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Isquemia aguda de las extremidades

junio 15th, 2009 Posted in Varios

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La isquemia aguda de las extremidades surge cuando una oclusión arterial reduce bruscamente el flujo que llega al brazo o la pierna. Al desbordarse las necesidades metabólicas del tejido, se pone en peligro la viabilidad del miembro. El cuadro clínico está relacionado con la localización de la oclusión arterial y el descenso del flujo sanguíneo. En función de la gravedad de la isquemia, los pacientes pueden advertir una claudicación invalidante o dolor en reposo. El dolor puede aparecer en un plazo breve de tiempo y resulta manifiesto en la extremidad afectada desde una zona distal al punto de obstrucción. No tiene por qué hallarse restringido al pie, la mano o los dedos, como suele suceder en la isquemia crónica de las extremidades. Una isquemia concurrente de los nervios periféricos provoca hipoestesia y disfunción motora.

Pronóstico

Los pacientes con isquemia aguda de las extremidades suelen sufrir otros trastornos cardiovasculares coexistentes, que pueden ser incluso responsables del fenómeno. Por tanto, el pronóstico a largo plazo en esta población es limitado. La supervivencia a los 5 años después de una isquemia aguda de las extremidades ocasionada por una trombosis se acerca al 45% y después de una embolia está por debajo del 20%. La supervivencia al cabo de un mes en los mayores de 75 años con este proceso se aproxima al 40%. El riesgo de perder el miembro depende de la gravedad de la isquemia y del tiempo transcurrido antes de emprender un procedimiento de revascularización.
Hay un esquema de clasificación que tiene en cuenta la gravedad de la isquemia y la viabilidad de la extremidad, junto con los signos neurológicos emparentados y las señales Doppler. Un miembro viable, perteneciente a la categoría I, no se encuentra amenazado de inmediato, ni sufre alteraciones sensitivas o motoras, y presenta un flujo sanguíneo detectable mediante Doppler. La amenaza de la viabilidad, o categoría II, indica que la gravedad de la isquemia provocará la pérdida de la extremidad a no ser que se restablezca sin demora el riesgo sanguíneo. Esta categoría se subdivide en una amenaza ligera y una amenaza inmediata al miembro, que se caracteriza por dolor, déficit sensitivo y debilidad muscular. El flujo sanguíneo arterial no se puede detectar con Doppler. La isquemia irreversible de la extremidad que conduce a una pérdida de tejido y exige la amputación, o categoría III, se distingue por la desaparición de la sensibilidad, la parálisis y la ausencia de flujo sanguíneo detectado por Doppler en las arterias y venas distales a la oclusión.

Patogenia

Las causas de la isquemia aguda de las extremidades abarcan la embolia arterial, la trombosis in situ, la disección y el traumatismo. La mayoría de los émbolos arteriales proceden de fuentes trombóticas en el corazón. El 50% de los émbolos cardíacos en las extremidades tienen que ver con una FA como complicación de una valvulopatía cardíaca, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad arterial coronaria e HTA. Otras fuentes son las válvulas cardíacas reumáticas o protésicas, los trombos ventriculares como consecuencia de un infarto de miocardio o un aneurisma ventricular izquierdo, la embolia paradójica por trombos venosos a través de comunicaciones intraauriculares o intraventriculares y los tumores cardíacos como los mixomas de la aurícula izquierda. Los aneurismas de la aorta o las arterias periféricas pueden albergar trombos, que embolicen en zonas arteriales distales, normalmente en puntos de ramificación donde la arteria disminuye de tamaño.
La trombosis in situ se da en las arterias periféricas ateroscleróticas, los injertos de derivación infrainguinales, los aneurismas de las arterias periféricas y las arterias normales en los estados de hipercoagubilidad. En los pacientes con aterosclerosis periférica, la trombosis in situ puede complicar la rotura de la placa y generar una oclusión arterial aguda y una isquemia de la extremidad, de un modo análogo a lo que ocurre en las arterias coronarias de los pacientes con infarto de miocardio. La trombosis de los aneurismas de la arteria poplítea es mucho más frecuente que la rotura y puede explicar el 10% de los casos de isquemia aguda de las extremidades en varones mayores. La oclusión trombótica aguda de una arteria normal es poco frecuente, pero puede suceder en los trastornos procoagulantes. Una de las causas más frecuentes de isquemia aguda de las extremidades es la oclusión trombótica de un injerto de derivación infrainguinal.

