Nefropatías glomerulares primarias

Son un grupo de enfermedades renales con afectación principalmente del glomérulo renal, que pueden agruparse en tres apartados según las características clínicas e histológicas:

  • Glomerulonefritis aguda
  • Glomerulonefritis rápidamente progresiva
  • Nefropatías glomerulares primarias de curso crónico o recurrente

Glomerulonefritis aguda

Se trata de una afección renal de comienzo agudo, precedida de una infección frecuentemente estreptocócica caracterizada por disminución del filtrado glomerular, oliguria, proteinuria, hematuria macroscópica o microscópica, edemas, hipertensión arterial y tendencia a la resolución espontánea.
La glomerulonefritis aguda postestreptocócica es una de las primeras causas de síndrome nefrítico agudo. Predomina en la infancia, aunque puede ocurrir a cualquier edad. Aparece, generalmente, a los 10 días de una faringitis o a las 2 semanas de una infección cutánea (impétigo). Suele ser debida a infección por estreptococo beta hemolítico grupo A, cepas 12 y 49.

ORINA
CANTIDAD. Oliguria y en algunos casos anuria.
DENSIDAD normal.
PROTEINURIA moderada y no selectiva, generalmente menor de 2 g/24 h, pero en algunos casos puede ser hasta de 5 g/24 h.
HEMATURIA macroscópica y microscópica con hematíes dismórficos.
CILINDROS granulosos y hemáticos, a veces leucocitarios, hialinos y granulares.
HEMOGRAMA
Puede observarse leucocitosis (con aumento de polimorfonucleares) y discreta anemia (especialmente si existe edema) que puede ser consecuencia de hemodilución, depresión de la medula ósea o aumento de la destrucción de eritrocitos.
VSG aumentada.
INMUNOLOGÍA
En la mayoría de los casos de origen faringoamigdalar se observa una elevación de los valores de antiestreptolisina O (ASLO) mayor de 250 U Todd. Comienza a elevarse a los 10-15 días de la infección y no guarda relación con el pronóstico o el riesgo de presentar GN; el pico máximo es a las 4-6 semanasa y desciende en los siguientes 4-6 meses. También se pueden observar anticuerpos antidesoxirribonucleasa B (anti-DNAsaB), antiestreptocinasa (ASKasa), antinicotinil dinucleotidasa de adenina (anti-NADasa) y antihialuronidasa (AHasa). En el caso de infección cutánea los valores de ASLO son bajos y están elevados significativamente los anticuerpos anti-DNAsa B y AHasa. El tratamiento antibiótico precoz a veces evita la respuesta de los anticuerpos.
Disminución del componente C3 del complemento en las fases iniciales de la enfermedad (suele disminuir 24 h antes del comienzo de la hematuria) y se normaliza aproximadamente en 8 semanas. Los niveles de C4 suelen ser normales, lo que indica una activación de la vía alternativa del complemento.
BIOQUÍMICA HEMÁTICA
Elevación moderada de URREA y CREATININA séricas al inicio del cuadro, con descenso del Ccr. El COLESTEROL puede estar elevado. Disminución de la ALDOSTERONA urinaria en presencia de edema. PROTEÍNAS PLASMÁTICAS normales o disminución inespecífica de ALBÚMINA y aumento de BETAGLOBULINAS y GAMMAGLOBULINAS.
BIOPSIA RENAL
No suele ser necesaria ya que se diagnostica por el cuadro clínico y la serología. En microscopía óptica se evidencia glomerulonefritis proliferativa difusa endocapilar y con inmunofluorescencia depósitos granulares de IgG y C3 en las paredes capilares y/o mesangio glomerular. Se han descrito tres patrones: «en cielo estrellado», mesangial y «en guirnalda», este último se asocia a un pronóstico menos favorable. La microscopía electrónica muestra depósitos electrodensos en las zonas subepitelial (humps), subendotelial y mesangial.

