Introducción

Reconocimiento del abuso de sustancias en ancianos

El alcohol y la dependencia de drogas constituyen un problema de salud pública de proporciones moderadas en el anciano. Sin embargo, los médicos han tardado en reconocer estos problemas, en parte debido a la opinión errónea de que estos trastornos se observaban en raras ocasiones a partir de los 40 años. Se pensó que los alcohólicos y los adictos a drogas podían morir prematuramente o recuperarse de manera espontánea, y que el comienzo tradío de la adición era raro. Entrenados en esta opinión, los médicos no esperan encontrar estas alteraciones en personas ancianas. Para complicar más este problema está el hecho de que los síntomas del abuso de sustancias en el anciano pueden simular síntomas de otras enfermedades médicas y de alteraciones del comportamiento, lo que conduce a errores diagnósticos.
Otro fenómeno complejo son los pocos informes sobre estos problemas comunicados a los clínicos. A esto contribuyen: los defectos de la memoria, incluso de consumiciones recientes; la renuncia de los ancianos y sus familiares para revelar tales problemas debido a la vergüenza que les produce, o la creencia de que el alcohol o las drogas son lo último bueno que les queda; la falta de observación por parte de terceros (empleadores, justicia o cónyuge) que sí descubren, a menudo, abusadores jóvenes de sustancias; el pesimismo terapéutico, y la falta de métodos adecuados de documentación en los informes médicos. Estos factores, junto con las diferencias demográficas y en los modelos de derivación y distribución de pacientes en los programas para el cuidado de la salud, probablemente expliquen la diversidad comunicada en la prevalencia del abuso de sustancias en el anciano, y el hecho de que estos problemas tiendan a mantenerse ocultos del escrutinio médico y de la sociedad en general.


Términos y conceptos generales en el campo del abuso de sustancias

En la tabla 1 se definen varios términos tal como see utilizan en este capítulo.

Tabla 1. Definición de algunos términos utilizados en el abuso de sustancias

Término Definición
Psicoactivo Cualquier producto o sustancia química -alcohol, agente terapéutico, compuesto industrial o droga ilegal- con importantes efectos sobre el SNC.
Sustancia Un psicoactivo que se asocia con un trastorno debido al consumo de sustancias. El término incluye alcohol, opiáceos, sedantes-hipnóticos, agentes ansiolíticos del tipo del barbitúrico y de las benzodiazepinas, estimulantes psicomtores, especialmente anfetaminas y cocaína, productos del tabaco y ciertas drogas psicoactivas que no necesitan receta médica. Los términos “químico” y “droga” en esta contexto son sinónimos de sustancias (p.ej., “dependencia química”, abuso de droga”)
Bebida estándar Una bebida estándar con alcohol es equivalente a 355 ml de cerveza (contenido alcohólico alrededor del 4%), 148 ml de un vaso de vino tinto (alrededor del 12%) o una mezcla de bebidas que contenga de 29 a 40 ml de bebida destilada (alrededor del 40% de alcohol)
Consumo Consumición apropiada médica y socialmente de un psicoactivo en una forma que minimiza el potencial de dependencia o abuso
Consumo excesivo Consumo de una sustancia en cantidades mayores que las usuales, pero sin las consecuencias negativas evidentes sociales, comportamentales o para la salud. Los grandes consumidores de alcohol o tabaco pueden ser dependientes de la sustancia. Bebedores “de riesgo” se refiere a consumidores excesivos de alcohol, usualmente con índices de >= 15 a 21 bebidas por semana para los hombres, >= 10 a 14 para las mujeres, o borracheras en las que >= 4 a 6 bebidas se consumen en una sola ocasión de bebida. El US National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism recomienda que los niveles seguros de bebida para las personas ancianas no deben exceder de 7 bebidas por semana o 2 bebidas en un solo acto de beber.
Consumo inadecuado Consumo de una droga prescrita en forma diferente a como fue indicada. El término puede indicar consumo alto, consumo bajo, secuencia de dosificación impropia, prestar o tomar prestada mediicación de otro, con o sin consecunecias dañinas
Problemas de consumo Consumo de una sustancia de forma que induce consecuencias negativas sociales, comportamentales o de salud. Un “problema” puede o no cumplir con los criterrior para la dependencia o el abuso de sustancias, a pesar de que muchos lo cumplen. “Problemas” con el alcohol o “problemas” con las drogas son categorías utilizadas a menudo por los epidemiológos en estudios de prevalencia en comunidades
Abuso De una sustancia se define en el DSM-IV como un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clinicamente significativos, expresaos por una (o más) de las siguientes características durante un período de 12 meses: 1) consumo recurrente de sustancias que da lugar al incumplimeinto de obligaciones laborales o domésticas; 2) consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso; 3) problemas legales repetidos relacionados con la sustancia; 4) consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos o ecurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (ver Construcción de la historia, en el capítulo Asesoramiento cognitivo)
Consumo perjudicial (CIE 10) se aproxima a la definición de abuso. Ambas implican una participación de menor gravedad que en la dependencia de sustancias. dism
Dependencia De una sustancia se define por criterios diagnósticos explícitos, como los enumerado en el DSM-IV o la CIE-10 (tabla 2). La participación grave y persitente en el gran consumo de sustancias es la regla. Este enfoque deja aprte la vieja distinción entre “dependencia física” y “dependencia psicológica”, que ahora son considerados como diferentes manifestaciones de trastornos similares. Los términos “alcoholismo” y “adicción” son usulamnete utilizados como sinónimos para dependencia de alcohol y de toras drogas, respectivamente
Trastorno por consumo de sustancias Conclusión clínica en la que pueden ser diagnosticados el abuso o la dependencia de sustancias
Abuso de sustancias, dependencia química y adicciones Estos términos a menudo se utilizan para referirse a toda el área profesional/científica

