Adolfoneda

Web del Dr. Adolfo de la Peña
Home » Varios » Hipercalciuria

Hipercalciuria

febrero 8th, 2009 Posted in Varios

La calciuria de la población sana es variable y altamente dependiente de factores constitucionales, como el peso y la raza, área geográfica, la edad y hábitos dietéticos. En la actualidad se considera hipercalciuria la excreción urinaria de calcio por encima de 250 mg/día en mujeres y 300 mg/día en varones adultos.
Para cualquier edad superior a los 2-3 años de vida, se define la hipercalciuria como una eliminación urinaria de calcio mayor de 4 mg/kg/24 horas. Un cociente urinario calcio/creatinina (UCa/Cr) en la segunda micción de la mañana superior a 0,20 mg/mg es un dato muy sugestivo de hipercalciuria. Ésta puede deberse a una larga lista de fármacos, tubulopatías complejas, enfermedades sistémicas y endocrinopatías.

Es uno de los principales factores de riesgo de litiasis.

HIPERCALCIURIA IDIOPÁTICA
Introducción
El término hipercalciuria idiopática (HI) procede de 1953, en que Albright y cols. describieron cuadros con hipercalciuria, urolitiasis cálcica recidivante y ausencia de alguna de las causas entonces conocidas de hipercalciuria.
Actualmente, el diagnóstico de HI se establece de acuerdo con los siguientes criterios: eliminación urinaria de calcio superior a 4 mg/kg/día en, al menos, dos muestras de orina de 24 horas recogidas en un individuo que recibe dieta normal, en presencia de normocalcemia y una vez excluidas otras causas de hipercalciuria.

Importancia de la hipercalciuria
idiopática

Definida así la HI, nos encontramos que entre el 3% y el 13% de la población infantil es hipercalciúrica. Esta elevada prevalencia no debería preocuparnos pues en muchos casos este proceso es asintomático y su curso evolutivo generalmente es benigno. Sin embargo, además de ser causa frecuente de sintomatología nefrourológica como hematuria o clínica de vías urinarias bajas y probablemente dolor abdominal recurrente, la HI es la causa metabólica de urolitiasis infantil más frecuentemente identificada. Otros aspectos preocupantes, sin aclarar todavía, son su relación con un descenso en la densidad mineral ósea y/o hipocrecimiento.

Patogenia
En la patogenia de la HI están implicados tanto factores dietéticos como factores hereditarios.
Entre los elementos nutricionales relacionados con la aparición de hipercalciuria destacan el sodio y las proteínas animales.
La ingesta elevada de sodio produce una expansión del volumen extracelular que inhibe secundariamente la reabsorción tubular de calcio y genera hipercalciuria. Las proteínas animales producen hipercalciuria por mecanismos complejos que serán descritos más adelante.
La HI se presenta frecuentemente de forma familiar y no es infrecuente encontrar antecedentes familiares de urolitiasis en pacientes con HI. Los conocimientos sobre el patrón hereditario son todavía escasos. Algún trabajo sugiere un patrón poligénico, mientras otros especulan sobre una herencia autosómica dominante de algún subtipo. Menos se sabe aún de los genes implicados.

