Neumonías

(V. «Neumonías«)

Neumonía bacteriana

Infección bacteriana del parénquima pulmonar que da lugar a un proceso inflamatorio y de consolidación del tejido. Desde el punto de vista fisiopatológico la infección parenquimatosa origina una acumulación de líquido y células inflamatorias en los alvéolos que dificultan el intercambio gaseoso (V., además, «Legionelosis«; «Fiebre Q«, «Tuberculosis«, «Nocardiosis» y «Actinomicosis«.).
Clásicamente, las neumonías se diferencian en neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y neumonía nosocomial (adquirida en el ambito hospitalario. Los gérmenes más frecuentemente implicados como causa de la neumonía de origen comunitario son Streptococcus pneumoniae, Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Haemophilus influenze, Klebsiella pneumoniae y Coxiella burnetii, mientras que en el caso de la neumonía nosocomial son bacilos gramnegativos, sobre todo Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumanii, Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus aureus y bacterias anaerobias. Desde el punto de vista clínico-radiológico, las neumonías bacterianas se suelen diferenciar en típicas (caracterizadas por un cuadro clásico con tos, expectoración purulenta, dolor pleurítico y afectación radiológica lobular o segmentaria) y atípicas (caracterizadas por tos muchas veces improductiva, fiebre variable y afectación radiológica «parcheada» o algodonosa» con afectación de varios segementos en diferentes lóbulos, originando la denominada disociación clínico-radiológica). Los gérmenes implicados en la neumonía típica son las bacterias extracelulares, fundamentalmente S. pneumoniae, mientras los relacionados con las formas atípicas son, básicamente, L. pneumophila, M. pneumoniae, C. pneumoniae y C. burnetii. Aunque esta clasificación, muy académica, no siempre se cumple en la práctica clínica puede servir, en ocasiones, de orientación a la hora de realizar una sospecha etiológica e iniciar tratamiento empírico.

Diagnóstico microbiológico

La muestra más ampliamente utilizada es el esputo, pero su estudio es objeto de controversia debido a la contaminación con secrecciones de las vías respiratorias superiores (saliva). Por ello, para asegurar la calidad se requiere una cuidadosa instrucción del paciente y la presencia de un técnico que supervise la recolección. Para su correcta obtención es necesaria una expectoración profunda, recipiente ésteril, reducir al mínimo la contaminación con saliva enjuagándose la boca antes de su obtención, y transporte inmediato al laboratorio. Cuando no sea posible una correcta obtención espontánea del esputo, puede inducirse mediante aerosoles o recurrir a técnicas como el aspirado bronquial, lavado broncoalveolar, cepillado bronquial, aspiración transtraqueal, punción pulmonar aspirativa o biopsia por toracotomía.
EXAMEN MICROSCÓPICO
Permite evaluar de la calidad del esputo, considerando aceptable la presencia de menos de 10 células epiteliales/campo 100x, de 25 o más leucocitos/campo 100x y la presencia de células cilíndricas. La observación mediante la tinción de Gram de extensiones de muestras de esputo correctamente obtenidas permite la visualización de la bacteria causante de la neumonía. Es útil en el diagnóstico de la neumonía neumocócica, y es sugerente en el caso de neumonía por otras bacterias. Es más específica en las muestras más invasivas, permitiendo el diagnóstico de la neumonía estafilocócica y por Haemophilus influenzae.
DETECCIÓN DE ANTÍGENO EN ORINA
Es útil en el diagnóstico de la enfermedad del legionario y de la neumonía neumocócica, aunque en este último caso es menos sensible y específica.
CULTIVO
El cultivo de esputo y otras muestras respiratorias permite el asilamiento e identificación del agente etiológico de la neumonía, así como la realización de pruebas de susceptibilidad antimicrobiana. Cuando se sospecha neumonía por aspiración se obtendrán las muestras mediante técnicas que eviten la contaminación con bacterias de la orofaringe y se investigarán bacterias anaerobias. Así mismo, es útil para el diagnóstico de la neumonía por M. pneumoniae, siempre que se inocule en medios especiales. Su sensibilidad, no obstante, no es muy elevada y dado que el desarrollo de esta bacteria es muy lento se debe incubar el medio hasta 30 dias. Resulta un método adecuado para el diagnóstico de la enfermedad del legionario. Para el estudio de la neumonía por Chlamydia hay que inocular medios de cultivo celular.
HEMOCULTIVO
Aunque su rendimiento es bajo, cuando es positivo puede afirmarse con gran fiabilidad que la bacteria que se ha aislado es la causante de la neumonía.
DIAGNÓSTICO SEROINMUNOLÓGICO
Técnicas como EIA, fijación de complemento e inmunofluorescencia indirecta son utilizadas para el diagnóstico de la neumonía atípica. Generalmente, tiene valor retrospectivo, ya que en la mayor parte de los casos no se observa un nivel de anticuerpos significativo en la fase aguda y requiere estudiar en paralelo la primera muestra de suero junto con una nueva muestra obtenida 2 o 3 semanas después que permita detectar un aumneto en el nivel de anticuerpos.
BIOLOGÍA MOLECULAR
Las técnicas de amplificación de ácidos nucleicos se utilizan para el diagnóstico de neumonía por Chlamydia, M. pneumoniae, legionelosis y tuberculosis.