Un “modelo de abuso de sustancias” general, que incluya alcohol, drogas psicoactivas lícitas e ilícitas, es apoyado por investigaciones recientes que sugieren bases biocomportamentales comunes para estos trastornos. El concepto de “comportamiento de consumo de drogas” destaca los modelos de consumo que pueden ser aplicados a cualquier sustancia, e implica que las características del consumidor y el contexto social en que se consumen son, a menudo, tan importantes como las propiedades farmacologicas de las drogas en el desarrollo de trastornos clínicos. El continuum de riesgo de uso resultante (tabla 2) sugiere, aún más, que las distinciones en categorías diagnósticas (p. ej., entre “alcohólico” y “bebedor social”) pueden ser arbitrarias.

Tabla 2. Continuum en el comportamiento debido al consumo de drogas

Experimental Social-recreacional Circunstancial-situacional Intensificado Compulsivo
Bajo Continuum de frecuencia y riesgo de consumo * Alto
Descripción: No más de 10 a 15 juicios Estable Uso relacionado con: Situación recurrente (p. ej., ansiedad social, inhibición sexual) Consumo diario o esporádico frecuente Consumo diario o frecuente
Social Social Dosis bajas Dosis altas
Sin patrón (fortuito) Con patrón (abastecimiento de droga y equipo para consumo a mano) Síntoma (p. ej., insominio recurrente, dolor) Funcionamiento normal en apariencia Deterioro sdeel funcionamiento social, vocacional y de la salud
Normativas en la juventud Internalización de “normas” o reglas para consumo seguro Estrés por circunstancias vitales Actividades de la vida comienzan a orbitar alrededor de elementos relacionados con las drogas La vida gira alrededor del consumo de droga
Pueden ocurrir abuso o dependencia Probablemente dependencia Presencia de dependencia

* Los riesgos son social, vocacional y de salud. Para drogas ilegales, los riesgos de sobredosis y arresto criminal están presentes a lo largo de todo el continuum

Con el tiempo, pueden ocurrir cambios en el patrón de consumo de una persona, tanto en un sentido como en el otro, a lo largo del continuum. Un individuo puede consumir una sustancia de froma diferente a otra, o cambiar de una a otra. El desarrollo y la promulgación, al comienzo de la década de 1980, de criterios explícitos para el diagnóstico de los trastornos debidos al consumo de sustancias han facilitado la investigación epidemiológica y clínica. Los dos grupos de criterios utilizados actualmente para el diagnóstico de la dependencia de sustancias, el trastorrno del comportamineot fundamental que subyace en la mayoría de los problemas de abuso de sustancias, se enumeran en la tabla 3.

Tabla 3. Criterios del DSM-IV frente a los de la CIE-10 para la dependencia de sustancias

Criterios del DSM-IV Criterios de la CIE-10
1. Tolerancia, definida por cualquiera dee los siguientes ítems:
a) Necesidad de cantidades extremadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxiación o el efecto secundario
b) El efecto de las mismas cantidades de sustancias disminuye claramente con su consumo continuado
1. Deseo intenso o vivencia de una compulsión o consumir una sustancia
2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
a) El síndrome de abstinencia característiico para la sustancia, o
b) Se toma la misma sustancia (o muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia
2. Disminución de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia, en cuanto a su comienzo, finalización o cantidades consumidas
3. La sustancia se toma con frecuencia en cantidades mayores o durante un período más largo de lo que inicialmente se pretendía 3. Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia cuando el consumo de la sustancia se reduce o cesa, demostrado por el característtico síndrome de abstinencia de la sustancia: o el consumo de ésta (o de otra muy próxima) con la intención de aliviar o evitar los síntomas de abstiinencia
4. Existe un deseo persitente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia 4. Pruebas de tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producían dosis más bajas (son ejemplos claros los de la dependencia de alcohol y opiáceos, en la que hay individuos que pueden llegar a ingerir dosis suficientes que incapacitarían o provocarían la muerte de personas que no presentan tanta tolerancia)
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p. ej., visitar a varios me´dicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustamncia (p. ej., fumar un cigarrillo tras otro) o en recuperarse de los efectos de la sustancia 5. Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones a causa del consumo de la sustancia, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos
6. Reducción importantee de actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia 6. Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales, como daños hepáticos con consumo excesivo de alcohol, estados de ánimo depresivos consecutivos a períodos de consumo elevado de una sustancia o deterioro cognitivo secundario al consumo de la sustancia. Debe investigarse a fondo si la persona que consume la sustancia es consciente, o puede llegar a serlo, de la naturaleza y gravedad de los perjuicios
7. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o peristentes, qu parecen causados o exacerbados porr el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingestión de alcohol a pesar de que empeora una úlcera)