Pruebas diagnósticas

La anamnesis y la exploración física suelen establecer el diagnóstico de la isquemia aguda de las extremidades. El tiempo disponible para su realización suele ser escaso y las pruebas diagnósticas no deberían retrasar la adopción de técnicas de revascularización urgente si la viabilidad de la extremidad se encuentra amenazada de inmediato. La presión en el mimebro afectado y el ITB correspondiente pueden medirse si el flujo es detectable mediante ecografía Doppler. Es posible emplear una sonda Doppler para detectar la presencia de flujo sanguíneo en las arterias periféricas, sobre todo cuando los pulsos no son palpables. La ecografía dúplex reforzada con color puede usarse para determinar el punto de la oclusión. Resulta especialmente útil a fin de evaluar la permeabilidad de los injertos de derivación infrainguinales. La arteriografía con contraste pone de manifisto el lugar de la oclusión y ofrece una guía anatómica para la revascularización.

Tratamiento

Deberían administrarse analgésicos para reducir el dolor. En la isquemia aguda de la pierna, la cama ha de colocarse de tal modo que los pies queden por debajo de la altura del tórax, de modo que se incremente la presión de perfusión del miembro aprovechando los efectos de la gravedad. Esto puede llevarse a cabo poniendo tacos bajo los pilares en la cabecera de la cama. Habría que empeñarse en reducir la presión a la altura de los talones, las eminencias óseas y entre los dedos de los pies, mediante la colocación pertinente de material blando en la cama, como piel de borrego, y entre los dedos, como lana de cordero. La habitación debería mantenerse caliente para evitar la vasoconstricción cutánea provocada por el frío.
Nada más llegar al diagnóstico de isquemia aguda de las extremidades se administra heparina iv. La dosis debería bastar para aumentar el tiempo parcial de tromboplastina de 1,5 a 2,5 veces sobre los valores de control, a fin de evitar la propagación del trombo o una embolia recidivante. No se sabe si la heparina de bajo peso molecular sería igual de eficaz que la heparina no fraccionada en la isquemia aguda de las extremidades.
La trombólisis intraarterial dirigida con catéter es una opción terapéutica inicial para la isquemia aguda de las extremidades de categoría I y IIA, si no existen contraindicaciones para la trobólisis. Este procedimiento también puede plantearse en una isquemia más grave de los miembros de alto riesgo para cirugía. La permeabilidad a largo plazo después de la trombólisis es mayor en una isquemia crítica de las extremidades de categoría I y II que en la categoría III, en las arterias originales que en los injertos y en los injertos venosos que en los protésicos. La identificación y reparación de la estenosis de un injerto después de una trombólisis satisfactoria mejora su permeabilidad a largo plazo. Las pautas trombolíticas han recurrido a estreptocinasa, urocinasa, activador del plasminógeno tisular recombinante y reteplasa. La duración del tratamiento trombolítico con catéter en general no debería superar las 48 horas para alcanzar unos beneficios óptimos y limitar el riesgo de hemorragia. La trombectomía mecánica percutánea con catéter se puede emplear en solitario o además de la trombólisis farmacológica para tratar las isquemias agudas de las extremidades.
La revascularización urgente está indicada en la isquemia crítica de las extremidades correspondiente a las categorías IIB y III inicial.

27 Responses to “Isquemia aguda de las extremidades”

  1. Hola, mi nombre es Alejandra, tengo 39 años soy Chilena, agradezco mucho su información sobre las isquemias, ya que el día 10/06/2011 me dio una isquemia aguda en la extremidad izquierda superior, estuve hospitalizada, a dios gracias sin secuelas neurológicas, pero tengo mucho miedo que esto se repita y por mi edad, soy muy joven aun…..

    Desde Chile un abrazo….

