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Metformina/pioglitazona

julio 19th, 2010 Posted in Medicamentos Tags:

ESPECIALIDADES:
COMPETACT 850/15 mg. 56 compr.
GLUBRAVA 850/15 mg. 56 compr.

ACCION Y MECANISMO :
- HIPOGLUCEMIANTE: Asociación de antidiabéticos con mecanismos de acción complementarios: pioglitazona, perteneciente a la clase tiazolidindiona y metformina, perteneciente a la clase biguanida.
- Las tiazolidindionas actúan principalmente reduciendo la resistencia a la insulina. La pioglitazona ejerce su acción al activar receptores nucleares específicos (receptor gamma activado por un proliferador de peroxisoma) produciendo un aumento de la sensibilidad a la insulina de las células del hígado, del tejido adiposo y del músculo esquelético.Se ha demostrado que el tratamiento con pioglitazona reduce la producción de glucosa hepática y aumenta la utilización de glucosa periférica en casos de resistencia a la insulina. El control glucémico en ayunas y postpandrial mejora en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
- Metformina es una biguanida con efectos antidiabéticos, disminuyendo la glucosa plasmática basal y postprandial. No estimula la secreción de insulina y por lo tanto no produce hipoglucemia.
Metformina puede actuar mediante tres mecanismos:
- reducción de la producción de glucosa hepática por inhibición de la gluconeogénesis y glucogenolisis
- en músculo, incrementando moderadamente la sensibilidad a la insulina, mejorando la toma y utilización de glucosa periférica
- retrasando la absorción de glucosa intestinal.
Metformina estimula la síntesis de glucógeno intracelular al actuar sobre la glucógeno sintasa. Además incrementa la capacidad de transporte de tipos específicos de transportadores de membrana de la glucosa (GLUT-1 y GLUT-4). En seres humanos, independientemente de su acción sobre la glucemia, metformina tiene efectos favorables sobre el metabolismo lipídico. Esto se ha demostrado a dosis terapéuticas en estudios clínicos controlados, a medio o largo plazo: metformina reduce los niveles de colesterol total, LDLc y triglicéridos.

INDICACIONES :
- DIABETES MELLITUS TIPO 2. Tratamiento de adultos con diabetes mellitus tipo 2, especialmente obesos, que no puedan controlar la glucemia adecuadamente con la dosis máxima de metformina en monoterapia.

POSOLOGIA :
DOSIFICACIÓN:
- Adultos, oral: 1 comprimido/12 h. Antes de iniciar el tratamiento en pacientes tratados con metformina, se aconseja ajustar la dosis de pioglitazona, y cuando sea clínicamente adecuado, se realizará el paso directamente.
- Niños y adolescentes menores de 18 años, oral: No se ha evaluado la seguridad y eficacia.
NORMAS PARA LA CORRECTA ADMINISTRACIÓN:
Tomar junto con alimentos para reducir los síntomas gastrointestinales.

CONTRAINDICACIONES :
- Hipersensibilidad a los principios activos o a cualquiera de los excipientes
- INSUFICIENCIA CARDIACA o historial de insuficiencia cardiaca (estadíos I a IV NYHA)
- Enfermedad crónica o aguda que podría causar hipoxia tisular, tales como insuficiencia respiratoria o cardíaca, infarto de miocardio reciente, shock
- INSUFICIENCIA HEPATICA
- CETOACIDOSIS DIABETICA o pre-coma diabético
- INSUFICIENCIA RENAL (aclaramiento de creatinina < 60 ml/min) o condiciones agudas que potencialmente pueden alterar la función renal, tales como:
- deshidratación
- infección grave
- shock
- administración intravascular de agentes yodados de contraste
- No asociar a insulina: Se han descrito casos de insuficiencia cardiaca cuando se usó pioglitazona en combinación con insulina.