Aunque similares, estos criterios difieren lo suficiente para que la clasificación de casos esté lejos de ser perfecta (k = 0,67). En la lista de referencia se incluyen varias fuentes generales para que el lector que así lo desee pueda tener información clínica complementaria sobre el abuso de sustancias.

Epidemiología

FACTORES DE RIESGO
Los factores de riesgo para los trastornos debidos al uso de sustancias en ancianos se enumeran en la tabla 4.

Tabla 4. Factores de riesgo en el abuso de sustancias en ancianos

Factores predisponentes
Antecedentes familiares (alcohol)
Abuso de sustancias previo
Patrón previo de consumo de sustancias (efectos individuales y secundarios)
Rasgos de personalidad (sedativos hipnóticos, ansiolíticos)
Factores que pueden aumentar la exposición y el nivel de consumo de la sustancia
Sexo (hombres: alcohol, drogas ilegales; mujeres: sedantes hipnóticos, ansiolíticos)
Enfermedades crónicas asociadas con dolor (analgésicos opioides), insomino (drogas hipnóticas) o ansiedad (ansiolíticos)
Prescripciones por tiempos prolongados (sedantes hipnóticos, ansiolíticos)
Sobreuso por parte del cuidador de la medicación “según se necesite” ancianos institucionalizados)
Situaciones de estrés, pérdidas, aislamiento social
Estados afectivos negativos (depresión, tristeza, desmoralización, ira) (alcohol)
Convivencia familiar y compañeeros de bebida (alcohol)
Manejo discreccional del tiempo y del dinero (alcohol)
Factores que pueden aumentar los efectos y el abuso potencial de las sustancias
Sensibilidad a la droga asociada a la edad (factores farmacocinéticos y farmacodinámicos)
Enfermedades médicas crónicas
Otras medicaciones (alcohol-drogas, interacciones entre drogas)

Los factores predisponentes son similares en todas las edades. Los que pueden incrementar el nivel de exposición y el consumo de una sustancia y de esta forma establecer las etapas de abuso o dependencia en algunos individuos, incluyen: factores demográficos (p. ej., de género, étnicos); enfermedades crónicas para las cuales, a menudo, se prescriben regularmente sustancias controladas; institucionalización a largo plazo en establecimientos para el cuidado de ancianos, y varios facores psicológicos y sociales, en especial afectividad negativa asociada con pérdidas y soledad. A menudo los geriatras han atribuido el problema del consumo de sustancias en la etapa tardía de la vida a pérdidas importantes y otras tensiones de la vida, pero esta relación es, de hecho, bastante enigmática. Aunque en la clínica se presentan con frecuencia casos en los que un estrés importante acompaña al incremento del consumo de alcohol o drogas, no es fácil determinar si un acontecimiiento particular de la vida es la consecuencia o la causa del abuso de sustancias. Los facrores que auumentan o prolongan los efectos de las sustancias con la edad (es decir, factores farmacocinéticos y farmacodinámicos) pueden estar implicados en su posible dependencia, aunque faltan estudios que demuestren dicho efecto para el alcohol, las benzodiazepinas o los analgésicos opioides. El consumo regular de alcohol o drogas psicoactivas puede también aumentar el daño funcional causado poor diversas enfermedades comunes en la vejez, por ejemplo, trastornos cognitivos, cardiovasculares, pulmonares, gastrointestinales y metabólicos. Las complicacioners clínicas pueden surgir de los efctos adversos debido a la interacción entre sustancias psicoactivas y otras medicaciones prescritas. Al mismo tiempo, algunos ancianos pueden hacer un mayor uso de alcohol o sedantes o medicacióon para paliar el dolor por artritis o el insomnio. Estas modificaciones en la sensibilidad biológica a las drogas, la comorbilidad con enfermedades médicas y las interacciones farmacológicas pueden conducir a problemas biomédicos en el anciano frente a índices similares de consuumo de sustancias que causaron pocos o ningún problema en etapas más tempranas de la vida.

PREVALENCIA COMPARATIVA DE LOS TRASTORNOS DEBIDO AL USO DE SUSTANCIAS EN LOS ANCIANOS

El tabaco, el alcohol, los hipnóticos y los sedantes prescritos explican la mayoría de los problemas de dependencia de sustancias observados en ancianos. Como en los grupos más jóvenes, el del tabaco es el abuso de sustancia más común en ancianos. En los informes sobre alcoholismo y prescripción de drogas, los casos de abuso de alcohol excedieron a los de abuso de drogas por un margen significativo.

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