Interrelación entre nefropatías y enfermedades cardiovasculares

Intersección cardiorrenal

El corazón y los riñones están intimamente vinculados en lo que a su hidrodinámica y a sus funciones reguladoras se refiere. Las actuales epidemias de obesidad y de HTA en los países desarrollados son las bases esenciales de una epidemia secundaria de diabetes de tipo 2 con combinación de nefropatía y cardiopatía. Entre los diabéticos mayores de 25 años, la prevalencia de nefropatía diabética es del 57% en el tipo 1 y del 48% en el tipo 2. Alrededor de la mitad de las nefropatías terminales se deben a la diabetes. La nefropatía acelera la aterosclerosis, la enfermedad del miocardio y las valvulopatías y favorece el desarrollo de distintas arritmias.

Nefropatía crónica y riesgo cardiovascular

La nefropatía se define en relación con el índice de filtración glomerular calculado (IFGc). Una definición habitual de nefropatía estipula un IFCc < a 60 ml/min/1,73 m2 (lo que corresponde a una creatinina sérica > 1,5 mg/dl en la población general) o a la presencia de albuminuria, definida como un cociente albúmina/creatinina mayor de 30 mg/g. en una muestra de orina tomada al azar. Como la creatinina es un indicador grosero de la función renal, se usa la ecuación de Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) de 4 variables. Es el método más aconsejado para el AcCr, ya que no depende del peso corporal.
Además, la microalbuminuria con cualquier valor de IFGc indica nefropatía. Se propusieron varias definiciones para la microalbuminuria, de las que la más aceptada es un cociente albúmina/creatinina (CAC) urinarias aleatorio de 30 a 300 mg/g. Se considera que un CAC mayor de 300 mg/g corresponde a una proteinuria franca.

MDRD

MDRD (versión ampliada)

Nefropatía por contraste: evolución a corto y largo plazo

El riesgo global de NFC (elevación transitoria de la Cr > 25% sobre los valores basales o por una elevación absoluta > 0,5 mg/dl), afecta al 13% de los no diabéticos y al 20% de los diabéticos en los que se hace una ICP (intervención coronaria percutánea). Existe una relación curvilínea entre el riesgo de NFC y el IFCc.

Fundamentos de la protección del riñón como órgano efector en pacientes intervenidos (editar)

Biopatología vascular en la nefropatía crónia (editar)

Prevención de la nefropatía por contraste tras las intervenciones coronarias percutáneas (editar)

Nefropatía e HTA

Cuando existe una lesión glomerular asciende la presión arterial sistémica. Una pieza clave del tratamiento de la nefropatía asociada a cardiopatía es un control estricto de la presión arterial. La presión arterial óptima se define como < a 120/80 mm Hg y la mayoría de los pacientes con HT y nefropatía necesitan tres o más fármacos antiHTA para mantener su presión arterial por debajo de 130/80 mm Hg. Los aspectos clave del estilo de vida en los pacientes con HT y nefropatía son las modificaciones de la dieta con restricción del sodio, reducción del peso hasta un índice de masa corporal inferior a 25 kg/m2 y ejercicio durante 60 minutos al día la mayor parte de los días de la semana. Cuando existen signos clínicos a pesar de la administración de más de tres fármacos hay que considerar la posibilidad de estenosis bilateral de la arteria renal (responsable de menos del 3% de los casos de nefropatia terminal, pero potencialmente tratable. Diagnostico de los síndromes coronarios agudos en pacientes con nefropatía crónica (editar)

Disfunción renal como factor pronóstico en los síndromes coronarios agudos (editar)


Razones de la mala evolución de los pacientes con disfunción renal
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Tratamiento del infarto agudo de miocardio en pacientes con disfunción renal

El médico debe confrontar a las poblaciones de alto riesgo, es decir, a los pacientes con nefropatías crónicas y terminales, con las escasas pruebas disponibles sobre las que establecer las decisiones terapéuticas en el SCA. Los tratamientos que resultan beneficiosos en la población general suelen ser adecuados también para los nefrópatas. En la actualidad, se han demostrado buenas relaciones riesgo-beneficio para el AAS, los betabloqueantes, los IECA, los antagonistas del receptor de aldosterona y las estatinas, y es de esperar que también se confirme para los ARA. Los tratamientos cuyas dosis deben ajusarse según el AcCr son las heparinas de bajo peso molecular y los antagonistas de la glucoproteína IIb/IIIa. Dado que los principales factores de riesgo de hemorragia son la edad avanzada, el peso corporal bajo y la disfunción renal, en la tabla se enumeran asimismo los fármacos autorizados con sus dosis ajustadas al peso, y se indican las recomendaciones actuales para los ajustes de posología de los agentes antiplaquetarios y antitrombóticos de mayor uso.

