Leishmaniasis

Parasitosis (histoparasitosis) causadas por protozooos tripanosómidos del género Leishmania y transmitidas por dípteros de los géneros Phlebotomus y Lutzomya. Se caracterizan por producir lesiones cutáneas y viscerales con una amplia distribución geográfica. Las leishmanias presentan dos fases con morfología muy diferente: los promastigotes presentes en la saliva del flebótomo, y los amastigotes, en el hombre y que son parásitos intracelulares (células reticuloendoteliales). Como estos parásitos pueden localizarse en numerosos animales silvestres y domésticos, las leishmaniasis tienen carácter de zoonosis. En relación con las especies implicadas, así como con la capacidad de infectar tejidos profundos o de multiplicarse únicamente en los tejidos superficiales (más fríos), se distinguen tres tipos principales de leishmaniasis: 1) leishmaniasis visceral o kala-azar (LV); (2) leishmaniasis cutánea (LC), y (3) leishmaniasis cutaneomucosa (LCM).

Diagnóstico microbiológico

EXAMEN DIRECTO
El diagnóstico definitivo de las leishmaniasis requiere la demostración del parásito en las muestras estudiadas, ya sea mediante observación de las formas amastigote en extensiones, o de las formas promastigote obtenidas en cultivo en el laboratorio. La naturaleza de las muestras estudiadas difiere según se trate de la leishmaniasis visceral o de las leishmaniasis tegumentarias. En el primer caso, las más utilizadas son la médula ósea, obtenida por punción esternal, el aspirado ganglionar obtenido por punción cuando aparecen adenopatías y la capa leucocitaria o buffy coat preparada a partir de sangre recogida preferentemente por la noche. La pulpa esplénica ha sido durante décadas la muestra más utilizada y proporciona buenos resultados, pero la punción de un bazo leishmánico presenta ciertos riesgos, por lo que se ha sustituido, en la mayoría de los casos, por la punción esternal. El procesamiento de las muestras citadas incluye la realización de extensiones y coloración posterior (May-Grünwald-Giemsa), así como la inoculación a diferentes medios de cultivo. Ciertos medios de los empleados en cultivos celulares, como algún medio esencial mínimo (MEM, el RPMI, o el medio de Schneider (Drosophila), todos ellos bien suplementados con suero fetal de ternera (30%), resultan muy adecuados para el aislameinto y desarrollo de las leishmanias y suponen una buena alternativa al clásico medio de Novy-Mc Neal y Nicolle (NNN). Estos cultivos deben incubarse a una temperatura de 23-25 ºC y se mantienen un mínimo de 4 semanas. Las muestras empleadas para el diagnóstico de las leishmaniasis tegumentarias corresponden, fundamentalmente, a raspados, aspirados o biopsias de las lesiones, que deben tomarse del borde de las mismas, evitando las zonas ulceradas o sobreinfectadas. En ocasiones es muy útil raspar el borde de la lesión hasta obtener una serosidad hemática. Cuando existen lesiones múltiples, se toma la muestra de la más reciente. También es muy convenniente, en todos los casos, realizar varias extensiones directas o improntas, realizar una limpieza previa con alcohol de 70% y eliminar los restos necróticos si los hubiera. Estas muestras se procesan de modo similar a las de las LV, es decir, realizando extensiones o frotis para su observación posterior, así como cultivos. El rendimiento o la sensibilidad de los cultivos de muestras cutáneas y mucosas es, en general, menor que en los casos de LV, pues la frecuente contaminación (bacteriana y micótica) de las mismas incide negativamente en el aislamiento de los parásitos.
DETECCIÓN DE ANTÍGENO
Existe la posibilidad de detectar antígeno en orina mediante inmunotransferencia en la leishmaniasis visceral.
DIAGNÓSTICO SEROINMUNOLÓGICO
La detección de anticuerpos específicos como método diagnóstico de las leishmaniasis únicamente puede aplicarse a los casos de LV, pues la producción de anticuerpos en la leishmaniasis cutánea y en la leishmaniasis cutaneomucosa es muy escasa o nula. A lo largo de la historia, se han desarrollado muchas pruebas para diagnóstico seroinmunológico, que en general no son demasiado válidas, pues aunque proporcionan una alta sensibilidad (más del 90%), presentan una importante inespecificidad, dando lugar a reacciones falsas positivas en pacientes con otras enfermedades infecciosas, en pacientes de LV tratados (meses después del tratamiento), así como en pacientes asintomáticos. La prueba más utilizada durante el siglo XX fue la fijación de complemento, en distintas variantes que empleaban diferentes preparaciones antigénicas obtenidas a partir de cultivos de Leishmania (formas promastigote), de extracto de órganos animales infectados por L. donovani, y de micobacterias (dada su relación antigénica con L. donovani. En la actualidad, las pruebas en uso incluyen: inmunofluorescencia indirecta, contrainmunoelectroforesis, prueba de ELISA (la que mejores resultados proporciona en cuanto a especificidad) y dipstick con antígeno recombinante (K39), que detecta anticuerpos totales.
BIOLOGÍA MOLECULAR
Mediante sondas de ADN y PCR (leishmaniasis visceral).

Alteraciones analíticas

HEMOGRAMA
Anemia generalmente intensa. Leucopenia acentuada por neutropenia, que puede llegar a cifras «agranulocitósicas» de menos de 1.000 leucocitos. Los neutrófilos que quedan muestran desviación a la izquierda y granulaciones tóxicas. En la fórmula, además, linfocitosis relativa y monocitosis. También se desarrolla trombocitopenia progresiva que puede dar lugar a fenómenos hemorrágicos (gingivorragia, púrpura, etc.) y que puede estar favorecida por hiperesplenismo (el bazo alcanza tamaños enormes pudiendo llegar hasta la fosa ilíaca izquierda).
VSG alta, acelerándose progresivamente, mientras no se comience el tratamiento específico, hasta cifras de 100 en la primera hora.
El PROTEINOGRAMA se caracteriza por hipergammaglobulinemia de predominio oligoclonal (con banda estrecha) lo que unido a la gran elevación de la VSG, anemia intensa, etc., puede llevar a confusión analítica con un mieloma. Se observa disminución más o menos acentuada de la albúmina.

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