PRECAUCIONES :
- ACIDOSIS LACTICA: Los casos comunicados de acidosis láctica en pacientes que estaban tomando metformina se han producido principalmente en pacientes diabéticos con INSUFICIENCIA RENAL significativa. La incidencia de acidosis láctica puede y debe reducirse también mediante la evaluación de otros factores de riesgo asociados tales como el control insuficiente de la diabetes, cetosis, situación de ayuno prolongado, ingesta excesiva de alcohol, insuficiencia hepática y cualquier condición asociada con hipoxia.
Metformina se excreta por vía renal; por ello, deben determinarse regularmente las concentraciones séricas de creatinina:
- al menos una vez al año en pacientes con función renal normal
- al menos de dos a cuatro veces al año en pacientes con niveles séricos de creatinina en el límite superior normal y en pacientes ancianos
Deben tomarse precauciones especiales en situaciones en las que la función renal pueda estar alterada, por ejemplo al comenzar una terapia diurética o antihipertensiva y al iniciar un tratamiento con un AINE.
- EDEMA, INSUFICIENCIA CARDIACA, HIPERTENSION ARTERIAL: La pioglitazona puede producir retención de fluidos; esto puede exacerbar o precipitar la insuficiencia cardiaca. Se deben controlar los signos y síntomas de insuficiencia cardiaca, especialmente en casos con disminución de la reserva cardiaca. Se debe suspender el tratamiento si se produce un empeoramiento de la función cardiaca. Después de la comercialización, también se han descrito casos de insuficiencia cardiaca cuando se utilizó pioglitazona en pacientes con historial de insuficiencia cardiaca. Como los AINES y la pioglitazona están asociados a la retención de fluidos, la administración concomitante de AINES y este medicamento puede aumentar el riesgo de edema.
- INSUFICIENCIA HEPATICA: Se han descrito casos de disfunción hepatocelular. Por esta razón, se recomienda realizar determinaciones periódicas de las enzimas hepáticas. No se debe empezar el tratamiento en pacientes que presenten elevación de las enzimas hepáticas en su situación basal (ALT 2,5 veces por encima del limite superior de la normalidad) o que presenten evidencia de enfermedad hepática.
Si, durante el tratamiento, los niveles de ALT aumentan hasta tres veces el límite superior de la normalidad, se debe volver a determinar los niveles de enzimas hepáticos tan pronto como sea posible. Se debe suspender el tratamiento cuando los niveles de ALT permanezcan por encima de tres veces el límite superior de la normalidad. Se debe suspender el tratamiento cuando se observen síntomas de ICTERICIA .
- AUMENTO DE PESO: Se ha observado aumento de peso; por tanto, se debe controlar uidadosamente el peso.
- ANEMIA: Se observó una ligera reducción de la hemoglobina media (4% de reducción relativa) y del hematocrito (4,1% de reducción relativa) durante el tratamiento con pioglitazona, relacionada con hemodilución. Se observaron cambios similares con metformina (con reducciones relativas del 3- 4 % de hemoglobina y del 3,6 – 4,1 % de hematocrito) en pacientes tratados en ensayos controlados y comparativos con pioglitazona.
- EDEMA MACULAR : Se ha notificado inicio o empeoramiento de edema macular diabético con reducción de la agudeza visual. Muchos de estos pacientes notificaron edema periférico concurrente. No está claro si existe una asociación directa entre la pioglitazona y el edema macular, pero los médicos que las receten deben estar alerta ante la posibilidad de edema macular si los pacientes informan de alteraciones en la agudeza visual; debe considerarse la derivación a un oftalmólogo adecuado.
- CIRUGIA: Puesto que este medicamento contiene hidrocloruro de metformina, debe interrumpirse el tratamiento 48 horas antes de la cirugía elegida con anestesia general y por lo general, no debe reanudarse el tratamiento antes de 48 horas después de la intervención.
- SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO: Como consecuencia de la intensificación de la acción insulínica, el tratamiento con pioglitazona en pacientes con síndrome de ovario poliquístico puede dar lugar al restablecimiento de la ovulación. Estas pacientes corren el riesgo de quedarse embarazadas y se las debe avisar de dicho riesgo. Si una paciente quisiera quedarse embarazada, o si durante el tratamiento se produce un embarazo, se debe interrumpir la administración de pioglitazona.
- FRACTURA OSEA: Se ha observado un ligero aumento de fracturas (mayoritariamente en extremidades), en mujeres.

