Manifestaciones cardiovasculares de los trastrornos neurovegetativos

El control autónomo del sistema cardiovascular ajusta segundo a segundo la presión arterial y la frecuencia cardíaca, (gran flexibilidad del ser humano para adapatarse a las posturas y al entorno). En condiciones normales, la integración autónoma del control cardiovascular, renal, gastrointestinal y de la temperatura se suma al control metabólico, que depende de las necesidades de cada órgano para mantener la homeostasis del conjunto del organismo y que incluso puede compensar las situaciones de estrés o de enfermedad. Por tanto, cuando el sistema nervioso autónomo se altera y el fino control cardiovascular se deteriora, ocurren importantes desviaciones funcionales.

Enfermedades del sistema nervioso autónomo

Las enfermedades del sistema nervioso autónomo, también llamadas disautonomías, pueden clasificarse según los efectos que producen sobre la presión arterial en posición erecta. El primer grupo está fromado por las más graves, que siempre causan una hipotensión ortostática importante (caída de la presión arterial al ponerse en pie superior a 20/10 mm Hg. medida con el paciente tumbado y en reposo, o mientras el paciente pueda mantenerse en pie cuando los sínotmas limitn la bipedestación). Aunque estas enfermedades son raras, algunas pueden influir de froma determinante en la longevidad y todas son graves. El segundo grupo, las disautonomías leves, son más frecuentes pero menos graves y, en general, no provocan hipotensión ortostática, aunque suele haber alteraciones notables de la frecuencia cardíaca. Se han descrito modelos animales de varios de estos trastornos que ayudan a estudiar su fisiopatología y las opciones terapéuticas . La tabla 1 es una lista útil de comprobación a considerar.

TABLA Enfermedades del sistema nervioso autónomo agrupadas según su gravedad

Disautonomías graves: disfunción aferente/central Disautonomías graves: disfunción eferente Disautonomías leves
Pérdida del barorreflejo Adquiridas: los síntomas se manifiestan en etapas avanzadas de la vida

Atrofia sistémica múltiple

Insuficiencia autónoma pura

Insuficiencia autónoma autoinmunitaria

Neuropatía autónoma (diabetes, amiloidosis, insuficiencia renal, déficit de vit B12, síndromes paraneopláscos, idiopática)

Síndrome de Guillain-Barré

Síndrome de taquicardia postural
Neuralgia del glosofaríngeo Congénitas: los síntomas se manifiestan desde el nacimiento

Deficiencia de dopamina beta-hidroxilasa

Síncope de mecanismo nervioso
Deficienia del transporte de noradrenalina
Fármacos (antagonistas del transportador de noradrenalina)
Reposo en cama

CIRCUNSTANCIAS

también es útil tener en cuenta las circunstancias en que se manifiestan estas enfermedades. Ls alteraciones funcionales autónomas de nueva aparición pueden manifestarse en pacientes hospitalizados en los que, a menudo, son mo motivo de consulta debidas a la HTA o a la imposibilidad de dar alta a un enfermo que padece una hipotensión ortostática importante. Sin embarggo, si bien los afectados por trastornos de evolución lenta a lo largo de meses o años pueden ser derivados a la consulta ambulatoria del especialista, en otros casos los trastornos autónomos subclínicos se detectan por primera vez durante una hospitalización por otra causa que, bien por sí misma, bien por su tratamiento, los saca a la luz. El paciente siente como agudos unos trastornos que son crónicos, sobre todo cuando la primera manifestación es especttacular, por ejemplo un síncope, pero una cuidadosa revisión de los antecedentes suele revelar síntomas premonitorios sutiles. En la tabla 2 se recogen algunos factores que es probable contribuyan a empeorar los sínotmas de los paceintes con disfunción autónoma y que, por tanto, llaman la atención sobre determinados trastornos subclínicos o que, por el contrario, pueden mejorar los síntomas ortostáticos.

Factor Elevación de la presión arterial Disminución de la presión arterial
Ingesta Ingestión de agua Ingestión de alimentos
Volumen Hipervolemia Hipovolemia
Ventilación Hipoventilación Hiperventilación
Entorno Frío Cálido
Fármacos Simpaticomiméticos Vasodilatadores
Otros Infección (incluso subclínica)

ESTUDIO DEL SISTEMA AUTÓNOMO A LA CABECERA DEL PACIENTE

Aunque se dispone de una amplia variedad de pruebas útiles para estudiar el sistema autónomo y que permiten diferenciar entre sus distintos trastornos a través de la valoración de sus ramas simpática adrenérgica, simpática colinérgica y parasimpática, algunas maniobras simples y factibles a la cabecera del paciente proporcionan una información sustancial. Tras la medición cuidadosa de la presión arterial y la frecuencia cardíaca en posición supina, la medición debe repetirse con el paciente en pie al lado de la cama, apoyado si es necesario, y la determinación se repetirá en el momento en que el paciente refiera la aparición de los síntomas o a los 5 minutos. Si el paciente no puede permanecer en pie durante 5 minutos, habrá que medir la presión arterial y la frecuencia cardíaca inmediatamente antes de que se siente. En la mayoría de las personass sanas, la presión arterial diastólica se eleva ligeramente y la sistólica se mantiene o experimenta sólo un descenso mínimo. La hipotensión ortostática se defien como una caída de más de 20/10 mm Hg. La frecuencia cardíaca no debe aumentar más de 20 latidos/min.

