástricos; sin embargo, no existen muchas pruebas de que estos preparados se toleren mejor, y algunos pueden acarrear efectos secundarios indeseables.

Prevención

Prevención primaria

Para prevenir los ataques primarios de FR es necesario reconocer de inmediato y tratar adecuadamente cualquier faringoamigdalitis por estreptococos del grupo A.

Prevención secundaria

Los pacientes que han sufrido un ataque previo de FR y que desarrollan una faringitis estreptocócica presentan un alto riesgo de sufrir un nuevo ataque de FR. Para evitarlo, lo mejor es la Profilaxis Antimicrobiana Continua.

Referencias

Dajani AS. Fiebre reumática. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO y Braunwald E, coordinadores. Tratado de Cardiología. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 2093-99.

2009

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