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Hipertrofia y dilatación ventriculares

mayo 14th, 2009 Posted in Varios

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Hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo


Anomalías ECG

El aumento de tamaño o hipertrofia ventricular izquierda (HVI) produce cambios en el complejo QRS, el segmento ST y la onda T. El hallazgo más característico es un aumento de la amplitud del complejo QRS. Las ondas R son más altas de lo normal en las derivaciones orientadas hacia el ventrículo izquierdo (I, aVl, V5 y V6), mientras que las ondas S son más profundas de lo normal en las derivaciones situadas sobre el ventrículo derecho (V1 y V2).
El patrón de las ondas ST-T varía ampliamente en los pacientes con aumento de tamaño e hipertrofia del ventrículo izquierdo. El segmento ST y la onda T pueden tener una amplitud normal o aumentada en las derivaciones con ondas R altas. Sin embargo, en muchos pacientes el segmento ST está deprimido y va seguido de una onda T invertida. A menudo, el segmento ST decae a partir de un punto J deprimido y la onda T es invertida y asimétrica. Estos cambios de repolarización suelen observarse en pacientes con cambios en el complejo QRS, pero también pueden aparecer solos. Son características de la miocardiopatía hipertrófica con engrosamiento apical predominante, unas ondas T invertidas y muy prominentes, denominadas ondas T negativas gigantes, especialmente en los pacientes de la cuenca del Pacífico (síndrome de Yamaguchi).
Otros cambios que pueden observarse en la HVI son unos complejos QRS más anchos y con muescas. Un aumento de la duración de QRS por encima de 110 ms y una demora en la deflexión intrinsecoide pueden reflejar una prolongación de la activación de una pared ventricular engrosada o un fallo en el sistema de conducción ventricular. También pueden observarse muescas en el complejo QRS.
Estos signos ECG son especialmente característicos de la HVI secundaria a una presión o “sobrecarga sistólica” del ventrículo izquierdo. La sobrecarga de volumen o “sobrecarga diastólica” puede producir un patrón ECG algo diferente, con ondas T altas, positivas y a veces estrechas (menos de 25 ms), pero con ondas Q profundas (0,2 mV o más) en las derivaciones orientadas hacia la cara izquierda del tabique. No obstante, estos cambios tienen una utilidad diagnóstica muy limitada a la hora de predecir las condiciones hemodinámicas subyacentes.

Criterios diagnósticos

Se han propuesto muchos grupos de criterios diagnósticos para la HVI basados en estas anomalías ECG. Los métodos más usados evalúan la presencia o ausencia de HVI como una función binaria basada en una serie de criterios determinados empíricamente. Por ejemplo, en los criterios de voltaje de Sokolow-Lyon y de Cornell se exige que los voltajes superen determinados valores en unas derivaciones específicas. En el sistema de puntuación de Romhilt-Estes se puntúa la amplitud y otros criterios; se establece un diagnóstico definitivo de HVI si se alcanzan 5 puntos , y un diagnóstico probable si se reúnen 4 puntos. El método de voltaje-duración de Cornell incluye la medición de la duración y las amplitudes de los complejos QRS.
Hay otros métodos que intentan cuantificar la masa ventricular izquierda como un valor contínuo. En este caso, se puede diagnosticar la HVI basándose en una masa estimada que supera un umbral determinado de manera independiente. Dos grupos de criterios desarrollados recientemente y en los que se aplica este método son la ecuación de regresión de Cornell y el sistema Novacode.

EXACTITUD DIAGNÓSTICA
Se ha valorado la exactitud diagnóstica relativa de estos métodos utilizando como referencia mediciones radiológicas, ecocardiográficas y necrópsicas del tamaño del ventrículo izquierdo. En general, estos estudios han demostrado una sensibilidad reducida y una especificidad elevada.

Importancia clínica

La presencia de criterios ECG de HVI permite identificar a un subgrupo de la población general con un riesgo significativamente mayor de morbimortalidad cardiovascular. Este riesgo elevado es especialmente manifiesto en las mujeres y en las personas con anomalías en la onda ST-T; el riesgo relativo de episodios cardiovasculares en pacientes con criterios de voltaje de HVI es de 2,8, aproximadamente, y aumenta a más de 5,0 si se detecta también una depresión del segmento ST. Curiosamente, los diagnósticos positivos de HVI con los criterios de Sokolow-Lyon y los de Cornell tienen un valor pronóstico independiente.
En pacientes con cardiopatías, los hallazgos ECG de HVI se correlacionan con un cuadro clínico más grave, con una presión arterial superior en los pacientes hipertensos y mayor disfunción ventricular en los pacientes con hipertensión arterial o coronariopatía. Por el contrario, el tratamiento eficaz de la hipertensión arterial reduce los signos ECG de HVI y limita el riesgo asociado de mortalidad cardiovascular.
Por lo general, los pacientes con anomalías de la repolarización tienen una HVI más grave y manifiestan con mayor frecuencia síntomas de disfunción ventricular izquierda, además de un riesgo superior de episodios cardiovasculares.

Hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho
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Anomalías ECG

El ventrículo derecho es considerablemente más pequeño que el izquierdo y genera unas fuerzas eléctricas que quedan ocultas en gran parte por las producidas por el ventrículo izquierdo, de mayor tamaño. Por consiguiente, para que la HVD se refleje en el ECG debe ser bastante acusada para poder superar el efecto enmascarador de las fuerzas más intensas del ventrículo izquierdo. Por otra parte, el dominio creciente del ventrículo derecho provoca alteraciones importantes en el ECG, mientras que el aumento de tamaño del ventrículo izquierdo produce fundamentalmente cambios cuantitativos en las ondas normales subyacentes.
Los cambios ECG que provoca la hipertrofia concéntrica moderada o intensa del ventrículo derecho consisten en unas ondas R anormalmente altas en las derivaciones orientadas hacia la derecha (aVr, V1 y V2) y unas ondas S profundas y unas ondas r anormalmente pequeñas en las derivaciones orientadas hacia la izquierda (I, aV1 y precordiales laterales). Estos cambios producen una inversión en el avance normal de las ondas R en las derivaciones precordiales, una desviación a la derecha del eje QRS en el plano frontal y a veces la aparición de ondas S en las derivaciones I, II y III (lo que a veces se denomina patrón S1S2S3).
Existen también otros patrones ECG de HVD. La hipertrofia moderada (especialmente cuando se limita a la salida del ventrículo derecho, que se activa al final del complejo QRS) produce cambios menos marcados. Las anomalías ECG pueden limitarse a un patrón rSs´ en V1 y a la persistencia de ondas s (o S) en las derivaciones precordiales derechas. Este patrón es característico de la sobrecarga volumétrica del ventrículo derecho como consecuencia de una comunicación interventricular.
Enferemedad pulmonar obstructiva crónica (editar)
Embolia pulmonar (editar)

Criterios diagnósticos

Estas anomalías ECG constituyen la base de los criterios para el diagnóstico de la HVD.

Importancia clínica

La utilidad de los signos ECG de HVD es limitada para evaluar la gravedad de la hipertensión pulmonar o las neumopatías. Generalmente, el complejo QRS no experimenta ningún cambio hasta que la función ventilatoria está muy deprimida; el cambio más temprano suele ser una desviación a la derecha del eje QRS medio, que guarda poca correlación con las funciones ventilatoria o hemodinámica. La presencia de una anomalía auricular derecha, un patrón S1S2S3, o ambos, se asocia a una reducción de la supervivencia, especialmente si además existe un gradiente arterial-alveolar de oxígeno elevado. Los signos ECG de sobrecarga aguda del ventrículo derecho en pacientes con embolia pulmonar se corresponden con una obstrucción superior al 50% del lecho arterial pulmonar y una hipertensión pulmonar significativa.

Aumento del tamaño biventricular

El aumento de tamaño o hipertrofia de ambos ventrículos produce cambios ECG complejos, a diferencia del aumento biauricular, el resultado no equivale simplemente a la suma de dos grupos de anomalías. Los efectos del aumento de una cavidad pueden anular los de la otra; por ejemplo, las fuerzas anteriores generadas por la HVD pueden quedar anuladas por las intensas fuerzas posteriores producidas por la HVI. Además, debido a las grandes fuerzas ventriculares izquierdas que se generan en la HVI, el grado de HVD necesario para vencer el dominio del ventrículo izquierdo es mucho mayor.
A causa de estos factores, en el aumento biventricular no suelen observarse los criterios ECG específicos que se detectan en la HVD o la HVI. Más bien, se observan unos patrones ECG que suelen ser una modificación de las manifestaciones de la HVI, con 1) ondas R altas en las derivaciones precordiales derechas e izquierdas, 2) posición vertical del corazón o desviación del eje a la derecha en presencia de criterios de HVI, 3) ondas S profundas en las derivaciones precordiales izquierdas en presencia de criterios ECG de HVI o 4) desplazamiento de la zona de transición precordial hacia la izquierda en presencia de HVI. La existencia de anomalías auriculares izquierdas llamativas o de fibrilación auricular con indicios de aumento ventricular derecho o biventricular (especialmente HVI con un eje QRS vertical o desviado a la derecha) debe hacernos pensar en una valvulopatía reumática crónica.

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