Hemostasia, trombosis, fibrinólisis y enfermedades cardiovasculares

Mecanismos básicos de la hemostasia y la trombosis (editar)

Trastornos trombofílicos

La probabilidad de que un individuo sufra un episodio trombótico a lo largo de su vida es consecuencia de una combinación de factores de riesgo. El principal factor de riesgo de trombosis arterial en adultos es la aterosclerosis.

Trombofilia hereditaria (editar)

Factor V Leiden
Mutación del gen de protrombina
Deficiencia de antitrombina
Deficiencia de proteínas C y S
Homocisteina
Otros

Trombofilia adquirida

La mayoría de los casos de TEV se deben, al menos en parte, a factores adquiridos. La edad, por si misma, es un factor de riesgo importante de TEV; el riesgo en octogenarios (riesgo basal de 1% por año) es 100 veces mayor que en niños pequeños. Las neoplasias malignas se asocian estrechamente a trombosis y deben tenerse en cuenta siempre en adultos que presentan trombosis, sobre todo si es aparentemente “idiopática” o afecta a un individuo sin antecedentes familiares de trombosis. Un hallazgo analítico frecuente en este contexto es la anemia inexplicada. Los individuos con síndromes mieloproliferativos, en especial policitemia vera y trombocitemia esencial, presentan un riesgo más elevado de trombosis venosa y arterial, por lo que la evaluación de las trombofilias debe incluir un hemograma completo. Aunque es poco frecuente, se han descrito infartos de miocardio provocados por una trombocitemia esencial, especialmente en mujeres jóvenes.

Fármacos antitrombóticos


Heparina y fármacos relacionados

Debido a que su comienzo de acción, cuando se administra por vía parenteral, es casi inmediato, heparina es el anticoagulante de elección cuando se requiere una anticoagulación rápida.
Heparina apenas se absorbe en el tubo digestivo, por lo que debe administrarse por vía parenteral. Las inyecciones iv intermitentes de heparina se asocian a más complicaciones hemorrágicas que la infusión iv.
CONTROL DE LA HEPARINA NO FRACCIONADA
Debido a la impredicibiliadad farmacocinética y a la estrecha ventana terapéutica de la heparina no fraccionada, el tratamiento con este fármaco exige una estrecha vigilancia analítica de su dosificación. Ésa se lleva a cabo, por convenio, mediante el tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), prueba sensible a los efectos inhibidores de heparina sobre trombina, factor Xa y factor IXa. En el tratamiento de la TVP o de la embolia pulmonar se han recomendado nomogramas en función del peso, ya que de ese modo se logra una anticoagulación más rápida en comparación con otros métodos, sin aumento del riesgo hemorrágico. El tratamiento se inicia con una dosis de acrga de 80 U/kg, seguida por 18 U/kg/h. El TTPa es sensible cuando la concentración de heparina está entre 0,1 y 1,0 U/ml. A concentraciones superiores, heparina puede ser controlada mediante el tiempo de coagulación activada. Dosis de 5000 U cada 8 a 12 horas no suelen prolongar el TTPa y, por tanto, no requieren vigilancia.
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
Posee ventajas teóricas sobre la heparina convencional por otras razones: mayor eficacia anticoagulante, mayor semivida plasmática, biodisponibilidad más predecible, farmacocinética más favorable, y menor riesgo de complicaciones hemorrágicas. Todo esto permite administrarlas a dosis fijas, de una a tresa veces al día, en inyección subcutánea, sin necesidad de controles analíticos. La comodidad de las HBPM permite emplearlas de forma ambulatoria en la tromboembolia aguda no complicada, situación que anteriormente requería infusión intravenosa continua de heparina en el hospital. Existen diversos preparados de HBPM autorizados, con perfiles algo distintos, por lo que conviene ser precavidos al sustituir uno de estos preparados de HBPM por otro.
COMPLICACIONES DE HEPARINA Y HBPM
La principal complicación de heparina son las hemorragias. No hay diferencias en el riesgo hemorrágico entre ambos preparados. Entre los factores que predisponen a un mayor riesgo de sangrado están la edad avanzada, enfermedades graves concomitantes, consumo elevado de alcohol, uso simultáneo de AAS e insuficiencia renal (en esta última, deben usarse con precaución las HBPM).
Debido a la relativamente corta semivida de la heparina no fraccionada, su simple suspensión es suficiente para controlar las hemorragias. En situaciones de urgencia se puede emplear sulfato de protamina.
Existen dos tipos de trombocitopenia asociados al tratamiento con heparina. La forma más frecuente (15%) es un efecto secundario benigno y autolimitado, dependiente de la dosis, y generalmente no requiere la supresión del tratamient. Por el contrario, la forma inmunitaria de la trombocitopenia inducida por heparina (TPIH) puede, paradójicamente, provocar trombosis arteriales graves, que pueden poner en peligro miembros e incluso la vida, así como tromobosis venosas (TPIHT).
La trombocitopenia comienza al menos 4 días después del inicio del tratamiento con heparina y raramente dura más de 14 días.
No existe ninguna prueba analítica específica para diagnosticar la TPIH, por lo que su diagnóstico sigue siendo clínico y apoyado por datos analíticos.
Cuando se sospecha una TPIH hay que suspender la heparina (convencional o HBPM). Se han estudiado dos inhibidores directos de trombina que muestran efecto anticoagulante en esta situación: hirudina recombinate (lepirudina) y argatrobán.
Otros efectos secundarios de heparina son la osteoporosis, necrosis cutánea, alopecia, reaccioens de hipersensibilidad e hiperaldosteronismo. Heparina es el anticoagulante de elección en el embarazo (no atraviesa la placenta). Sin embargo, las mujeres con válvulas mecánicas que presenten alto riesgo de trombosis pueden precisar warfarina, al menos durante los períodos con bajo riesgo de teratogenia.
OTROS FÁRMACOS DERIVADOS DE GLUCOSAMINOGLUCANOS
Heparán sulfato, dermatán sulfato y proteoglucanos son moléculas endógenas similares a heparina y con actividad antitrombótica. Danaparoide ha sido retirado del mercado. Dermatán sulfato favorece la inactivación de trombina. Se están desarrollando heparinas que pueden absorberse por vía oral.
Fondaparinux, a dosis de 2,5 mg por vía sc, una vez al día, iniciado durante el postoperatorio precoz, es más eficaz que la HBPM en la prevención de tromboembolias venosas tras la cirugía de cadera o rodilla, sin aumentar el riesgo de hemorragias. No se conoce ningún antídoto para revertir el efecto anticoagulante de fondaparinux. Idraparinux posee una semivida más prolongada que fondaparinux.