Fisiopatología
Existen mecanismos fisiopatológicos diferentes, ya que no todos los pacientes presentan las mismas alteraciones metabólicas ni tienen respuestas similares a las medidas terapéuticas ensayadas.
En 1974, se han reconocido dos formas patogénicas de HI: de origen renal y absortivo.
La HI de origen renal es una tubulopatía específica consistente en un defecto en la reabsorción tubular de calcio y niveles de PTH y AMPc urinario elevados. En la forma absortiva, la hipercalciuria es consecuencia de una absorción intestinal elevada de calcio y, por tanto, si disminuimos su aporte dietético, como en ayunas o dietas hipocálcicas, la calciuria retorna a la normalidad.
En la práctica clínica pronto se observó que un porcentaje importante de pacientes no encajaban en los grupos fisiopatológicos así descritos y se fueron añadiendo otros. Así se han definido otros dos subtipos de HI absortivas.
La primera es producida por elevación primaria de los niveles de calcitriol, con hipercalciuria en ayunas y PTH normal. El otro subtipo se originaría con una fuga renal de fosfatos con hipercalciuria al estimularse secundariamente la síntesis de calcitriol.
En la década de los noventa se han propuesto nuevos mecanismos fisiopatológicos. La ingesta de proteínas animales produciría hipercalciuria elevando los niveles de calcitriol a través de un incremento de la masa celular renal, o bien, por un efecto directo al liberar iones calcio del hueso para neutralizar el exceso de iones hidrógeno que aportaría la dieta proteica. Últimamente se ha postulado otra teoría patogénica que implica a la interleucina I y otras citoquinas de origen monocitario y las prostaglandinas en la producción de hipercalciuria a través de un incremento de la síntesios de calcitriol y resorción ósea.
En los últimos años, varios estudios han encontrado disminución del contenido mineral óseo en adultos afectos de litiasis e HI. El conocimiento de la afectación ósea de la HI en niños es mucho menor. La patogenia de este trastorno es desconocida, habiéndose involucrado diferentes mecanismos como hiperparatiroidismo secundario, déficit de fosfato, elevada ingesta de proteínas animales, excesiva actividad interleucina I e incremento de la producción de PGE2.

Estudio diagnóstico
El estudio del niño con probable HI incluye:

  1. Anamnesis meticulosa. Debe abarcar aquellos componentes dietéticos productores de hipercalciuria e ingesta de fármacos.
    Descartaremos así algunas hipercalciurias dietéticas y farmacológicas.
    Debemos anotar también antecedentes nefrourológicos previos y sintomatología de hipercalciuria, así como sintomatología y/o diagnóstico de HI en familiares. Es recomendable la determinación de calciuria a padres y hermanos.
  2. Analítica sanguínea general, metabolismo fosfocálcico y función renal completa.
    Con estos estudios podemos descartar otras hipercalciurias como hipercalcemias, tubulopatías, etc. La eliminación urinaria de fósforo y sodio, así como los niveles de PTH y 1,25(OH)2D3 nos ayudarán a clasificar la HI.
  3. Estudios de imagen y densitometría ósea.
    La radiología simple de abdomen y la ecografía renal nos informan de la presencia de litiasis. La ecografía detecta, además, microlitiasis caliciales que se asocian a sintomatología urinaria como hematuria, dolor lumbar o disuria. La densidad mineral ósea debe estudiarse en todo niño con hipercalciuria elevada y mantenida. La densitometría ósea es una técnica indolora y la radiación recibida es inferior a la décima parte de la que se expondría si se hiciese una radiografía de tórax.
  4. La realización de un test de sobrecarga oral de calcio, para determinar el tipo de hipercalciuria, es un tema controvertido.
    Un número elevado de pacientes no se pueden catalogar o cambian si se repite.
    Además no parece que sea determinante de cara al tratamiento. La corrección de la calciuria con la supresión de lácteos durante 2 semanas, en ausencia de otras causas dietéticas de hipercalciuria, nos seleccionará aquellas formas hiperabsortivas.
    Nosotros estamos estudiando la absorción intestinal de calcio en niños hipercalciúricos mediante la realización de un test de absorción oral de estroncio.

Tratamiento
El tratamiento de los niños afectos de HI sigue siendo controvertido. La HI suele ser bien tolerada y, por otro lado, las medidas dietéticas y farmacológicas que prescribimos para normalizar la calciuria no están exentas de efectos adversos. Estas razones hacen dudar al nefrólogo infantil sobre si mantener una actitud conservadora con algunas recomendaciones dietéticas (restricción moderada de sodio y proteínas) o indicar medidas dietéticas y/o farmacológicas más enérgicas.