image002Si es posible obtener la frecuencia cardíaca latido a latido mediante un control ECG o un aparato que registre de forma continua la frecuencia durante 30 segundos, será útil añadir una maniobra de Valsalva. Durante el registro continuo, el paciente sopla en un sistema cerrado durante 12 segundos a una presión de 40 mm Hg. Este sistema puede hacerse uniendo la camisa de una jeringa de plástico de 5 ml. al manómetro de un esfingomanómetro. Se divide la frecuencia cardíaca más rápida alcanzada durante la maniobra de Valsalva, es decir, cuando el aumento de la presión intratorácica impide el retorno venoso y provoca la caída de la presión arterial, por la frecuencia cardíaca más lenta que ocurre inmediatamente después, durante el rebrote de la presión arterial. Un cociente inferior a 1,4 indica una alteración autónoma. Esta exploración será más útil si se dispone de una monitorización de la presión arterial que permita documentar el descenso adecuado de la presión arterial durante la maniobra de Valsalva. En la IC congestiva, la respuesta hemodinámica a la maniobra de Valsalva es anormal, ya que su capacidad para limitar el retorno venoso a la aurícula derecha es emnor, por lo que la maniobra es menos válida en esta situación.

Disautonomías graves

Pérdida del barorreflejo

Durante muchos años se consideró que todos los pacientes con anomalías del control reflejo cardiovascular autónomo habían perdido el barorreflejo. En efecto, en su sentido más amplio, los eferentes autónomos forman parte del arco del barorereflejo. Sin embargo, existe un síndrome más específico de pérdida del barorreflejo relacionado con distintas circunstancias (cirugía, radiacion, ACV) que afecta a los impulsos neuronales aferentes que llegan por los nervios vago y glosofaríngeo o con la lesión de los núcleos o las interneuronas del tronco cerebral. Se diferencian del amplio grupo de pacientes con otras formas de insuficiencia autónoma (con presión arterial extraordinariamente lábil y alteraciones de los mecanismos de control no compensadas). Parece que, en cualquier momento del tiempo, el valor de la presión arterial depende de la suma de impulsos aferentes que proceden de los centros superiores y que llegan a los núcleos autónomos del tronco cerebral. La identificación de una graan familia con un trastorno autosómico dominante que producía una elevada incidencia de tumores del cuerpo carotídeo, del glomus yugular y del glomus vagal, todos los cuales pueden provocar alteraciones físicas en los nervios adyacentes (glosofaríngeo y vago), resultó muy útil para definir este síndrome. La extirpación quirúrgica, incluso aunque su impacto sobre los tumores propiamente dichos fuera escaso, provocaba una lesión inevitable de las estructuras nerviosas subyacentes que permmitió estudiar la función del brorreflejo en estos pacientes antes y después de la intervención. De este modo pudo establecerse que la presentación clínica de la pérdida del barorreflejo varía con el tiempo, de forma que la disfunción aguda es mucho más parecida a la de un feocromocitoma, con labilidad extrema de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca que cambian de forma concertada (es decir, la elevación de la presión arterial no conduce a la caída previsible de la frecuencia cardíaca mediada por el barorreflejo, sino que la presión arterial y la frecuencia cardíaca descienden o ascienden al mismo tiempo) e hipotensión ortostática escasa o nula (posiblemente porque la excitación cortical aasociada a la adopción de la posición erecta induce un aumento de los impulsos simpáticos, con sus efectos correspondientes sobre una vascularización periférica sin capacidad de compensación), que, sin embargo, aumenta a medida que el cuadro evoluciona. Cuando se pierde el barorreflejo hay pérdida de la respuesta a los cambios en la estimulación del barorreceptor carotídeo.

Algunos pacientes sometidos a endarterectomía carotídea, sobre todo los que ya han sufrido una intervención quirúrgica en la otra carótida, también desarrollan una pérdida aguda del barorreflejo que se manifiesta en el período postoperatorio. Aunque no se ha definido claramente su proporción, entre el 9 y el 30% presentan una HTA compatible con este problema y cada año se hacen decenas de miles de estas intervenciones en EEUU. Tanto la hipotensión como la HTA suelen ser difíciles de controlar con el tratamiento médico habitual. Aunque se han propuesto la angiplastia carotídea y las endoprótesis vasculares como métodos alternativos, sólo ahora se están comenzando a valorar sus resultados a largo plazo. No obstante, como estos procedimientos pueden afectar también a la anatomía carotídea, no está claro que sirvan para prevenir las complicaciones postoperatorias de HTA y sus secuelas.

