Micosis superficiales

Micosis causadas por hongos que afectan exclusivamente a la zona queratinizada de pelos, piel y uñas, produciendo lesiones sin respuesta inmunitaria ni inflamatoria (micosis superficiales s.s.), o bien acompañadas de inflamación y respuesta inmune (micosis cutáneas).

  • Micosis superficiales s.s. Pitiriasis versicolor y otras pitirosporosis, causadas por Pityrosporum ovale (sinónimo Malassezia furfur), tiña negra palmar (Cladosporium= Exophiala werneckii), piedra negra (Piedraia hortae) y piedra blanca (Trichosporon beigelii).
  • Micosis cutáneas o dermatomicosis.Causadas en su gran mayoría por los dermatofitos, un grupo muy homogéneo de hongos con capacidad de degradar la queratina, proteína por la que muestran una gran afinidad (hongos queratinófilos y queratinolíticos). Se conocen unas 30 especies, comprendidas en tres géneros: Epidermophyton, Microsporum y Trichophyton. Estas micosis son conocidas también como «dermatofitias», «dermatofitosis» o «tiñas», término este último más clásico. Presentan formas clínicas muy bien definidas (tinea capitis, tinea corporis, tinea cruris, tinea pedis, tinea barbae, etc.).
    Otras dermatomicosis están causadas por levaduras (candidiasis superficiales) y otras especies de hongos filamentosos, como Scopulariopsis brevicularis, Scytalidium sp., Paecilomyces lilacinus, etc. Las candidiasis superficiales (candidiasis cutáneomucosas) más frecuentes incluyen la candidiasis oral y genital, el intertrigo y las onicomicosis por Candida.

Diagnóstico microbiológico

Como en la mayoría de las infecciones fúngicas, el diagnóstico definitivo de las micosis superficiales exige el aislamiento e identificación del agente implicado mediante cultivo, lo cual puede suponer varias semanas de incubación en el caso concreto de las dermatofitosis. Por esta razón resulta muy importante la información obtenida a partir del examen microscópico de las muestras de las lesiones en mucosas, piel, pelos y uñas, pues en función de los resultados obtenidos y de las características de la lesión es posible realizar un diagnóstico definitivo (pitiriasis versicolor) o presuntivo (dermatofitosis, candidiasis, etc.), que se confirmará adecuadamente mediante cultivo.
EXAMEN DIRECTO
Las muestras clínicas varían en función de las lesiones presentadas, y pueden corresponder a escamas de piel obtenidas habitualmente por raspado (borde activo lesión) con bisturí, en lesiones descamativas, extracción con hisopo en lesiones exudativas como el intertrigo, o en casos de muguet, o balanitis; otras posibilidades son fragmentos de uña (polvo de uña + material subungueal) en las onicomicosis y los pelos y, eventualmente, escamas en la tiñas de cuero cabelludo. En la mayor parte de los casos se realiza la observación microscópica en fresco con una solución de KOH (5-30%), aunque puede emplearse también una solución de KOH + tinta Parker o de KOH + tinta Parker + Blanco de calcoflúor (microscopio de fluorescencia). Las muestras obtenidas con hisopo de mucosas, de lesiones exudativas o de material purulento pueden ser observadas tras la realización de extensiones y tinción posterior (Gram). En resumen, las muestras más frecuentes y su preparación serían las siguientes: a) escamas (lesiones descamativas borde activo) raspado con bisturí → examen en fresco (KOH al 30%); b) hisopados (lesiones exudativas y purulentas) → realizar extensiones → examen Gram; c) escamas uñas y material subungueal (onicomicosis) →examen en fresco (KOH al 30%) [si onixis + perionixis (sugiere candidiasis) → extensión material purulento → examen Gram]; dermatofitosis cuero cabelludo → porción basal pelo → extensión en fresco (lactofenol + hidrato de cloral), y e) biopsias → observación en fresco posible → mejor anatomía patológica + cultivo. El examen microscópico directo de estas muestras permite evidenciar ciertos elementos fúngicos, que generalmente corresponden a: a) blastosporas, en ocasiones con micelio (pseudomicelio) → orienta hacia candidiasis; b) filamentos fúngicos tabicados y ramificados, eventualmente artrosporados → orienta hacia dermatofitosis; c) vaina de esporas sobre el pelo → orienta hacia una dermatofitosis de cuero cabelludo (Tinea capitis), y d) mezcla de blastosporas y elementos micelares cortos y sinuosos → orienta hacia pitiriasis versicolor. Aunque estos patrones de presentación son los más habituales, es posible observar otros elementos correspondientes a otras micosis superficiales o incluso subcutáneas (cromoblastomicosis, esporotricosis).
CULTIVO
El aislamiento de dermatofitos y de otros agentes de dermatomicosis a partir de muestras de piel, pelo y uñas exige añadir el empleo de medios de cultivo de antibióticos antibacterianos o cicloheximida (actidiona). Los medios utilizados varían según la finalidad del cultivo:

  1. Aislamiento a partir de muestras clínicas (piel, pelo y uñas):
    • Agar glucosado de Sabourand + cloranfenicol
    • Agar glucosado de Sabourand + cloranfenicol + cicloheximida
    • Dixon + cloranfenicol (levaduras lipófilas como Malassezia spp.). Pueden también emplearse algunos medios diferenciales con sustancias cromógenas o con indicadores de pH (DTM: Dermatophyte Test Medium).
  2. Subcultivos para identificación de las especies y mantenimiento de las especies en el laboratorio:
    • Agar glucosado de Sabourand
    • Agar glucosado de Sabourand diluido 1/10 (medio de Takashio)
    • Medio Czapeck

En relación al cultivo inicial de las muestras, y para conseguir el aislamiento de la especie o las especies implicadas, resulta fundamental incluir siempre algún medio de cultivo que no contenga cicloheximida, pues este antibiótico (inhibidor de la síntesis proteica) es activo frente a algunos agentes de dermatomicosis, como Scopulariopsis brevicaulis (onicomicoisis en diabéticos) y algunas especies de Candida. Es importante también tener presente las levaduras lipófilas (Malassezia spp.), como agentes de micosis, por lo que bien de modo sistemático o en función del tipo de muestra, es necesario incluir medios de cultivo como el de Dixon, que permita el desarrollo de estas levaduras lipófilas. Los períodos de incubación difieren en función de los agentes implicados, así la mayoría de las levaduras (Candida spp.) se desarrollan bien en 48-72 horas a 26 ºC. Malassezia furfur (Pityrosporum ovale) se desarrolla, en medios adecuados, en 7-10 días a 37 ºC, mientras que los dermatofitos varían desde unos 8-10 días hasta 3 semanas a 26 ºC. Esto hace que al incubación mínima de este tipo de muestras sea, en la mayoría de los casos, de 21 días.

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