Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca

La insuficiencia cardíaca es un estado fisiopatológico en el que el corazón no logra bombear la sangre con una frecuencia adecuada a las necesidades de los tejidos metabolizadores o sólo lo hace a expensas de un aumento en la presión de llenado. Podemos definir a la insuficiencia cardíaca como un “síndrome clínico complejo que puede obedecer a un trastorno cardíaco, estructural o funcional, que altera la capacidad del ventrículo para llenarse de sangre o para expulsarla”. A menudo, se debe a un defecto de la contracción miocárdica, es decir, a una insuficiencia miocárdica. No obstante, algunos pacientes con insuficiencia cardíaca muestran un síndrome clínico parecido sin ninguna anomalía visible de la función miocárdica. La insuficiencia cardíaca de muchos de estos casos se produce por estados en los que el corazón sano afronta repentinamente una carga que desborda su capacidad o en los que se altera el llenado ventricular.
La insuficiencia cardíaca puede deberse a la muert2e de los miocitos, una disfunción de los miocitos, una remodelación ventricular o una combinación de estas posibilidades. Las alteraciones en la utilización de la energía, la isquemia y los trastornos neurohormonales favorecen la progresión de la insuficiencia cardíaca. La insuficiencia cardíaca debe separarse de la insuficiencia circulatoria, en la que el gasto cardíaco insuficiente se explica po2r una anomalía de algún componente de la circulación como el corazón, el volumen sanguíneo, la concentración de hemoglobina oxigenada en la sangre arterial o el lecho vascular.
Así pues, los términos insuficiencia miocárdica, insuficiencia cardíaca e insuficiencia circulatoria no son sinónimos, sino que se refieren a entidades que guardan una relación progresiva entre sí. La insuficiencia miocárdica, cuando alcanza la intensidad suficiente, causa siempre insuficiencia cardíaca, pero lo contrario no es necesariamente cierto, porque algunos trastornos con una sobrecarga repentina del corazón (p. ej., insuficiencia aórtica aguda secundaria a endocarditis infecciosa aguda) pueden producir insuficiencia cardíaca en presencia de una función miocárdica normal, al menos en las primeras fases de la enfermedad. La insuficiencia miocárdica puede acompañarse de disfunción sistólica, disfunción diastólica, o, lo que es más habitual, ambas. Por otra parte, ciertos trastornos como las estenosis tricuspídea o mitral y la pericarditis constrictiva, que interfieren el llenado cardíaco, pueden ocasionar insuficiencia cardíaca sin insuficiencia miocárdica. A su vez, la insuficiencia cardíaca produce siempre insuficiencia circulatoria, pero, de nuevo, lo contrario no resulta siempre cierto, pues algunos trastornos no cardíacos (p. ej., shock hipovolémico) determinan una insuficiencia circulatoria en un momento en el que la función cardíaca se encuentra normal o mínimamente alterada.
Los trastornos hemodinámicos, contráctiles y de la motilidad parietal de la insuficiencia cardíaca se comentan en los capítulos sobre ecocardiografía, cateterismo cardíaco, métodos radioisotópicos de imagen, evaluación de la función cardíaca y manifestaciones clínicas. En este capítulo nos ocupamos de los cambios fisiológicos, neurohumorales, bioquímicos, moleculares y celulares característicos de la insuficiencia cardíaca.

Mecanismos de adaptación a corto plazo

Remodelación miocárdica crónica

Mecanismos moleculares de remodelación y de insuficiencia miocárdicas

Importancia del calcio para el acoplamiento entre excitación y contracción

Reducción de la actividad adenosintrifosfatasa de la miosina

Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca diastólica

Ajustes neuroohormonales, autocrinos y paracrinos

Referencias

Colucci WS, Braunwald E.. Fisiopatología de la insuficiencia cardíaca. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO y Braunwald E, coordinadores. Tratado de Cardiología. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 509-38.

2009

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