Cuando la afectación es sólo unilateral, la magnitud de la altteración del barorreflejo es variable. Aunque podría pensarse que la conservación de la función del lado contralateral debe bastar paa que la función del barorreflejo sea normal o casi normal, la realidad es que algunos pacientes experimentan una pérdida casi completa de este reflejo. El estímulo del baarorreflejo carotídeo derecho es más eficaz que el del izquierdo y tanto como la estimulación bilateral en lo que se refiere a la compensación de la variabilidad de la frecuencia cardíca y la presión arterial.

La presentación de los pacientes con pérdida del barorreflejo suele ser aguda, tras una intervención quirúrgica, un traumatismo o un ACV (lesión bilateral del núcleo del tracto solitario) y en estos casos, la HTA es a veces la mayor que es posible medir en la práctica actual (presiones sistólicas de 200 a 320 mm Hg, con frecuencias cardíacas de 130 a 160 latidos/min) y va acompañada de una cefalea muy intensa. También se producen episodios de apnea, posiblemente debidos a la pérdida de los impulsos aferentes nerviosos que transportan la información procedente de los quimiorreceptores vasculares. No es raro encontrar concentraciones plasmáticas de noradrenalina de 1000 a 3000 pg/ml. Para controlar la presión arterial en las primeras 72 horas suele ser necesario recurrir al nitroprusiato combinado con un agonista alfa2 de acción central (clonidina). Incluso después de la fase aguda, los pacientes suelen seguir sufriendo crisis presoras, con sofocos calientes, cefaleas, diaforesis y taquicardia desencadenadas, a menudo, por estímulos corticales menores (estrés, ansiedad, incomodidad o miedo) o de otros tipos. El reposo, el sueño y la sedación pueden dar lugar a presiones arteriales y frecuencias cardíacas muy bajas.

En estos pacientes, tanto si la causa fue alguno de los tumores antes mencionados, como si fueron la cirugía, la radiación, un traumatismo o un ACV, el criterio diagnóstico más útil fue la respuesta depresora a una dosis pequeña (0,1 a 0,2 mg) de clonidina y la ausencia de respuesta de la frecuencia cardíaca a la administración en goteo iv de fármacos depresores o presores (en circunstancias en que el estímulo o la supresión de la actividad cortical endógena, cálculo mental o sedación, respectivamente, deberían elevar o reducir la frecuencia cardíaca). Estos estudios condujeron al uso de clonidina o metildopa para el tratamiento crónico de estos pacientes, con resultados, en general, buenos.

En las situaciones crónicas, la clave de la pérdida del barorreflejo es la labilidad de la HTA y de la taquicardia, que alternan con períodos de hipotensión y bradicardia. En muchos casos, las dosis bajas de benzodiacepinas ayudan a prevenir los brotes simpáticos de origen cortical y, en otros, la clonidina proporciona beneficios adicionales inhibiendo estos brotes.

Neuralgia del glosofaríngeo

En los traumatismos recientes en la región del seno carotídeo debidos a cirugía, tumor o radiación, puede activarse intermitententemente el nervio glosofaríngeo, originando un dolor brusco y lancinante de la cara, el cuello o la mandíbula del lado afectado, acompañado de una caída brusca de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. Este cuadro puede verse en el postoperatorio y es una complicación inesperada en lo que, por lo demás, es una evolución benigna. A menudo, los episodios de hipotensión dan lugar a consultas, ya que la observación esencial del dolor puede pasar inadvertida dentro del cuadro hemodinámico. Las crisis suelen ser autolimitadas y de algunos minutos de duración, pero la hipotensión puede ser grave y sintomática por sí misma, sobre todo cuando el paciente está en pie. El tratamiento con yohimbina puede mejorar los episodios, pero, si fracasa, quizá sea necesario recurrir a la sección completa el nervio.

Atrofia sistémica múltiple

La atrofia sistémica múltiple es una enfermedad neurodegenerativa en la que se observan lesiones parcheadas del SNC constituidas por células de la oligodendroglia en cuyo interior se aprecian inclusiones citoplasmáticas formadas por fibrillas multilaminadas de alfa-sinucleína. Aunque se ha propuesto que también participan algunos otros compuestos, tales como proteínas 14-3-3 y tau, puede haber lesiones sin ninguna de ellas. Parece que estas inclusiones acaban por provocar la degeneración de las células. Los pacientes desarrollan síntomas progresivos que comienzan en la sexta o séptima décadas de la vida y que van acompañados de trastornos tanto simpáticos como pararasimpáticos. Los síntomas y signos autónomos consisten en impotencia, vahídos debidos a hipotensión ortostática, pérdida de sudoración, respuestas pupilares anormales , incontinencia urinaria y alteraciones respiratorias del tipo de estridor laríngeo y apnea del sueño. En algunos casos, las pruebas urodinámicas ayudan al diagnóstico. La hipotensión ortostática al acostarse es importante (la presión sistólica al levantarse puede caer incluso 100 mm Hg y llegar a ser indetectable) y va acompañada de una mínima elevación de la frecuencia cardíaca. La caída de la presión arterial puede provocar distintos síntomas y algunos pacientes refieren cefalea que afecta también al cuello y a la espalda, visión borrosa o sensación de distanciamiento auditivo.