Alteraciones analíticas de interés

Por lo general, leucocitosis marcada con neutrofilia, aunque existen grandes variaciones individuales dependiendo del germen. En caso de neumonía bacteriana grave, puede encontrarse leucocitosis intensa, cifras de leucocitos normales o incluso leucopenia en situaciones sépticas, por lo que este parámetro no debe utilizarese como criterio para diferenciar entre neumonías bacterianas y virales. En orina, proteinuria y cilindruria frecuentes.

Neumonía viral

Infección respiratoria de vías bajas con patrón radiológico intersticial que puede ser producida específicamente como cuadro patológico por virus como influenza, adenovirus o virus respiratorio sincitial. También puede producirse como una complicación de una infección o reactivación de otros virus como citomegalovirus, virus herpes zóster o virus herpes simple, en pacientes inmunocompremetidos.


Diagnóstico

DETECCIÓN DE ANTÍGENOS VIRALES
A partir de muestras clínicas mediante inmunofluorescencia directa o técnicas enzimáticas (inmunocromatografía).
CULTIVO
Véase diagnóstico específico para los virus correspondientes responsables de le infección (citomegalovirus, gripe epidémica, varicela, herpes, etc.). Se utilizan muestras respiratorias (desde esputos hasta lavados broncoalveolares y biopsias de pulmón) y diferentes líneas celulares.
DIAGNÓSTICO SEROINMUNOLÓGICO
Es útil en algunos casos (infección primaria), mediante la demostración de seroconversión entre sueros en fase aguda y en fase de convalecencia.

Alteraciones analíticas de interés

Habitualmente, las cifras de leucocitos son normales o existe una ligera leucocitosis. En orina, proteinuria y cilindruria frecuentes.

Recomendaciones

Cultivo serológico con inmunofluorescencia a partir de muestras respiratorias. Serología específica sólo en alguno de los casos, según el virus sospechoso.

Neumonías micóticas

Aparecen, fundamentalmente, en pacientes inmunodeprimidos (trasplantados, SIDA, etc.) y originan, por lo general, cuadros graves que pueden acompañarse de insuficiencia respiratoria grave. El diagnóstico, salvo en casos típicos, suele ser tardío al ser más lentos los procesos de identificación y estar siempre en segundo plano en el pensamiento del clínico ante el estudio de una neumonía. La sospecha clínica en el paciente inmunodeprimido y el envío precoz de muestras para estudio micológico es crucial para el diagnóstico temprano de este tipo de neumonías. (V. «Aspergilosis«, «Candidiasis«, «Criptococosis«, «Neumocistosis«.).

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