CONSEJOS AL PACIENTE:
- Este medicamento no debe ser utilizado por mujeres embarazadas o en período de lactancia.
- Este medicamento no debe ser utilizado, o requiere un cuidado especial, en pacientes con insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática, alcoholismo, insuficiencia renal grave; en caso de que usted presenta una patología concomitante, consúlte a su médico antes de tomar este medicamento.
- Este medicamento no debe ser utilizado, o requiere un control especial, en pacientes en tratamiento con ciertos fármacos; si usted está recibiendo cualquier tipo de medicación, consulte a su médico antes de tomar este medicamento.
- Si usted va a someterse a un estudio radiológico con contrastes yodados deberá interrumpir el tratamiento antes o cuando se vaya a realizar la prueba y no reanudar el tratamiento hasta 48 h después y sólo después de que la función renal haya sido reevaluada.
- Se recomienda evitar el consumo de alcohol.
- Se recomienda la toma de este medicamento con alimentos o justo después de su ingesta para reducir los síntomas gastrointestinales asociados con metformina.
- Todos los pacientes deben continuar su dieta con distribución regular de la ingesta de carbohidratos durante el día. Los pacientes con sobrepeso deben continuar su dieta restrictiva en calorías.
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
- Se recomiendan controles periódicos de la función renal: al menos 1 vez/año en pacientes con función renal normal y al menos de 2-4 veces/año en pacientes con insuficiencia renal y ancianos.
- Se recomienda un control de peso adecuado durante este tratamiento.
- Se recomienda un control periódico de las enzimas hepáticas antes del tratamiento y cada 2 meses durante los primeros doce meses de tratamiento tras lo cual se controlará periódicamente.
- Metformina, excepcionalmente, puede producir acidosis láctica, especialmente en pacientes con insuficiencia renal significativa. Asimismo, existe también otros factores de riesgo asociado: control insuficiente de la diabetes, cetosis, ayuno prolongado, alcoholismo, insuficiencia hepática, etc. Si usted padece síntomas como respiraciones profundas y rápidas, dolor abdominal, bajada de la temperatura seguida de coma deberá avisar inmediatamente al médico.
- En caso de desarrollar ciertos síntomas como náuseas, vómitos, dolor abdominal, fatiga, anorexia y/u oscurecimiento de la orina, se recomienda avisar al médico ya que puede tratarse de síntomas de disfunción hepática. Si observa un color amarillento de la piel, debe interrumpirse el tratamiento.
- Debe tenerse en cuenta el incremento de riesgo de fracturas óseas en las mujeres tratadas con rosiglitazona. La mayoría de estas fracturas óseas se presentan en extremidades, desconociéndose el mecanismo. Sólo afecta a las mujeres sin que se observen estas diferencias entre los hombres.