  • Aporte hídrico. La ingesta adecuada de líquidos contribuye a disminuir la sintomatología y previene el desarrollo de urolitiasis. Un aporte de alrededor de 30 ml/kg/día, sin exceder los 2 litros, es un volumen adecuado de agua que se debe recomendar siempre.
  • Ingesta de sodio. Sin establecer dietas hiposódicas rigurosas, se debe aconsejar la reducción de la ingesta de cloruro sódico. Esta recomendación tiene especial interés en aquellos niños con excreción urinaria de sodio elevada.
  • Ingesta de proteínas animales. En adultos la restricción moderada de proteínas ha resultado un tratamiento útil para reducir la calciuria y la formación de cálculos urinarios. En niños con HI se ha encontrado una correlación directa entre la ingesta proteica y la calciuria.
  • Ingesta de calcio. La restricción de calcio mediante la exclusión de lácteos de la dieta ha sido una medida empleada con frecuencia en la HI, especialmente en las formas etiquetadas como absortivas. Hoy sabemos que esa dieta es inadecuada al no cubrir las necesidades de calcio para esas edades. Solamente debemos recomendar reducir la ingesta de calcio en los casos de hipercalciuria dietética o formas absortivas con elevada ingesta de lácteos. Esa medida debe garantizar un balance neto de calcio adecuado para la edad del paciente y mantenerse el menor tiempo posible para evitar la osteopenia.
    El incremento de cereales integrales y pescado azul, así como la reducción de hidratos de cabono refinados y oxalatos en la dieta, son medidas dietéticas adicionales.
  • Tiacidas. Son los fármacos más empleados en el tratamiento de la HI. Su acción hipocalciúrica tiene lugar en el túbulo renal al aumentar la reabsorción tubular distal de calcio, aunque se ha sugerido que también pudiera ser debida a una disminución de la actividad alfa-1-hidroxilasa secundaria a la inhibición de la síntesis de PGE2 con la consiguiente disminución de los niveles de calcitriol.
    Desde hace años se sabe que las tiacidas pueden jugar un papel beneficioso en la aparición de la osteoporosis en adultos. Su efecto beneficioso en la prevención y/o recuperación de la osteopenia en niños hipercalciúricos es un tema más novedoso. Los inconvenientes de estos fármacos son:
    1) Las complicaciones bioquímicas conocidas, hipopotasemia, hiperuricemia, hipomagnesemia, elevación de niveles de colesterol y LDL. Alguno de ellos se puede minimizar asociando un ahorrador de
    potasio como amilorida.
    2 ) Posible atenuación de sus efectos hipocalciúrico y beneficioso sobre el contenido mineral óseo en tratamientos prolongados.
    La dosis a utilizar es la mínima para normalizar la calciuria (1-2 mg/kg de hidroclorotiazida en dosis única matutina). La indapamida ha resultado tanto más efectiva que la hidroclorotiazida en adultos con HI, pero no existe experiencia con ella en niños.
  • Quelantes de calcio. La celulosa fosfato (Anacalcit) es una resina no absorbible que inhibe la absorción intestinal de calcio. Puede inducir hiperoxaluria y/o balance negativo de calcio.
  • Ortofosfatos. Disminuyen la síntesis de calcitriol.
    Al igual que los quelantes, su empleo es muy limitado y controvertido en niños.
  • Citrato potásico: El citrato disminuye la formación de cálculos urinarios por varios mecanismos:
    1) Reduce la saturación urinaria de las sales cálcicas al formar complejos con el calcio reduciendo la concentración de calcio iónico.
    2) Inhibe la nucleación espontánea y retarda la aglomeración de los cristales preformados de oxalato cálcico.
    3) Inhibe el crecimiento de los cristales de fosfato cálcico.
    El potasio también resulta beneficioso en estos niños al reducir el cociente urinario Na/K que se correlaciona inversamente con el cociente UCa/Cr. La dosis recomendada es de 0,5 a 1 mEq/kg/día en 2 ó 3 dosis.
  • Bifosfonatos. Son análogos sintéticos de los pirofosfonatos con potente efecto antirreabsortivo óseo. La administración prolongada de alendronato y etidronato en adultos con HI indujo un incremento de la densidad mineral del hueso cortical. El alendronato descendió, además, la calciuria en adultos hipercalciúricos y en ratas genéticamente hipercalciúricas sometidas a dieta baja en calcio.
    La utilización de estos fármacos en niños es todavía muy limitada. Los bifosfonatos se han utilizado en la infancia, además de en algunas hipercalcemias, en situaciones de normocalcemia con osteopatía o calcinosis.
    Aunque suelen ser bien tolerados, se han descrito como efectos secundarios náuseas y diarrea, así como úlceras de estómago o duodeno en los tratamientos orales. Por vía intravenosa se ha asociado su administración con fiebre transitoria, erupciones cutáneas, leucopenia y mialgias. Además se han comunicado casos de pérdida de audición con pamidronato, e insuficiencia renal aguda con etidronato y clodronato en administración i.v. rápida. Se desconocen los efectos con el tratamiento prolongado en la infancia.
    • El tratamiento de la HI más aceptado actualmente consiste en:

      1. Aconsejar una dieta con líquidos, calcio, sodio y proteínas según recomendaciones descritas previamente.
      2. Si persiste una hipercalciuria importante, sobre todo si se acompaña de clínica y/o osteopenia, se pueden administrar tiacidas, un mes como mínimo, y evaluar la respuesta terapéutica.
      3. En casos de litiasis o prelitiasis franca puede ser útil el citrato potásico.
      4. Por último, los bifosfonatos parecen fármacos de utilidad en el tratamiento de la HI, sobre todo si se acompaña de osteopenia, pero son necesarios más estudios para confirmarlo.

      Bibliografía
      1. Sargent JD, Stukel TA, Kresel J, Klein RZ.
      Normal values for random urinary calcium to
      creatinine ratios in infancy. J Pediatr 1993;
      123:393-397.
      2. Coe FL, Parks JH, Asplin JR. The pathogenesis
      and treatment of kidney stones. N Engl J Med
      1992; 327:1141-1152.
      3. Ghazali S, Barrat TM. Urinary excretion of
      calcium and magnesium in children. Arch Dis
      Child 1974; 49:97-101.
      4 . Santos F, Suárez D, Málaga S, Crespo M.
      Idiopathic hypercalciuria in children: Pathophysiologic
      considerations of renal and
      absorptive subtypes. J Pediatr 1987; 110:238-243.
      5. Málaga S, Rodríguez LM, Cobo A, Santos F.
      Hipercalciuria idiopática en edad pediátrica.
      Rev Esp Pediatr 1993; 49:29-36.
      6. Moore ES, Coe FL, McMann BJ, Favus MJ.
      Idiopathic hypercalciuria in children:
      Prevalence and metabolic characteristics. J
      Pediatr 1978; 92:906-910.
      7. Cocho P, Serna CS, Arias MA, González AV,
      García BC, Santos MT et al. Valores normales
      de calciuria en niños y adolescentes. Rev Esp
      Pediatr 1992; 48:126-130.
      8. García-Nieto V, Muros DF, Quintero QM,
      Gómez de la Rosa JL. Estudio de la clínica de
      presentación de la hipercalciuria idiopática en
      la infancia. Act Ped Esp 1991; 49:413-416.
      9. García-Nieto V, Navarro JF, Fernández C. Bone
      loss in children with idiopathic hypercalciuria.
      Nephron 1998; 78:341-342.
      10. Fernández PG, Orejas GR, Málaga SG, Santos
      FR, Rodríguez JS, Cobo AR. Influencia de la
      dieta en la hipercalciuria idiopática. An Esp
      Pediatr 1997; 46:362-366.
      11. García Nieto, V, Rodrigo J. Hipercalciuria
      idiopática: ¿Cómo se sale del laberinto? An Esp
      Pediatr 1997; 47:568-574.
      12. Ordóñez FA, et al. Hipercalciuria idiopática. Aeped. Málaga.

      2009

2 Responses to “Hipercalciuria”

  1. Buenos días. A mi hijo de 6 años le han detectado hipercalciuria idiopática, tras un análisis de orina de 24 horas, otra de orina aislada y un análisis de sangre, densitometría y ecografía. Todos los resultado están bien excepto el calcio en orina. Tiene una leve osteopenia -1.3 en columna y cadera. Le han recomendado tomar URALIT URATO y otro medicamento que es diurético. ¿Me podría decir si el tratamiento es el adecuado y si mi hijo podrá curarse?. Muchas gracias.

  2. Hola Raquel,
    El tratamiento de la Hipercalciuria idiopética es complejo, e incluye varias medidas sobre la dieta. Le dejo este enlace de la Sociedad Española de Pediatría: http://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/16_3.pdf. Como puede concluir del texto, es importante que a su hijo lo atienda un buen pediatra hospitalario
    Saludos cordiales
    Adolfo de la Peña

Leave a Reply

*