  2. Cuanto me alegro de que no te hayan quedado secuelas neurológicas. En cuanto a que se repita, no tiene por que: controlando los factores de riesgo (tabaco, colesterol, diabetes, hipertensión, enfermedades cardiovasculares, limitando el consumo de alcohol a 1 vasito a la comida o suprimiéndolo…) y con ejercicio físico habitual, se minimiza el riesgo. Desconozco asímismo si tenías algún factor de riesgo presente cuando tuviste la isquemia.
    Un cordial saludo

    Dr. Adolfo de la Peña

  3. armando martínez dice:

    Hola. Mi caso es el siguiente: me someti a una cirujia de rodilla la cual salió sin problema pero el problema es que dapues de la intervención perdí la sensibilidad de los ddos del pie y la movilidad hacia arriba del pie el doctor dice que es producto de la isquemia que aplicó a la pierna. Este daño dice que es reversible ya que la isquemia la sostuvo menos de 2 horas. Que ponístico teNgo?

  4. Hola Armando,
    El pronóstico es francamente bueno si se trata de isquemia breve.
    Un cordial saludo
    Dr.Adolfo de la Peña

  5. Hola :
    Me llamo Beatriz y tengo 29 años, hace tres años que me diagnosticaron una isquemia en segundo grado en la pierna izquierda, tambien me dieron un tratamiento, el cual me retiraron al cabo de un año, pero tengo un problema, cuando quiero hacer algun deporte la pierna me duele y me tengo que parar un poco para que descanse.
    Mi pregunta es si alguien me puede decir¿ que deportes podria hacer para no forzar la pierna y sea beneficiosa para mi enfermedad?
    Muchas gracias y un saludo. Bea

  6. Hola Beatriz,
    Lo primero, me alegro de que la enfermedad haya mejorado mucho y ya ni siquiera precises tratamiento.
    Respecto a los deportes que te convendría practicar, pienso en deportes suaves, como yoga, piscina, gimnasia o pilates, aunque en esto te podrá recomendar mejor el especialista que te lleva.

    Un cordial saludo
    Dr. Adolfo de la Peña

  7. A un joven de 23 años (mi hijo) se le ha diagnosticado “oclusion trombotica arterial crónica” y no encuentro nada específico, pero me manda a esta página. Está relacionado? Que tan grave es? Agradeceré cualquier información o link donde pueda informarme.

  8. Hola Carlos,

    Este link le puede ayudar http://cirugiavascularactual.blogspot.com/2007/07/oclusin-arterial-crnica-aspectos.html, pero lo mejor es que la información de 1ª mano se la de su Especialista.

    Un cordial saludo

    Dr. Adolfo de la Peña

  9. Muchísimas gracias Adolfo, entraré en el link.

  10. Hola
    Debido a un desmayo que tuve en casa y al no haber nadie cai mal y tuve todo el peso de mi cuerpo en mi pierna izquierda, estuve hospitalizado y al principio no podía andar hasta que lo consegui ahora no puedo mover el pie y no tengo sensibilidad en la parte inferior del muslo unos médicos me han dicho que con el tiempo me recuperaré el 45% en 2 años y medio y un cirujano especialista me ha dicho que en 6 meses a 1 año me recuperare totalmente mi pregunta es cual es vustra opinión?
    gracias y recibid un cordial saludo

  11. Hola,
    Si el cirujano es de confianza, seguramente tendrá razón. Poco más puedo decir desde aquí, pues no conozco personalmente el caso
    Un cordial saludo
    Dr. Adolfo de la Peña

  12. Holas q tal un saludo fraterno al Dr.. espeor pueda ayudarme….
    a mi abuela de 73 años de un momento a otro se le presento un dolor en la zona lateral de la pierna a la altura de la pantorilla.. automedicabamso analgesicos.. no le pasaba.. al pasar de lso dias.. se empezo a costrificar esa zona del tamaño de un anillo de boda.. lo cual se nso hizo muy extraño puesto q nunca hubo una herida … una dra de barrio decidio retirar esa costra y encontro el tejido en algunas partes tejido muerto retirandolo dejando pekeños huecos….como mi abuela es recientemente diagnosticada de Diabetes (menos de un año)… la llevamsol con su endocrinologo..pero ni bien vio la herida solo me dijo q era una herida de varices interna…me derivo al departamento de cardiovasculares… y la lleve hoy me dijeron q es una ISQUEMIA … la verda es laprimera ves q escucho d esto.. ya me recetaron antibioticos en capsulas y tbn en cremas .. mi abuela siente mucho dolor. no le peudo lavar la zona sikeira por q sufre.. haciendoal llorar y todo le hago la limpieza de la herida.. kisiera saber q otras cuidados debo tener para apurar la curacion d este mal por q enel hospital me dijeron q esas heridas demoran en sanar.. me habalron de meses hasta años.. y eso me asusta.. puesto q mi abuela depende de mi y no puedo trabajar y estar al cuidado de ella al msimo tiempo…. por favor..agradecere cualkier aporte de su persona.. de antemanao gtracias… saludos desde perù