Además, pueden encontrarse trastornos del movimiento de distintas formas y en cualquier postura. Si existen rigidez, temblor y bradicinesia, puede aparentar un síndrome de Parkinson, pero el movimiento no suele mejorar con la medicación antiparkinsoniana. Dentro de la enfermedad de Parkinson, un cuadro llamado síndrome de Parkinson atípico asocia pérdida celular y cuerpos de Lewy en las regiones reguladoras autónomas como el hipotálamo y los sistemas simpático (núcleo intermediolateral de la médula dorsal y ganglios simpáticos) y parasimpático (núcleos parasimpáticos dorsal, vagal y sacros). Sus síntomas son hipotensión ortostática, disfunción gastrointestinal y urogenital, anomalías pupilares (el control de las pupilas depende de la inervación tanto simpática como parasimpática) y trastornos de la sudoración y de la regulación de la temperatura. Este síndrome puede ser clínicamente indistinguible de la atrofia sistémica múltiple.

En otros pacientes con atrofia sistémica múltiple, el síndrome puede confundirse con una enfermedad espinocerebelosa, debido a los síntomas comunes de incontiencia urinaria e inestabilidad de la marcha. Sin embargo, las anomalías autónomas, sobre todo la hipotensión ortostática, ayudan a establecer los verdaderos casos de atrofia sistémica múltiple. También la resonancia magnética permite definir las regiones específicas afectadas en esta enfermedad. En la atrofia sistémica múltiple, la determinación de los catecoles plasmáticos revela conservación de la noradrenalina plasmática en posición supina, del dihidroxifenolglicol plasmático y de las catecolaminas urinarias. Sin embargo, debido a la alteración de la capacidad del SNC para controlar a la periferia, falta la duplicación que habitualmente ocurre al adoptar la bipedestación.

Aunque podría admitirse que la caída de la presión arterial con la posición erecta se debe a una disminución de la resistencia arterial, en estos pacientes la resistencia vascular periférica está aumentada en todas las posturas y parece que la causa más importante es el aumento de la elasticidad venosa. En más del 50% de estos pacientes con concentraciones bajas de renina, la presión arterial se mantiene notablemente elevada en posición supina. Aunque hay opiniones divergentes sobre el auténtico mecanismo que subyace a la HTA del decúbito, algunos estudios indican que se debe a una liberación constitucional excesivamente alta de catecoalminas.

Otro síntoma adicional es una desviación de la producción de orina a la noche, lo que probablemente se deba a que la diuresis de presión con la presión arterial baja en bipedestación que existe durante el día se sustituye por la asociada a la presión arterial elevada que se produce en posición supina durante la noche. Esta diuresis nocturna hace que el paciente esté relativamente hipovolémico por las mañanas, lo que agrava su hipotensión ortostática.

Maniobras terapéuticas

El tratamiento de eleccción en estos pacientes es el horario de la ingesta de alimentos y agua. La ingestión de alimentos, sobre todo de carbohidratos, puede reducir la presión arterial en 30 a 40 mm Hg, lo que ayuda a reducir la HTA supina por las noches. Sin embargo, durante el día, el efecto depresor de la ingestión de alimentos aumenta la necesidad de maniobras terapéuticas de efecto presor en los períodos inmediatamente posteriores a las comidas. La ingestión de 100 a 250 mg de cafeína con las comidas resulta beneficiosa para algunos pacientes y la somatostatina (que debe administrarse en inyección subcutánea) es útil cuando el efecto depresor es intenso. Al contrario que los alimentos, la ingesta de agua produce un efecto presor beneficioso que es proporcional a la dosis en los pacientes con disfunción autónóma, de manera que 570 ml pueden elevar la presión hasta 100 mm Hg en los casos extremos, aunque lo habitual es que cause ascensos de 20 a 40 mm Hg.

En segundo lugar, las maniobras físicas y el ejercicio también son útiles. Es frecuente que los enfermos descubran por sí solos que algunas maniobras ayudan a mantener la presión arterial mientras están de pie, por ejemplo entrelazar las piernas mientras se contraen los músculos, elevar un pie hasta el asiento de una silla o agacharse. Algunos están mareados mientras permanecen de pie y tienen dificultades para llevar a cabo sus ejercicios habituales. El ejercicio en el agua es una solución excelente, ya que la presión del agua produce cierta compresión de los miembros inferiores. Deben evitarse las temperaturas demasiado calientes del baño y hay que tener cuidado al salir. El uso de prendas hasta la cintura que produzcan una compresión gradual de las extremidades inferiores de 30 a 40 mm Hg tiene efectos similares a los del agua. El paciente debe quitarse esta ropa cuando adopta la posición supina. A menudo, los enfermos necesitan ayuda para ponerse las prendas, si han de ser lo bastante ajustadas como para resultar útiles. Existen modelos de horcajadura abierta. Otra maniobra consiste en elevar la cabeza de la cama 20 a 30 cm por la noche para reducir la nicturia, lo que hace que la pérdida de volumen en el momento de levantarse por la mañana sea menor. La nicturia puede tratarse asimismo con desmopresina intranasal.

