Fimosis y parafimosis

FIMOSIS

Generalidades
Al final del primer año de vida, la retracción del prepucio por detrás del surco del glande tan sólo es posible en cerca del 50 % de los niños; esta cifra asciende aproximadamente al 89 % a los 3 años de edad. La incidencia de fimosis es del 8 % en los niños de 6?7 años y tan sólo del 1 % en los varones de 16?18 años (1). La fimosis puede ser primaria (fisiológica), sin signos de cicatrización, o secundaria (patológica) a una cicatrización, como en caso de balanitis xerótica obliterante. La fimosis tiene que distinguirse de la aglutinación normal del prepucio con el glande, que es un fenómeno fisiológico (2).
La parafimosis debe considerarse una situación urgente: la retracción de un prepucio demasiado
estrecho por detrás del glande, en el cuello del glande, puede constreñir el cuerpo del pene y producir edema. Dificulta la perfusión distalmente a partir del anillo constrictor y entraña un riesgo de necrosis.

Diagnóstico
El diagnóstico de fimosis y parafimosis se realiza mediante exploración física.
Cuando el prepucio no es retráctil o sólo lo es en parte y muestra un anillo constrictor al hacerlo retroceder sobre el glande del pene, hay que suponer una desproporción entre la anchura del prepucio y el diámetro del glande. Además del prepucio constreñido, puede haber adherencias entre la superficie interna del prepucio y el epitelio del glande o un frenillo corto. Un frenillo corto produce una desviación ventral del glande cuando se retrae el prepucio. Cuando la punta sigue siendo estrecha y se separan las adherencias del glande, el espacio se rellena de orina durante la micción, lo que hace que el prepucio se abombe hacia afuera.
La parafimosis se caracteriza por un prepucio retraído con el anillo constrictor localizado a la altura del cuello del pene, lo que impide la recolocación del prepucio sobre el glande.

Tratamiento
El tratamiento de la fimosis en los niños depende de las preferencias de los padres y puede consistir en una circuncisión plástica o radical al final del segundo año de vida. La circuncisión plástica tiene el objetivo de lograr un perímetro amplio del prepucio con total retractilidad, al tiempo que se conserva el prepucio (incisión dorsal, circuncisión parcial). Sin embargo, este procedimiento comporta la posibilidad de reaparición de la fimosis. En la misma sesión se liberan las adherencias y se corrige un frenillo corto asociado mediante una frenulotomía. Se añade una meatoplastia en caso necesario.
Una indicación absoluta de circuncisión es la fimosis secundaria. Las indicaciones en la fimosis
primaria son la balanopostitis recurrente y las infecciones urinarias recurrentes en pacientes con anomalías de las vías urinarias (3?6) (grado de comprobación científica: 2, grado de recomendación: B). El abombamiento simple del prepucio durante la micción no es una indicación estricta de circuncisión.
La circuncisión neonatal sistemática no está indicada para prevenir el carcinoma de pene. Las
contraindicaciones de la circuncisión comprenden coagulopatía, infección local aguda y anomalías
congénitas del pene, especialmente hipospadias o pene enterrado, ya que es posible que se necesite el prepucio para practicar una intervención reconstructiva (7, 8). La circuncisión infantil conlleva una morbilidad importante y no debe recomendarse sin un motivo médico (9?12) (grado de comprobación científica: 2, grado de recomendación: B). Como opción terapéutica conservadora para la fimosis primaria, puede administrarse una pomada o crema de corticoide (0,05 %?0,1 %) dos veces al día durante 20?30 días (13?16) (grado de comprobación científica: 1, grado de recomendación: A). Este tratamiento carece de efectos secundarios y las concentraciones sanguíneas medias de cortisol no son significativamente diferentes de las de un grupo no tratado de pacientes (17) (grado de comprobación científica: 1). La aglutinación del prepucio no responde al tratamiento con esteroides (14) (grado de comprobación científica: 2).

El tratamiento de la parafimosis consiste en compresión manual del tejido edematoso con un intento subsiguiente de retracción del prepucio tensado sobre el glande del pene. La inyección de hialuronidasa por debajo de la banda estrecha puede ser útil para liberarla (18) (grado de comprobación científica: 4, grado de recomendación: C). Si fracasa esta maniobra, se requiere una incisión dorsal del anillo
constrictor. En función de los hallazgos locales, se practica una circuncisión inmediatamente o bien puede realizarse en una segunda sesión.

Bibliografía
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