CRITERIO CLÍNICO
Cuadro clínico de síndrome nefrítico agudo (en ausencia de nefropatía previa), infección faringoamigdalar o cutánea previa de probable origen estreptocócico.

La glomerulonefritis aguda no estreptocócica puede estar producida por infecciones bacterianas no estreptocócicas (endocarditis bacteriana, sepsis, neumonía neumocócica, estafilocócica, por Klebsiella, Legionella, meningitis meningocócica, fiebre tifoidea, derivación ventrículo-peritoneal frecuentemente estafilococo coagulasa-negativo, brucelosis, etc.), virales (mononucleosis infecciosa, hepatitis B y C, varicela, citomegalovirus, Coxsackie B, etc.), u otros microorganismos como histoplasmosis, Mycoplasma, rickettsias, paludismo. El mecanismo de daño glomerular está probablemente mediado por inmunocomplejos. En la mayoría de los casos, la recuperación clínica e histológica es satisfactoria cuando se erradica la infección original.

ORINA
CANTIDAD. Oliguria, generalmente con volumen urinario menor de 400 ml/día.
HEMATURIA frecuentemente macroscopica.
CILINDROS granulosos y ghemáticos.
PROTEINURIA generalmente mayor de 3 g/24 horas.
BIOQUÍMICA HEMÁTICA
Elevación generalmente marcada de UREA, BUN (entre 30-100 mg/dl) y CREATININA (1,5-4 mg/dl).
BIOPSIA
Glomerulonefritis proliferativa endocapilar difusa o segmentaria y focal de intensidad leve o moderada. Ocasionalmente, los pacientes pueden presentar proliferación extracapilar intensa y cursar con una insuficiencia renal rápidamente progresiva.

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

También denominada glomerulonefritis necrosante con semilunas o glomerulonefriis proliferativa extracapilar. Se caracteriza por comienzo de aparición rápido, en semanas o meses, de una insuficiencia renal progresiva y lesiones renales de proliferación extracapilar. Existen tres tipos patogenéticos:

  • Por anticuerpos antimembrana basal glomerular (anti-MBG)
  • Por inmunocomplejos
  • Glomerulonefritis idiopática o inmunonegativa

La glomerulonefritis por anticuerpos anti-MBG es una enfermedad autoinmune que puede afectar al pulmón (hemorragia pulmonar en 50-70%, más frecuente en fumadores) y el riñón (glomerulonefritis).
Incidencia bimodal con dos picos, el primero entre los 5-40 años, más frecuente en varones (6:1 respecto a mujeres) y el segundo en la sexta década de la vida, en el que no hay diferencia entre sexos y no suele existir hemorragia pulmonar.
Está causada por anticuerpos contra un antígeno presente en la región NC1 (dominio no colágeno) de la cadena alfa-3 del colágeno tipo IV presente en la MBG y el alvéolo pulmonar.
ORINA
Oliguria, incluso anuria. Hematuria macro y/o microscópica.
Proteinuria constante, subnefrótica.
Cilindros hemáticos y eosinófilos.
HEMOGRAMA
Anemia ferropénica microcítica e hipocrómica, principalmente si hay hemorragia alveolar pulmonar.
BIOQUÍMICA HEMÁTICA
Elevación de urea y creatinina séricas, en general de forma aguda y otras insidiosa aunque progresiva, con o sin hemorragia pulmonar asociada (si se asocia se denomina síndrome de Goodpasture).
INMUNOLOGÍA
Asociación a HLA-DRw2. El diagnóstico serológico se basa en la presencia de anticuaerpos antimembrana basal glomerular detectados en más del 90% de los pacientes. Un 20% de los enfermos tienen títulos bajos de ANCA, en general patrón perinuclear, y algunos presentan patrón citoplasmático que indica una vasculitis renal extraglomerular asociada. Los niveles de complemento son normales.
ESPUTO hemático.
BIOPSIA RENAL
En la microscopía óptica se observa una glomerulonefritis proliferativa difusa con lesiones necrosantes focales y formación de semilunas. La inmunofluorescencia muestra depósitos lineales de IgG a lo largo de la MBG y se observa C3 con distribución similar en el 70% de los pacientes.
BIOPSIA PULMONAR
Hemorragia alveolar, rotura de tabiques alveolares, macrófagos cargados de hemosiderina. Tinción lineal de IgG en membrana basal del capilar alveolar.