Si estas maniobras son insuficientes, deberá recurrirse al tratamiento farmacológico. Fludrocortisona en dosis de 0,05 a 0,2 mg. por vía oral 2 veces al día aumenta el volumen, como consecuencia de la retención de sodio. Para que este efecto sea completo, hay que añadir sodio a la dieta, estimulando a los pacientes a que sigan una dieta salada o a que añadan 1 g de sal al desayuno y la comida. A menudo también se necesitan un fármaco presor y la acción de medicamentos tales como midodrina (2,5 a 10 mg por vía oral 2 0 3 veces al día) o yohimbina (5,4 mg por vía oral 2 0 3 veces al día) es lo bastante corta como para minimizar el empeoramiento de la HTA supina por la noche. Lo mejor es que el paciente tenga agua al lado de la cama y beba 570 ml con la medicación matinal (fludrocortisona y el fármaco presor) 20 a 30 minutos antes de levantarse. Los efectos presores combinados del agua y la medicación reducen las probabilidades de que se produczca una hipotensión ortostática tan pronunciada que provoque la caída del paciente al levantarse. La anemia es frecuente en la insuficiencia simpática grave y se debe, al menos en parte, a una disminución de la liberación de eritropoyetina de mecanismo simpático, por lo que la administración de eritropoyetina recombinante puede ser útil.

Por desgracia, aunque puede conseguirse cierto control de la presión arterial en la atrofia sistémicaa múltiple, por el momento no se dispone de ninguna estrategia terapéutica para los procesos neurológicos degenerativos globales. El estridor nocturno suele ser molesto en las fases avanzadas de la enfemedad, si bien puede mejorarse mediante respiración con presión positiva continua. Como las dificultades para la maarcha dependen más de la pérdida de la función celular en las áreas cerebrales relacionadas con el movimiento que de la presión arterial, es poco probable que pueda lograrse una mejoría mantenida. La atrofia sistémica múltiple acorta la vida y la supervivencia media es de 9 años a partir del diagnóstico. Sin embargo, la evolución es variable y algunos pacientes han sobrevivido incluso 14 años. Como los enfermos acaban confinados a la cama, es essencial planificar con ellos y con sus cuidadores las medidas convenientes para amntener la calidad de vida el mayor tiempo posible.

Insuficincia autónoma pura

En 1952, Bradbury y Eggleston describieron un “amplio y peculiar trastorno de la actividad funcional del sistema nervioso vegetativo acompañado de hipotensión idiopática”. En estos pacientes, que tenían lo que más tarde se conoción como insuficiencia autónoma pura, no existen alteraciones del SNC, pero las lesiones funcionales de las neuronas periféricas impiden una liberación suficiente de noradrenalina. Las concentraciones de noradrenalina son bajas en posición supina y sólo ascienden ligeramente cuando el paciente se pone en pie. Los síntomas y signos autónomos son iguales a los descritos en la atrofia sistémica múltiple, pero sin lesiones del SNC que produzcan afectación del movimiento. La longevidad es normal y a menudo basta con controlar la hipotensión ortostática mediante las mismas maniobras terapéuticas descritas al tratar la atrofia sistémica múltiple para que los pacientes puedan reanudar sus actividades diarias normales. A la cabecera del enfermo se observan hipotensión ortostática y una respuesta cronotropa inadecuada.

Angina ortostática

En algunos pacientes, además de los síntomas antes descritos para la atrofia sistémica múltiple en bipedestación, o en lugar de ellos, el síntoma postural predominante es el dolor precordial. Tal como se describe, este dolor es indistinguible del de la angina de pecho y, como aparece cuando el paciente se incorpora para iniciar su actividad, puede parecer que es el ejercicio el que lo provoca. Aunque los pacientes con insuficiencia autónoma pura no están protegidos frente a la atersosclerosis ni las enfermedades coronarias, en muchos casos esta angina aparente ocurre en ausencia de estenosis coronaria demostrable. Cuando se hace una anamnesis cuidadosa, queda claro que esta forma de angina se presenta cuando la presión arterial es baja y que cede en posición supina. También es siignificativo su empeoramiento con nitroglicerina, sobre todo si el paciente permanece de pie; aparentemente, se debe a una hipotensión ortostática intensa con una presión de perfusión coronbaria insuficiente. No se ha aclarado por qué aparece en algunos pacientes y no en otros, pero es importante reconocer este patrón de angina ortostática para instaurar el tratamiento adecuado. Para determinar si existe o no una angina convencional puedde utilizarse la prueba de ejercicio en decúbito supino.