INTERACCIONES :
No se han realizado estudios de interacción con esta combinación. A continuación se presenta la información disponible sobre pioglitazona y metformina. Los estudios sobre interacciones han demostrado que la pioglitazona no afecta de forma relevante ni a la farmacocinética ni a la farmacodinamia de la digoxina, warfarina, fenprocumon ni metformina. Los estudios en humanos no sugieren inducción sobre el principal citocromo inducible, el P450, 1A, 2C8/9 y 3A4. Los estudios in vitro no han mostrado inhibición de ninguno de los subtipos del citocromo P450. No cabe esperar que se produzcan interacciones con sustancias metabolizadas por estos enzimas (p. ej. anticonceptivos orales, ciclosporinas, bloqueantes de los canales de calcio ni de los inhibidores de la HMGCoA reductasa).
- Agentes de contraste iodados intravenosos: la administración intravascular de agentes de contraste yodados en estudios radiológicos puede producir insuficiencia renal. Por lo tanto, debido al principio activo metformina, debe interrumpirse el tratamiento con este medicamento antes o cuando se vaya a realizar la prueba y no reanudar el tratamiento hasta 48 horas después, y solamente después de que la función renal haya sido re-evaluada y haya resultado normal.
- AINE: riesgo teórico de potenciación del edema que, tanto las glitazonas como los AINE, pueden originar. Precaución y monitorizar posibles signos de retención de líquidos e insuficiencia cardiaca (tobillos hinchados, disnea).
- Alcohol etílico: hay mayor riesgo de acidosis láctica en intoxicación alcohólica aguda (particularmente en situación de ayuno, malnutrición o insuficiencia hepática) debido a la metformina. El consumo de grandes cantidades de alcohol en pacientes tratados con metformina puede dar lugar a hipoglucemia o a acidosis láctica, sobre todo en caso de insuficiencia hepática, ayuno o malnutrición, por lo que se recomienda que los pacientes diabéticos no consuman alcohol.
- Anabolizantes hormonales: posible potenciación del efecto hipoglucemiante con disminución de la tolerancia a la glucosa. Aunque solo hay estudios con insulina, es de esperar que la interacción pueda ocurrir con otros antidiabéticos. Monitorizar glucemia y signos/síntomas de hipoglucemia y ajustar la dosis del antidiabéticos su fuera necesario.
- Análogos de somatostatina (lanreótido, octreótido): posible modificación del efecto antidiabético, con riesgo de pérdida del control de la glucemia. Monitorizar y valorar si el tratamiento antidiabético requiere ajuste de dosis.
- Cimetidina y otros fármacos catiónicos que se eliminan por secreción tubular renal: podrían interactuar con la metformina al competir por sistemas de transporte tubulares renales comunes. Por lo tanto, debe considerarse la realización de una estrecha vigilancia del control de la glucemia, el ajuste de la dosis dentro de la posología recomendada y cambios en el tratamiento diabético cuando se coadministran fármacos catiónicos que se eliminan por secreción tubular renal.
- Fármacos con efectos hipoglucemiantes (beta-bloqueantes, IECA y otros antidiabéticos): potenciación del efecto, con riesgo de hipoglucemias. Precaución y monitorizar glucemia. Si fuese necesario, puede tener que ajustarse la dosis del antidiabético durante el tratamiento concomitante y cuando éste se interrumpa.
- Fármacos con efectos hiperglucemiantes (diazóxido, caletcolaminas, estrógenos, isoniazida, fenitoína, fenotiazinas, nifedipino, corticosteroides y diuréticos tiazídicos): disminución de la eficacia del antidiabético. Precaución y monitorizar glucemia. Si fuese necesario, puede tener que ajustarse la dosis del antidiabético durante el tratamiento concomitante y cuando éste se interrumpa.
- Gemfibrozilo: la administración conjunta de pioglitazona y gemfibrozilo (inhibidor del isoenzima CYP2C8) produjo un incremento de 3 veces el área bajo la curva de pioglitazona, por ello puede ser necesario un descenso en la dosis de pioglitazona cuando se administre conjuntamente con gemfibrozilo. Se debe considerar la estrecha monitorización de la glucemia.
- Orlistat: en pacientes obesos con diabetes tipo 2, una disminución del peso corporal originada por orlistat puede acompañarse por una disminución de la resistencia a la acción de la insulina. Monitorizar la glucemia más frecuentemente de lo habitual y considerar si es necesario disminuir las dosis del antidiabético.
- Rifampicina: se ha observado que la administración conjunta de pioglitazona y rifampicina (inductor del isoenzima CYP 2C8) produjo una reducción de los niveles de pioglitazona. Puede ser necesario un aumento de la dosis del antidiabético y monitorizar de forma estrecha la glucemia.
- Tibolona: ésta podría reducir la tolerancia a la glucosa, reduciendo los efectos antidiabéticos. Monitorizar glucemia para comprobar si el tratamiento antidiabético requiere ajuste de dosis.

EMBARAZO :
Este medicamento no debe utilizarse durante el embarazo ni en mujeres en edad fértil que no estén tomando medidas anticonceptivas. Si una paciente desea quedarse embarazada o se confirma el embarazo, el tratamiento con debe interrumpirse.

LACTANCIA :
No se debe utilizar este medicamento en mujeres durante el periodo de lactancia.

NIÑOS :
- Por ausencia de datos sobre seguridad y eficacia no se recomienda el uso de este medicamento en menores de 18 años.

ANCIANOS :
- Debido a que metformina se excreta por vía renal y los pacientes ancianos tienen tendencia a una disminución de la función renal, se debe monitorizar periódicamente la función renal de los pacientes ancianos en tratamiento con este medicamento.