Warfarina

Warfarina (Aldocumar ®) es el anticoagulante oral más utilizado. Numerosos fármacos modifican el efecto anticoagulante de warfarina a través de interacciones farmacocinéticas o farmacodinámicas. Fármacos como fenilbutazona, eritromicina, fluconazol, cimetidina, amiodarona, clofibrato, isoniazida y propranolol aumentan las concentraciones de warfarina, mientras que la colestiramina, barbitúricos, rifampicina y sucralfato las disminuyen. Las dietas ricas en vitamina K reducen el efecto anticoagulante de warfarina. Por el contrario, las hepatopatías, la malabsorción y los estados hipermetabólicos potencian los efectos anticoagulantes de warfarina.
VIGILANCIA
El tratamiento anticoagulante oral requiere vigilancia analítica estrecha por medio de la prueba del tiempo de protrombina.
COMPLICACIONES
La necrosis cutánea es una complicación muy rara que aparece a los pocos días de comenzar el tratamiento con warfarina y que tiende a afectar a pacientes con deficiencias congénitas de proteína C o proteína S. Warfarina debe evitarse en embarazadas, si es posible.
Como sucede con heparina, las hemorragias son las complicaciones más frecuentes de warfarina, proporcionales a la intensidad y duración del tratamiento anticoagulante. El INR puede variar, a pesar del mantenimiento de una dosis fija de warfarina, en función de cambios en la toma de medicación o en la dieta. Cuando el INR supera el intervalo terapéutico, generalmente es suficiente con suspender o reducir la dosis de warfarina; tras la suspensión del tratamiento del INR se suele normalizar en unos 3 días. Si se necesita revertir con mayor rapidez el efecto de warfarina debido a elevaciones extremas del INR o a la presencia de hemorragias, se puede administrar vitamina K por vía oral o parenteral. En casos urgentes se pueden revertir rápidamente los efectos de warfarina mediante la infusión de plasma freco congelado (comenzando con 2 a 4 unidades).

Inhibidores de la trombina y otros inhibidores específicos de la coagulación (editar)

Inhibidores de trombina
Otros inhibidores específicos de la coagulación

Fármacos trombolíticos (fibrinolíticos) (editar)

Estreptocinasa
Urocinasa
Activador de plasminógeno de tipo tisular
Variantes de activadores del plasminögeno

Fármacos antiagregantes (editar)

AAS
AINEs
Otros inhibidoress de tromboxano
Clopidogrel y ticlopidina
Inhibidores de la fosfodiesterasa (dipiridamol y cilostazol)
Antagonistas de glucoproteínas IIB/IIIA

Referencias

Konkle BA, Schafer AI. Hemostasia, trombosis, fibrinólisis y enfermedades cardiovasculares. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO y Braunwald E, coordinadores. Tratado de Cardiología. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 2067-92.

2009

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