Insuficiencia autónoma autoinmunitaria

En algunos casos, la insuficiencia autónoma grave parece consecuencia de una lesión inmunitaria que afecta a determinadas neuronas y que puede reproducirse con el bloqueo del receptor N(N)-nicotínico. La insuficiencia autónoma puede manifestarse de forma brusca, a lo largo de días o semanas, o de manera gradual durante meses o años. En algunos de estos pacientes se identifican anticuerpos frente a los receptores de acetilcolina de los ganglios. Cuando la insuficiencia autónoma autoinmunitaria aparece de froma progresiva, no puede distinguirse clínicamente de la insuficiencia autónoma pura idiopática. Sin embargo, la forma autoinmunitaria puede ocurrir durante la noche, a menudo en un paciente hospitalizado por otra causa que, en ocasiones, es de tipo infeccioso. La infección cura pero, cuando el paciente comienza a andar, la hipotensión ortostática adquiere tal magnitud , que impide que se le pueda dar el alta. Las pruebas de función autónoma revelan alteraciones posturales de las constantes vitales con gravve hipotensión ortostática y una respuesta cronotropa de la frecuencia cardíaca inadecuada para el grado de hipotensión mientras el paciente está de pie. También son frecuentes las alteraciones autónomas de la función vesical e intestinal y la disfunción colinérgica es más grave en los enfermos con títulos más altos de anticuerpos. La determinación de las catecolaminas plasmáticas descubre concentraciones muy bajas de noradrenalina que sólo experimentan ascensos mínimos con la posición erecta. Aunque se propuso que la gammaglobulina plasmática podría ayudar a mejorar el síndrome, no es eficaz en todos los casos. El tratamiento es idéntico al utilizado en los pacientes con insuficiencia autónoma pura grave o con atrofia sistémica múltiple.

Neuropatía autónoma secundaria (asociada a diabetes, amiloidosis o insuficiencia renal, por deficiencia de vitamina B12, síndromes paraneoplásicos)

La disfunción autónoma es una de las complicaciones a largo plazo más frecuentes de la diabetes y esta enfermedad es un ejemplo de uno de los diversos trastornos que conducen a la disfunción nerviosa autónoma. Los pacientes con diabetes mellitus desarrollan con el tiempo una neuropatía tanto somática como autónoma (simpática y parasimpática) y se han descrito anomalías del control cardiovascular autónomo en diabéticos con o sin hipotensión ortostática. En estos enfermos, la alteración de la función autónoma posee un valor pronóstico negativo independiente, aunque la justificación subyacente y la magnitud de la anomalía siguen siendo poco claras. Hay relación entre la rigidez vascular, determinada mediante la ecografía de la arteria carótida, y la sensibilidad del barorreflejo, lo que indica que la anomalía podría deberse a cambios en el medio ambiente del barorreceptor. Hay respuestas sudoromotoras anormales en pacientes recién diagnosticados de diabetes de tipo 1, sobre todo en la aprte superior del cuerpo, que probablemente representan la lesión inicial del sistema nervioso simpático. Las alteraciones del control autónomo de los diabéticos podrían deberse sobre todo a una actividad defectuosa de las vías parasimpáticas centrales, más que a una retirada del parasimpático. Tanto las neuronas aferentes como las eferentes intervienen en el proceso. Un control rigurosos de la glucosa proporciona protección frente a las complicaciones microvasculares de la diabetes, y parece que también influye positivamente sobre el desarrollo de las alteraciones autónomas. En realidad, la hipoglucemia puede, por sí misma, alterar la función autónoma.

Cuando no existe una causa evidente para la disfunción autónoma periférica, hay que valorar la función renal y hacer una biopsia de tejido adiposo para descartar la amiloidosis. Los anticuerpos frente a varios componentes del sistema nervioso autónomo periférico pueden asociarse a neoplasias que quizá no sean clínicamente evidentes y producir lesiones neuronales. Como se han publicado casos de curación del trastorno autosómico tras la extirpación de la neoplasia, el halalzo de anticuerpos obliga a buscar un tumor. En general, los apcientes con este tipo de alteración y los que tienen amiloidosis responden mal a las mismas medidas terapéuticas que son muy efectivas en las demás fromas de disfunción autónoma.

Síndrome de Guillain-Barré

En este raro síndrome son importantes las alteraciones motoras ascendentes que pueden ir acompañadas también de disfunción autónoma, lo que empeora el pronóstico. Esta situación afecta a dos aspectos del tratamiento. Mientras el paciente permanece en cama, hay que vigilar su posible hipersensibilidad a los fármacos simpáticomiméticos y a los efectos de los alimentos y del agua sobre la presión arterial. Si la disfunción autónoma persiste después de que haya recuperado la capacidad de ponerse en pie, será necesario incluir en el protocolo terapéutico un tratamiento de la hipotensión ortostática similar al de otros enfermos con disautonomías graves. En algunos casos, la única alteración autónoma identificable es la intolerancia al ortostatismo secundaria a un prolongado reposo en cama, que cede luego de algunos días o semanas, cuando se reanuda la deambulación.

Deficiencia de dopamina beta-hidroxilasa

La deficiencia de dopamina beta-hidroxilasa es una enfermedad congénita y el primer trastorno autónomo en el que se identificó una anomalía genética especifica. Estos pacientes carecen de la versión funcional de la enzima que en condiciones normales convierte la dopamina en noradrenalina en las vesiculas de las neuronas noradrenérggicas. Los sistemas parasimpático y simpático colinérgico son normales.