TABLA Ajustes recomendados de las dosis de antitrombóticos convencionales usados en los síndromes coronarios agudos asociados a nefropatía crónica y terminal

IFGc (ml/min/1,73 m2) Aclaramiento de creatinina (ml/min)
Fármaco 60-90 ml/min 30-60 ml/min Menos de 30 ml/min Dependiente de diálisis
AAS Ajuste innecesario Ajuste innecesario Ajuste innecesario Ajuste innecesario
Clopidogrel Ajuste innecesario Ajuste innecesario Ajuste innecesario Ajuste innecesario
Ticlopidina Ajuste innecesario Ajuste innecesario Ajuste innecesario Ajuste innecesario
Heparina No hay directrices No hay directrices No hay directrices No hay directrices
HBPM No hay directrices No hay directrices Reducción de dosis en un 30%; se recomienda monitorización del factor Xa No hay directrices
Lepirudina No hay directrices AcCR 45-60 ml/min o CrS 1,6-2 mg/dl: reducción de la embolada a 0,2 mg/kg iv + disminución del 50% en la velocidad de goteo (0,075 mg/kg/h iv)
AcCr 30-44 ml/min o CrS 2,1-3 mg/dl: reducción de la embolada a 0,2 mg/kg iv + disminucción del 70% en la velocidad de goteo inicial estándar (0,045 mg/kg/h iv)
AcCr 15-29 ml/min o CrS 3,1-6 mg/dl: reducción de la embolada a 0,2 mg/kg iv + disminución del 85% en la velocidad de goteo (0,0225 mg/kg/h iv)
AcCr menor de 15 ml/min o CrS mayor de 6 mg/dl: reducción de la embolada a 0,2 mg/kg iv
No goteo
Reducción de la dosis de la embolada a 0,2 mg/kg iv
No goteo
Bivalirudina No hay directrices Reducción de la dosis de goteo en un 20% Reducción de la dosis de goteo en un 60% Reducción de la dosis de goteo en un 90%
Argatrobán Ajuste innecesario Ajuste innecesario Ajuste innecesario
Abcximab No hay directrices
Se recomienda monitorización
No hay directrices
Se recomienda monitorización
No hay directrices
Se recomienda monitorización
No hay directrices
Se recomienda monitorización
Eptifibatide No hay directrices CrS 2-4 mg/dl: 135 microg/kg en embolada iv + 0,5 microg/kg/min iv en goteo CrS mayor de 4,0 mg/dl
Contraindicado
No hay datos clínicos
Los datos in vitro demuestran aclaramiento
Tirofibán Ajuste innecesario Ajuste innecesario 0,2 microg/kg/min iv durante 30 min seguidos de 0,05 microg/kg/min iv No hay datos clínicos
Los datos in vitro demuestran aclaramiento

AcCR, aclaramiento de creatinina; CrS, creatinina sérica; HBPM, heparina de bajo peso molecular; IFGc, índice de filtración glomerular calculado.
Es posible que una utilización más amplia de estos tratamientos, aunque conlleve cierto riesgo de complicaciones, atenúe el exceso de mortalidad registrado con las nefropatías crónicas y terminales. No se han realizado estudios aleatorizados sobre las ICP o la cirugía derivativa en estos enfermos. Sin embargo, en el estudio BARI, tanto la nefropatía crónica como la diabetes se asociaron a una supervivencia menor a largo plazo, tanto de los pacientes tratados con ICP como de los sometidos a cirugía derivativa. Se necesitan nuevos estudios sobre los mecanismos patogénicos peculiares que fomentan la rotura de la placa, aceleran la aterosclerosis, conducen a complicaciones de tipo SCA y potencian el desarrollo de IC y arritmias en la insuficiencia renal.

Complicación de la IC congestiva por una nefropatía crónica (editar)

Nefropatía crónica y valvulopatía cardíaca (editar)

Función renal y arritmias

Resumen

Los pacientes con nefropatía crónica corren un alto riesgo de enfermedad cardiovascular. Las situaciones clínicas frecuentes en las que la función renal influye sobre la asistencia son la NFC, los SCA, la ICC, las valvulopatías y las arritmias. Debido a la falta de estudios aleatorizados prospectivos en las nefropatías crónicas y terminales, las recomendaciones actuales se basan en los resultados de estudios retrospectivos y de determinados subgrupos de estudios aleatorizados. Es probable que los nuevos estudios sobre el medio metabolico pongan de manifiesto dianas diagnósticas y terapéuticas generalizables para el tratamiento futuro de los pacientes renales con enfermedades cardiovasculares.

Referencias

McCullough PA. Interrelación entre nefropatías y enfermedades cardiovasculares. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO y Braunwald E, coordinadores. Tratado de Cardiología. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 2161-72.

2009

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