La glomerulonefritis rápidamente progresiva por inmunocomplejos puede ser:

  • Idiopática
  • Secundaria a un proceso infeccioso (sepsis, faringitis estreptocócica, derivación ventrículo-peritoneal, endocarditis), o
  • Formar parte de una enfermedad sistémica por inmunocomplejos
  • En un porcentaje bajo puede complicar una glomerulonefritis primaria, fundamentalmente la nefropatía IgA y la glomerulonefritis membranoproliferativa.

ORINA
Oliguria.
Hematuria microscópica.
Proteinuria moderada (1-3 g/24 h).
BIOQUÍMICA HEMÁTICA
Elevación de urea y creatinina séricas con deterioro de la función renal de rápida progresión. Las crioglobulinas pueden ser positivas.
INMUNOLOGÍA
Los niveles de C3 pueden estar disminuidos y a veces se detectan complejos inmunitarios circulantes. ANCA y anti-MBG negativos.
BIOPSIA RENAL
Al microscopio de luz polarizada se observan semilunas epiteliales y en algunos casos proliferación endocapilar asociada. La inmunofluorescencia demuestra depósitos granulares de IgG, IgM y C3 difusos a nivel mesangial y/o capilar. La microscopía electrónica evidencia depósitos electrodensos. En las formas secundarias la biopsia orienta al diagnóstico de la enfermedad original.

Glomerulonefritis inmunonegativa (pauciinmunitaria) constituye, aproximadamente, el 50-70% de las glomerulonefritis rápidamente progresivas. Incluye la glomerulonefritis idiopática con semilunas limitada al riñón (tipo III), la poliarteritis nodosa microscópica (poliangeitis microscópica) y la granulomatosis de Wegener. La glomerulonefritis idiopática tipo III es una forma de vasculitis de pequeño vaso limitada al riñón, más frecuente en varones mayores de 50 años, y puede ir precedida de un cuadro pseudogripal.

ORINA
Hematuria microscópica.
Proteinuria moderada (1-3 g/24 h).
BIOQUÍMICA HEMÁTICA
Similar a otras glomerulonefritis rápidamente progresivas.
INMUNOLOGÍA
Presencia de ANCA positivos, patrón perinuclear (p-ANCA) con especificidad para la mieloperoxidasa (MPO) en la glomerulonefritis idiopática y en la forma asociada a la poliangeítis microscópica. En las formas asociadas a granulomatosis de Wegener el patrón es citoplasmático (c-ANCA) con especificidad para la proteinasa 3 (PR3). El C3 es normal. No se detectan inmunocomplejos circulantes, crioglobulinas, ni anticuerpos anti-MBG.
BIOPSIA RENAL
Al microscopio de luz polarizada se observa una glomerulonefritis proliferativa con semilunas y, frecuentemente, lesiones glomerulares necrosantes segmentarias o difusas. Ausencia de depósitos inmunes. Al microscopio electrónico no se observan depósitos electrodensos.

Nefropatías glomerulares primarias de curso crónico o recurrente

Comprende las siguientes entidades: nefropatía de cambios mínimos, glomeruloesclerosis segmentaria y focal, nefropatía membranosa, nefropatía mesangial IgA y glomerulonefritis mesangiocapilar. Algunas de ellas cursan con síndrome nefrótico, que es un complejo clínico consecuencia del aumento de permeabilidad glomerular con las características clínicas y analíticas que se mencionan a continuación.

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