  13. Hola David,
    Soy geriatra, pero vivo en España. Por ello, póngase en manos de los doctores de allí; yo le puedo decir que esas heridas son lentas, y tardan en curar, pero se curan con un tratamiento adecuado
    Un cordial saludo
    Dr. Adolfo de la Peña

  14. Hola , tengo 40 años y hace una semana me rasque lapierna izquierda como si me hubiera picado un mosquito y luego al pasar las horas se me puso en ese sector color negro azulado , ayer me paso lo mismo en otro sector de la pierna en el muslo superior.

  15. Hola Alejandra,
    Tendría que ver la lesión que me comentas para valorarla mejor. Por ello, lo más correcto es que te pongas en contacto con Espacialistas de tu zona.
    Un cordial saludo
    Dr. Adolfo de la Peña

  16. Hola Dr le quisiera comentar mi caso particular hace como 5 años a mi abuelo le diagnosticaron una isquimia cronica de extremidad inferior izquierda desde entonces ha ido a peor hasta tal punto que no puede ya ni andar y por si eso fuese poco ya no se puede ni mantener de pie las piernas las tiene super delgadas se le notan los huesos de ambas a consecuencia de todo esto mi abuelo se lleva todo el dia durmiendo y ya no puede ni escribir ni hacer cuentas que es lo que mas le gustaba hacer a veces las extremidades de superiores le empiezan a temblar y no pude parar le cuesta tambien a veces respirar por favor pongase encontasto conmigo lo antes posible para explicarme si hay alguna cura para esta enfermedad soy de españa mi abuelo tiene un medicamento para esto pero yo no veo que le funcione tiene 86 años un saludo y espero su respuesta muchas gracias

  17. Hola,
    Debe ser valorado por un Geriatra. Por lo demás, quedo a su disposición.
    Un cordial saludo
    Dr. Adofo de la Peña

  18. Buenas tardes,

    Hace unos 10 días, mi padre (68 años) tuvo que ser operado de urgencia por detectarse isquemia aguda en la pierna derecha. Le hicieron un bypass y a los pocos días tuvieron que volver a intervenirle por complicaciones. Aún así, fue dado de alta sin más problemas. Hace ya 4 días que está en casa, y ahora se queja de dolores intensos en el pie (como “pinchazos”) y hormigueo… Y estamos algo preocupados. ¿Deberíamos ir a urgencias?

    Muchas gracias,

    Mar

  19. Hola Mar,
    No estoy ahí para explorarlo, pero ante la duda, lo mejor es que vayan a urgencias
    Un cordial saludo
    Dr. Adolfo de la Peña

  20. hola soy cristina tengo una epicondilitis en el paso del tiempo se me fue empeorando lo peor que tengo consecuencias neurologicas los nervios deteriorados tanto el cubital . el ultimo electromiograma dice que en el braquial nace yael problema he tenido deteriorO DE LA PIEL DE LA MANO DEDOS SE ME ROMPE COMO PAPEL Y AHORA ME SALEN UNOS GRANITOS DE AGUA SEGUN UNA PROFESIONAL ME DIJO QUE ES FALTA DE OXIGENO EN LA SANGRE Y POR ESO SE PRODUCE ESO ES POR QUE EL EPICONDILO ESTA INFLAMADO ESO ES VERDAD SABES QUISIERA VER FOTOS DE ISQUEMIA POR QUE LO QUE VI NO ES LO QUE YO TENGO NO TENGO MANCHAS PERO A VECES TENGO LA MANO CON ALGUNAS MACHITAS …TENGO QUE SALIR CORRIENDO AL MEDICO CUANDO ESTO PASE?