La enzima limitante de la velocidad en la ggeneración de las catecolaminas es laa tirosina hidroxilasa y no la dompamina betahidroxilass. Cuando no se genera noradrenalina y no puede ejercerse el control por retroalimentación sobre la tiroxina hidroxilasa, el producto que se acumuila, el inmediataamente anterior al bloqueo enzimático, es, en este caso, la dopamina. Estos enfermos presentan dos problemas. El primero es que no disponen de noradranlina para liberar cuando la actividad nerviosa simpática aumenta, por lo que no pueden desarrollar una respuesta vasoconstrictora al ponerse en pie. Tienen, por tanto, una importante hipotensión ortostática (en general, la presión arterial sistólica disminuye a menos de 80 mm Hg), con una frecuencia cardíaca menor de la que sería de esperar para esta caída de la presión arterial. Durante la retirada parasimpática se observa cierta elevación de la frecuencia cardíaca. El paciente suele ser incapaz de permanecer tranquilo de pie ni siquiera 60 segundos. El segundo problema es que, como estos pacientes tienen concentraciones de dopamina constitucionalmente elevadas y liberan dopamina en lugar de noradrenalina en respuesta a los estímulos simpáticos, su excrección urinaria de sodio es alta y desarrollan cierta pérdida ligera de volumen. Además, tienen ptosis, congestión nasal, hiperextensibilidad de las articulaciones y, los varones, eyaculación retrógrada.

Como la concentración de dopa descarboxilasa es normaal, los pacientes pueden convertir la dihidroxifenilserina en noradrenalina, por lo que la primera se ha utilizado para restablecer eficazmente las concentracionnes plasmáticas de noradrenalina y la capacidad de respuesta simpática. El fármaco también ofrece algunos beneficios a los pacientes con la forma más frecuente de hipotensión ortostática debida a insuficiencia autónoma.

Alteraciones autónomas en las enfermedades cardíacas

En los pacientes con enfermedades cardiovasculares se han descrito varias formas de alteración de la función autónoma. Por ejemplo, el aumento del tono neurohumoral de los pacientes con IC se asocia a un pronóstico peor, lo que fue el primer motivo para la generalización del uso de los betabloqueantes en estos casos. En la IC hay un efecto beneficioso de la simvastatina sobre la noreadrenalina plasmática, la actividad nerviosa simpática renal y la función de barorreflejo. Aunque estos fármacos se prescriben a muchos pacientes con IC a causa de otros factores de riesgo o porque tienen una enfermedad coronaria conocida, podrían tener asimismo un efecto beneficioso no hipolipemiante. La variabilidad de la frecuencia cardíaca de los pacientes hipercolesterolémicos con o sin enfermedad coronaria clínica podría mejorar con atorvastatina. En resumen, los inhibidores de la HMG-CoA reductasa pueden tener un efecto beneficiososo adicional en estos pacientes.

Disautonomías leves

Síndrome de taquicardia postural

En los últimos años se ha observado un número creciente de pacientes jóvenes y de edad media con síntomas de taquicardias y debilidad al ponerse de pie. Muchos de ellos desarrollan una taquicardia sinusal excesiva cuando adoptan la bipedestación, según los criterios de Streeten. La mayoría refiere debilidad ortostática, fatiga, molestias precordiales, mareos, ansiedad y ocasionales síncopes cuando mantienen la posición erecta durante largos períodos. Existe cierta variabilidad sobre los criterios de inclusión en el síndrome de taquicardia postural (STP). En la actualidad, par definir el STP se aceptan en general las siguientes definiciones clínicas y analíticas:

  • Síntomas ortostáticos de activación simpática.
  • Taquicardia ortostática (más de 30 latidos/min).
  • Caída de la presión aretrial de 20/10 mm Hg.
  • Elevación de la noradrenalina plasmática al ponerse en pie (mmás de 600 picog/ml).

El STP es un síndrome y no una enfermedad. Como la “anemia” o la “fiebre”, este grupo de síntomas y signos representa la “vía final común” de lo que probablemente son cientos de cuadros cardiovasculares y autónomos congénitos y adquiridos. El trastorno no es nuevo y se conoce desde hace muchos años, habiéndose descrito sobre todo durante la valoración de grandes grupos de personas jóvenes, a menudo en tiempos de guerra, y además de como STP, se conoce por muchos otros nombres, entre ellos síndrome de esfuerzo, estado betaadrenérgico hiperdinámico, hipovolemia idiopática, corazón irritable, síndrome de prolapso de la válvula mitral, astenia neurocirculatoria, síndrome de taquicardia ortostática, corazón del soldado, astenia vasorreguladora.

En algunos casos se han documentado causas concretas, varias de las cuales se recogen en la tabla 3.