REACCIONES ADVERSAS :
- Sangre: Frecuente: ANEMIA
- Oculares: Frecuente: anomalías de la visión, al comienzo del tratamiento y se asocian a cambios en la glucosa sanguínea debida a una alteración temporal en la turgencia y el índice refractivo de las lentes, tal y como se ha observado con otros agentes hipoglucemiantes.
- Gastrointestinales: Poco frecuente: FLATULENCIA
- Metabólicas: Frecuente: AUMENTO DE PESO. El aumento medio de peso con pioglitazona administrado en monoterapia fue de 2 -3 kg durante un periodo superior a un año. En estudios de combinación, pioglitazona añadida a metformina dio lugar a un incremento medio de peso durante un periodo superior a un año de 1,5 kg.
- Musculoesqueléticos: Frecuente: DOLOR OSTEOMUSCULAR.
- Sistema nervioso:Frecuente: CEFALEA.
- Renales y urinarios: Frecuente: HEMATURIA.
- Aparato reproductor y de la mama: Frecuente: DISFUNCION ERECTIL.
- Cardiovasculares: EDEMA en el 6,3% de los pacientes tratados con metformina y pioglitazona, mientras que la adición de sulfonilurea al tratamiento con metformina dio lugar a edema en el 2,2% de los pacientes. Las notificaciones de edema fueron generalmente de leves a moderadas y normalmente no fue necesaria la interrupción del tratamiento. Se han comunicado casos de INSUFICIENCIA CARDIACA, más frecuentemente cuando se utilizó pioglitazona en combinación con insulina o en pacientes con antecedentes de insuficiencia cardiaca.
- Hepatobiliares: INCREMENTO DE LOS VALORES DE TRANSAMINASAS tres veces por encima del límite superior de la normalidad, fue igual a placebo pero inferior a lo observado en los grupos que tienen como comparador metformina o sulfonilurea. Los niveles medios de enzimas hepáticas disminuyeron con el tratamiento con pioglitazona. Se han observado casos raros de elevación de los enzimas hepáticos e insuficiencia hepatocelular. Aunque en muy raros casos se han notificado desenlaces fatales, no se ha establecido la relación causal con el fármaco.
- Adicionalmente se han observado las siguientes reacciones adversas con el uso individual de ambos medicamentos:
* Metformina:
- Metabolismo y de la nutrición: Muy raras: disminución de la absorción y niveles séricos de la vitamina B12 durante el tratamiento delarga duración de metformina. Se recomienda considerar dicha etiología si un paciente presenta anemia megaloblástica. Muy raros: acidosis láctica.
- Sistema nervioso: Frecuentes: TRASTORNOS DEL GUSTO.
- Gastrointetinales: Muy frecuentes: trastornos gastrointestinales tales como NAUSEAS, VOMITOS, DIARREA, DOLOR ABDOMINAL y pérdida del apetito. Éstos ocurren más frecuentemente durante el inicio del tratamiento y se resuelvenespontáneamente en la mayoría de los casos.
- Hepatobiliares: Notificaciones aisladas: anomalías en las pruebas de la función hepática o hepatitis que remiten al interrumpir la administración de metformina.
- Piel y del tejido subcutáneo: Muy raros: Reacciones cutáneas como eritema, prurito y urticaria.
*Pioglitazona:
- Fueron frecuentes la infección de las vías respiratorias superiores y la hipoestesia; fueron poco frecuentes la sinusitis y el insomnio.
- Oculares: EDEMA MACULAR.
- Osteomuscular: Ligero FRACTURA OSEA en mujeres durante estudios de 3.5 años de duración.

SOBREDOSIS :
Algunos pacientes han tomado pioglitazona en una dosis superior a la dosis máxima recomendada de 45 mg al día. La dosis máxima notificada es de 120 mg/día, durante cuatro días y, a continuación, 180 mg/día durante siete días no asociándose con ningún síntoma. Una sobredosis alta de metformina (o coexistiendo riesgo de acidosis láctica) puede dar lugar a acidosis láctica, que es una emergencia médica y debe tratarse en un hospital. El método más eficaz para eliminar el lactato y la metformina es la hemodiálisis.

REVISION DE LA FICHA :
Enero, 2010.

14 Responses to “Metformina/pioglitazona”

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