  21. Hola Cristina,
    Lo mejor es que se ponga en manos de los especialistas de su zona, que podrán llevar mejor su caso que yo desde aquí sin poder explorarla.
    Un cordial saludo
    Dr. Adolfo de la Peña

  22. Hola DR. buen dia:
    Tengo 29 años, hace un año despues de dos meses de haber dado a luz a mi primera hija se me diagnostico una Trombosis venosa profunda en la pierna izquierda. Estuve hospitalizada por 5 dias con heparina, despues en cama por 10 dias mas con walfarina y sies. Gracias a Dios no tuve ninguna secuela, pero cada dia me pregunto si este incidente no se volvera a repetir, si debo checarme periodicamente la sangre, si puedo mejorar con algun tratamiento. Mi pierna esta inchada pero nada que no pueda sobrellevar (hay dias que se incha mas, pero con reposo mejora). He iniciado pilates y me siento muy bien. Cual es su opinion?

  23. Buenos días, Lorena,
    Es difícil pronosticar si este episodio volverá a repetirse o no, pues inciden múltiples factores. Por lo demás, el pilates, yoga y cualquier ejercicio aeróbico (piscina, etc.) influyen muy positivamente en la evitación de recidivas.

    Medidas preventivas:
    Use las medias de descanso que el médico le recetó. Le ayudarán a mejorar la circulación en las piernas y reducir el riesgo de complicaciones de los coágulos de sangre.

    El hecho de mover las piernas con frecuencia durante los viajes largos en avión, en automóvil y en otras situaciones en las cuales uno esté sentado o acostado por períodos de tiempo prolongados también puede ayudar a prevenir la trombosis venosa profunda. Las personas que están en muy alto riesgo de coágulos sanguíneos se pueden beneficiar de las inyecciones de heparina cuando estén en un vuelo que dure más de cuatro horas.

    No fume. Si es fumador, deje el cigarrillo. Las mujeres que estén tomando pastillas anticonceptivas o estrógenos tienen que dejar de fumar. (Tomado del Medline)

    Saludos cordiales
    Dr. Adolfo de la Peña

  24. hola hace cosa de mes y tres semanas sufri una trombosis
    q me produjo isquemia en la pierna derecha

    no sentia nada se rodilla para abajo ni la movia
    me operaron de urgencia y ahora ya camino pero todavia noto el.gemelo
    no tan fuerte como el izqierdo.

    de rodilla para abajo no tengo pulso pero si circulacion
    hay zonas del pie q no siento bien pero le.muevo perfectamente.

    keria saber si recuperare la fuerza del gemelo con el.tiempo y si puedo
    seguir yendo al gimnasio aunq sea mas libiano el entreno de pesas

  25. Buenos días, Felipe,
    Con el tiempo es previsible que vaya recuperando la fuerza del gemelo, y la rehabilitación ayuda, pero siempre ha de estar supervisada y guiada por el Especialista, si no, podría ser contraproducente.
    Saludos cordiales
    Dr. Adolfo de la Peña

  26. Hola, la semana pasada operaron a mi abuelo debido a que tenia muy poco riego en una de las piernas.Le colocaron un baypass y todo fue segun lo previsto,a las 24h ya notaba calor en el pie y los medicos nos dijeroron que en pocos dias recibiria el alta.Hoy el médico nos informó que habían decido no darle el alta debido aque habían notado frío en el otro pie. Ante nuetra preocupación el médico nos ha dicho qur debiamos esperaraque ver si tenia lugar una compensación o si habia que volver a intervenirlo,esto último me tiene muy preocupada debido a que tiene 82 años y aun no hace una una semana que lo han intervenodo.Queria saber si me podia explicat porque ha podido tener la operacion esa repercusion en la otra pierna y en todo caso en que consiste lo que los medicos llaman compensación.Gracias

  27. Buenos días María,
    No entiendo bien la expresión. ¿Quizás podría referirse a que se espera que el exito de la operación en la primera pierna pudiera compensar el deficit de la segunda? ¿Y que si la compensación fuese suficiente no habría que intervenir la segunda?
    Saludos cordiales
    Dr. Adolfo de la Peña

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