TABLA 3. Etiologías de los subgrupos de taquicardia ortostática

Subgrupo Causa
Estructural Síndrome de Ehlers-Danlos
Hipovolemia (absoluta) Alteraciones de los canales
Hipovolemia (ortostática) Idiopática
Autoinmunitaria Anti-subunidad NNA3
Neuropática Síndrome de taquicardia postural neuropática
Hiperadrenérgica (aumento de la liberación) Hiperadrenergia
Hiperadrenérgica (disminución de la eliminación) Deficiencia del transportador de noradrenalina

NNA3, Nn α3, subunidad α3 de receptor nicotínico normal.

Los autores valoraron la función de barorreflejo en un grupo de pacientes con intolerancia ortostática neuropática y observaron que no sólo existía un ahipersensibilidad de las receptores alfa y beta, sino también una reducción del índice barorreflejo.

Como se propuso que la taquicardia esra una respuesta correcta a un reducción efectiva del volumen sanguíneo o a un vasodilatador circulante y que podía representar una respuesta autónoma nrmal para mantener adecuadamente la presión arterial y el gasto cardíaco, se valoró el flujo sanguíneo en la arteria cerebral media de estos pacientes mientras enderezaban la cabeza. la reducción de la velocidad de la sangre fue más rápida en estos pacientes que en los testigos sanos, lo que confirma la existencia de una respuesta compensadora hemodinámicamente insuficiente.

Cambios dinámicos del volumen plasmático

Al adoptar la bipedestación en la intolerancia ortostática hay desviación del volumen palsmático aumentado de manera anormal, lo que demuestra el aumento coincidente de la noradrenalina pasmática y la frecuencia cardíaca, junto con una elevación más gradual del dihidroxifenilglicol, el metabolito de la noradrenalina.

La magnitud de estas modificaciones tiene consecuencias importantes para el estudio de cualquier síndrome ortostático, pero rara vez se ha tenido en cuenta. Estas modificaciones dinámicas podrían corresponder a una diferenciación activa de los receptores cardiopulmonares en los pacientes con intolerancia ortostática o podrían ser cualitativamente distintas. Parece que algunos pacientes con intolerancia ortostática tienen tanto una insuficiencia crónica del volumen sanguíneo (5 a 20%) como una disminución dinámica excesiva.

El tratamiento va dirigido a restablecer el volumen plasmático normal y a prevenir la acumulación de líquido en la periferia y suele iniciarse con fludrocortisona y prendas compresivas. También puede ser útil combatir la taquicardia de mecanismo beta con betabloqueantes, aunque a menudo el paciente tolera sólo dosis muy pequeñas de la medicación.

Deficiencia del transportador de noradrenalina

Una etiología muy rara del STP es una mutación del gen transportador de noradrenalina, que determina una reducción superior al 98% de la capacidad para transportar la noradrenalina liberada y para devolverla a las terminaciones nerviosas simpáticas. La forma mutante ejerce también un efecto negativo dominante cuando se hace una cotransfección a un sistema de expresión heterólogo, provocando una pérdida de la conformación que interfiere con la progresión de la biosíntesis del transportador y con el tráfico, no sólo del transportador mutante, sino también del transportador nativo de la noradrenalina.

Todo ello se traduce en una elevación de las conncentraciones sinápticas del neurotransmisor siempre que se desencadene una liberación de noradrenalina, con el consiguiente aumento de la frecuencia cardíaca.

Medicamentos (antagonistas del transportador de noradrenalina)

Los medicamentos tales como los antidepresivos tricíclicos producen un síndrome de taquicardia ortostática a veces asociada a hipotensión ortostática. Los vasodilatadores pueden tener efectos similares. La primera consideración cuando se valora a un paciente con signos autónomos es la revisión de la medicación para averiguar si toma algún fármaco con posibles efctos hemodinámicos.

Reposo en cama

Se desarrolla taquicardia ortostática y, en algunos casos, una mayor tendencia al síncope tras el mantenimiento prolongado de la bipedestación sin moverse (30 minutos) en personas normales que han pasado largo tiempo en cama y en astronautas expuestos a microgravedad. El cuadro cede por completo cuando se reanuda la ambulación normal, pero los síntomas pueden tardar varios días o semanas en desaparecer, sobre todo si el período de reposo en cama fue largo. En general, basta con establecer períodos graducalmente crecientes en los que la persona permanece sentada y después de pie, pero las prendas compresivas pueden ser útiles cuando la resolución es lenta.

Síncope de mecanismo nervioso

Casi todos los pacientes remitidos a consulta por síncope no tienen ni la hipotensión ortostática de una disautonomía grave ni la taquicardia ortostática característica de la intolerancia ortostática. En realidad, entre los episoidos de síncope, las pruebas de función autónomas son totalmente normales. Una vez eliminadas las causas cardíacas, el pronóstico de la mayoría de los pacientes con síncope de mecanismo nervioso es relativamente benigno y el único riego que corren es el relacionado con circunstancias en las que pueden producirse episodios de síncope. Su estudio y tratamiento se exponen en el capítulo Hipotensión y síncope.

Referencias

Robertson RM, Robertson D. Manifestaciones cardiovasculares de los trastornos neurovegetativos. En: Zipes DP, Libby P, Bonow RO y Braunwald E, coordinadores. Tratado de Cardiología. 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2006. p. 2173-83.

2009